Manajemen ISK dan ISK Rekuren. Dr. dr. Johannes Cansius Prihadi, SpU

Transkripsi

1 Manajemen ISK dan ISK Rekuren Dr. dr. Johannes Cansius Prihadi, SpU

2 POKOK BAHASAN PENDAHULUAN KLASIFIKASI ETIOLOGI PATOGENESIS FAKTOR RISIKO & PREDISPOSISI TATALAKSANA

3 PENDAHULUAN ISK adalah infeksi yang paling sering menyerang pria dan wanita dari berbagai usia dengan berbagai tampilan klinis dan episode. ISK, salah satu penyakit yang paling dominan yang memiliki beban finansial yang penting di tengah masyarakat. Definisi ISK rekuren (CUA / SOGC) Infeksi saluran kemih (ISK) yang terjadi setelah penyembuhan klinis sempurna dari episode ISK sebelumnya dan biasanya setelah diberikan pengobatan yang tepat

4 PREVALENSI Infeksi Saluran Kemih (ISK) infeksi tersering pada wanita (50-60%) 25% wanita ISK akan mengalami ISK rekuren (berulang) Foxman (AS) : Episode pertama ISK wanita terjadi saat kuliah 27% ISK rekuren dalam waktu enam bulan 2,7% Rekurensi kedua

5 PREVALENSI Data pusat layanan kesehatan primer AS: 53% wanita usia > 55 tahun 36% wanita usia muda ISK dalam waktu 1 tahun Risiko ISK pada kehamilan : 2-10% ISK rekuren 20-40% bakteriuria asimptomatik 1-4% sistitis akut 0,5 2% pielonefritis akut

6 KLASIFIKASI ISK Secara Klasik : berdasarkan gejala klinis, hasil pemeriksaan laboratorium, mikrobiologi. Secara Praktis, dibagi menjadi : ISK Non Komplikata ISK Komplikata Sepsis (Urosepsis)

7 Panduan saat ini, merangkum klasifikasi ISK berdasarkan : Infeksi sesuai level anatomi Tingkat keparahan infeksi Faktor resiko yang mendasari Temuan Mikrobiologi

8 Infeksi Sesuai Level Anatomi Uretra : Uretritis Kandung kemih : Sistitis Ginjal : Pielonefritis Darah-sistemik : Sepsis (Urosepsis)

9 ISK NON KOMPLIKATA DEFINISI : ISK yang terjadi pada org dewasa, termasuk episode sporadik, episode sporadik yang didapat dari komunitas, dalam hal ini sistitis akut dan pielonefritis akut pada individu yang sehat. ISK ini banyak didapat pada wanita dibanding pria. Tanpa adanya kelainan anatomi/fungsional didalam saluran kemih maupun penyakit ginjal atau faktor lain yang memperberat penyakit.

10 Sistitis Akut Non Komplikata Definisi : infeksi pada kandung kemih dengan sindroma klinis yang terdiri dari disuria, frekuensi, urgensi dan kadang nyeri pada suprapubik. Gejala : disuria, frekuensi, urgensi dan nyeri suprapubik. Pada Urinalisis didapatkan leukosituria, bakteriuria, nitrit atau leukosit esterase

11 Faktor Resiko : Pada wanita usia muda dan premenopause : Hub seksual Penggunaan spermatisida Partner seksual baru Riw ISK pada masa anak-anak Pada wanita usia tua dan post menopause : Riw ISK sebelum menopause Inkontinensia Vaginitis atrofi

12 DIAGNOSIS : 1. Gejala iritatif 2. Laboratorium : Urinalisis / dipstik 3. Kultur Urine dilakukan bila : Diduga Pielonefritis Akut Gejala yang tidak hilang atau terjadi kembali dalam 2-4 minggu setelah terapi. Wanita hamil.

13 PENATALAKSANAAN : 1. Pilihan AB sesuai dengan panduan pola kuman dan uji sensitivitas AB di rumah sakit atau klinik setempat. 2. Lama pemberian tergantung obat yang dipakai dan berkisar 1-7 hari. 3. Kultur urin bila pasca terapi masih terdapat gejala.

14 Pielonefritis Akut Non DEFINISI : Komplikata Pielonefritis Akut Non Komplikata adalah infeksi akut pada parenkim dan pelvis ginjal dengan sindrom klinis berupa : Demam, menggigil dan nyeri pinggang yang berhubungan dengan bakteriuria dan piuria tanpa adanya faktor resiko ( kelainan struktural dan fungsional saluran kemih atau kegagalan terapi AB)

15 DIAGNOSIS : 1. Gejala dan tanda 2. Urinalisis / dipstik 3. Radiologi : BNO- USG ( menyingkirkan kemungkinan obstruksi atau batu sal kemih ) IVP atau CT scan, bila demam (+) > 72 jam ( kemungkinan abses ginjal ) USG atau MRI pilihan pada wanita hamil.

16 PENATALAKSANAAN : 1. Pemberian AB sesuai dengan pola resistensi dan uji sensitivitas. 2. Lama : hari 3. Follow up : Urinalisis rutin 4. Kultur Urin dilakukan pada : Wanita hamil. Pasien 3 hari pengobatan tidak membaik. PNA berulang setelah dua minggu

17 ISK KOMPLIKATA DEFINISI : ISK Komplikata adalah Infeksi yang diasosiasikan dengan suatu kondisi misalnya abnormalitas struktur atau fungsi saluran kemih atau adanya penyakit yang mengganggu daya tahan tubuh sehingga meningkatkan resiko terjadinya infeksi atau kegagalan terapi

18 FAKTOR RESIKO : 1. Penggunaan kateter atau stent atau kateter berkala. 2. residual urin > 100 ml 3. Obstruksi saluran kemih 4. refluks vesikoureteral 5. Diversi saluran kemih

19 GEJALA KLINIS : 1. Dapat berupa disuria, urgensi, frekuensi, kolik, nyeri CVA, nyeri suprapubik, dan demam. 2. LUTS dapat dijumpai pula. 3. DM dijumpai pada 10% kasus ISK Komplikata 4. Gagal ginjal dpt dijumpai.

20 DIAGNOSIS : 1. Gejala klinis 2. Urinalisis : Bakteriuria, Piuria 3. Selain ditemukan mikroba, pada ISK komplikata harus didapatkan kelainan anatomi atau fungsional saluran kemih atau penyakit dasar.

21 KONDISI KHUSUS YANG BERKAITAN DENGAN ISK KOMPLIKATA : 1. Batu saluran kemih 2. Penggunaan Kateter 3. Adult Polycystic Kidney Diseases 4. Nefritis Bilateral 5. Abses Renal 6. Xantogranulomatous pielonefritis 7. Transplantasi Ginjal

22 PENATALAKSANAAN : 1. Penanganan kelainan urologi 2. Terapi Antimikroba Empiris 3. Terapi Suportif 4. Follow up : kultur urin dilakukan sebelum dan sesudah pengobatan untuk identifikasi mikroorganisme dan evaluasi uji sensitivitas.

23 UROSEPSIS (SINDROMA SEPSIS UROLOGI) Deteksi dini penting, terutama pada ISK Kompilkata. Angka Mortalitas meningkat bila dijumpai sepsis. Prognosis Urosepsis lebih baik dari sepsis karena sebab lain. Sepsis ditegakan berdasarkan gejala infeksi ( tanda inflamasi sitemik), pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi dan laboratorium (bakteriuria dan leukosituria) Diagnosis pasti apabila dapat dibuktikan bahwa bakteri dari kultur darah sama dengan yang ditemukan pada kultur urin

24 PENATALAKSANAAN : 1. Penanganan penyebab urologi (menghilangkan obstruksi dalam saluran kemih) 2. Pelayanan Suportif yang memadai 3. Pemberian AB yang tepat ( terapi awal AB menggunakan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur ) 4. Berkolaborasi dengan perawatan intensif dan spesialis penyakit menular.

25 ETIOLOGI ISK: Escherichia coli - paling dominan ( 80% ) ISK rekuren pada wanita: E. coli, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter, Proteus + diabetes : Klebisiella & Streptococcus grup B + kateter lama : Pseudomonas + cedera med spinalis, kelainan anatomis: Proteus mirabilis Bakteri yang kurang virulen justru menyebabkan gejala infeksi yang lebih nyata

26

27 SEPULUH BAKTERI TERBANYAK INSTALASI RAWAT JALAN 5 RS BESAR DI INDONESIA 15 % 32 % 17 % ESC COLI PSEUDOMONAS KLEBSIELLA ACITENOBACTER ENTEROBACTER OTHER gr + OTHER gr - STAPHYLOCOCCUS PROTEUS

28 TIGA BAKTERI TERBANYAK INSTALASI RAWAT JALAN DI 5 RS BESAR DI INDONESIA 9 % 13 % 16 % 62 % E COLLI KL PNEUMONIA STAP COAG LAIN2

29 PATOGENESIS Teori klasik: Rekolonisasi E. Coli Faktor virulensi E.coli Faktor genetika Golongan Darah

30 Patogenesis Rekolonisasi E.coli Flora normal dalam feses membentuk kolonisasi di vagina dan uretra distal naik ke kandung kemih ISK Koloni cadangan (resevoir) di dalam saluran cerna dan vagina Lactobacillus dalam vagina diduga bersifat protektif dan mencegah kolonisasi

31 Patogenesis Faktor Virulensi Faktor virulensi meningkatkan kemampuan bakteri menimbulkan ISK Fimbria meningkatkan daya lekatnya ke epitel uretra Bersifat dormant & reaktivasi relaps ISK Bersembunyi di dalam sel (intraselular) Meningkatkan resistensi terhadap antibiotik dan bakteri mampu menghadapi sistem imun penjamu (host)

32

33 Patogenesis Faktor Genetika Tahun 2012, Journal Women Health : Individu dengan golongan darah tertentu (ABO), P1, dan sistem golongan darah lainnya, mempunyai kerentanan reseptor di dalam tubuhnya E. coli lebih mudah melekat pada reseptor yang rentan menyebabkan ISK rekuren

34 FAKTOR RESIKO & PREDISPOSISI Faktor RESIKO: Faktor yang berperan dalam patogenesis ISK rekuren tanpa komplikasi Faktor PREDISPOSISI: mempengaruhi terjadinya ISK rekuren dengan komplikasi

35 Faktor Predisposisi Imunosupresi & imunosupresan Insufisiensi ginjal kronik, transplantasi ginjal Diabetes melitus Infeksi nosokomial Paparan bakteri resisten terhadap antibiotik Pemasangan kateter, stent ureter Kelainan anatomis dan fungsi pada saluran kemih dan kelainan kongenital.

36 AFP Guideline

37 CUA Guideline

38 Diagnosis Banding

39 TATA LAKSANA Goal tatalaksana ISK adalah: Hilangkan infeksi Hindari efek samping Cegah infeksi berulang

40 Tatalaksana ISK Rekuren tanpa Komplikasi pada Wanita Pengobatan Pencegahan Modifikasi Perilaku Strategi Penggunaan Antibiotik Preparat Estrogen Strategi pilihan lainnya

41 Pengobatan Antibiotik lini pertama: Trimetoprim/sulfametoksazol (TMP SMX) Diberikan selama 3 hari Antibiotik lainnya: Fluorokuinolon misalnya norfloksasin, siprofloksasin, ofloksasin dan fleroksasin Nitrofurantoin cukup aman dan efektif dan perlu diberikan selama minimal 7 hari Fosfomisin dosis tunggal

42 Pengobatan A. Dosis tunggal 1. Trimethoprim sulfamethoxazole DS for 2 tablets 2. Sulfisoxazole 2 g 3. Trimethoprim 400 mg 4. Amoxicillin 3g 5. Ciprofloxacin mg 6. Norfloxacin 400mg. B. Jangka pendek (3 5 hari) 1. TMP-SMS DS PO bid 2. Sulfisoxasole 500 mg qid 3. Amoxicillin 500mg tid 4. Nitrofurantoin 100 mg qid 5. Macrobid 100mg.bid

43 RELAPSE Seek occult source of infection or urologic abnormality Treat longer (2-6 wk) >3 UTI/yr RECURRENT CYSTITIS REINFECTION If woman uses diagphragm and spermicide, Consider changing contraceptive method Urologic evaluation not routinely indicated < 3 UTI / yr No relation to coitus Daily or thrice weekly prophylaxis Temporally related to coitus Postcoital prophylaxis Patient initiated therapy for symptomatic episodes ( See Table 2 for single-dose Or 3 day regimens) (recommended daily regimens: Trimethoprim, 100 mg; trimethoprimsulfamethoxazole 40/200 mg; Nitrofurantoin mg; norfloxacin 200 mg; cephalexin 250 mg ) ( recommended regimens: Trimethoprim-sulfamethoxazole 40/200 mg; Cephalexin 250 mg; nitrofurantoin mg )

44 Pencegahan Modifikasi perilaku Strategi penggunaan antibiotik Profilaksis kontinu (continuous prophylaxis ) Profilaksis pasca senggama (post-coital prophylaxis) Pengobatan antibiotik mandiri (self-start antibiotic treatment) Preparat estrogen

45 Pencegahan Strategi pilihan lainnya Cranberry Probiotik Akupunktur Vaksin Interferensi bakteri Asam hialuronat

46 Modifikasi Perilaku Tidak ada korelasi antara kejadian ISK rekuren dengan modifikasi perilaku Pola berkemih pra- dan pasca-senggama Frekuensi berkemih, menunda berkemih Membersihkan vagina (douching) Mandi berendam, mandi busa, indeks massa tubuh Penggunaan busana ketat, bersepeda, jumlah minuman

47 Strategi Penggunaan Antibiotik

48 Strategi Pilihan Lain Akupunktur Selama 6 bulan pengobatan, penelitian menunjukkan bahwa akupuntur dapat memainkan peranan penting untuk mencegah ISK rekuren SOGC - akupuntur dapat menjadi terapi alternatif yang berharga untuk menggantikan strategi pengobatan antibiotik

49 Strategi Pilihan Lain Probiotik Induksi pertumbuhan laktobasilus di dalam vagina dipercaya dapat menghentikan naiknya bakteri uropatogen ke kandung kemih SOGC - masih diperlukan penelitian lebih lanjut sebelum produk probiotik dapat direkomendasikan untuk mencegah ISK rekuren

50 KESIMPULAN Infeksi Saluran Kemih (ISK) infeksi tersering pada wanita (50-60%) 25% wanita ISK akan mengalami ISK rekuren (berulang) Risiko ISK pada kehamilan : 2-10% ISK rekuren pada kehamilan 20-40% bakteriuria asimptomatik Penyebab paling sering adalah Escherichia coli: 80% Tujuan penatatalaksanaan ISK adalah: Hilangkan infeksi Hindari efek samping Cegah infeksi berulang

51 KESIMPULAN Tatalaksana: Pengobatan drug of choice: Trimethoprimsulfamethoxazole Pencegahan: Modifikasi Perilaku Strategi Penggunaan Antibiotik Preparat Estrogen Strategi pilihan lainnya: Cranberry Probiotik Akupunktur Vaksin

52