FORM PENDAFTARAN JEGEG BAGUS BULELENG TAHUN 2016

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORM PENDAFTARAN JEGEG BAGUS BULELENG TAHUN 2016"

Farida Sanjaya
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FORM PENDAFTARAN JEGEG BAGUS BULELENG TAHUN 06 A. IDENTITAS DIRI 6. Nama lengkap :.. Jenis kelamin : L/P*). Tempat/tgl. lahir :... Alamat lengkap : ./No HP :... / Facebook/Line ID :../... Status pendidikan : Kelas..SMA/SMK... (bagi yang masih SMA/SMK) Semester... Program Studi.. Fakultas.. Universitas.....(bagi yang sudah kuliah) 6. Riwayat pendidikan a. SD :., lulus tahun.. b. SMP :., lulus tahun.. 7. Hobi : Keterampilan yang dapat dibanggakan : 9. Bahasa asing yang dikuasai : 0. Orang Tua : a. Ayah, Nama :.. Pekerjaan :.. Pendidikan :.. Alamat :... b. Ibu, Nama :.. Pekerjaan :... Pendidikan :... PASFOTO BERWARNA TERBARU

2 DATA PRESTASI KO DAN EKSTRA-KURIKULER. Keaktifan Berorganisasi Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan kedudukan dalam organisasi: KEDUDUKAN Anggota Kepanitiaan Jabatan kepanitiaan (Wakil Ketua /Sekretaris/Bendahar a/koordinator Sie) Ketua Panitia Anggota Kepengurusan Jabatan kepengurusan (Wakil Ketua/ Sekretaris/Bendahara/Koo rdinator Bidang) Ketua Organisasi POIN poin 6 poin 7 poin 8 poin 9 poin 0 poin Daftar Keaktifan Berorganisasi (Pilih terunggul): No Nama Organisasi Tahun Mulai-Selesai Kedudukan dalam Poin Penyertaan Bukti Fisik Menjabat organisasi Ex. OSIS SMA Dharma Praja Ketua 8 Terlampir

3 . Kegiatan Ilmiah (Penelitian/Workshop/Seminar) Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan bentuk partisipasi dalam kegiatan ilmiah: PARTISIPASI Peserta Moderator Peneliti/Narasumber/Pembicara/Penyaji Makalah POIN poin 6 poin 7 poin Daftar Partisipasi Kegiatan Ilmiah (Pilih terunggul): No Nama Kegiatan Tanggal Penyelenggaraan Bentuk Partisipasi Poin Penyertaan Bukti Fisik Ex. Seminar Pengenalan Bahaya Narkoba Oktober 0 Peserta Seminar terlampir

4 . Prestasi Dalam Bidang Penalaran, Minat, dan Bakat a. Tingkat Lokal (Kabupaten, Kecamatan, Desa, Sekolah) Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan prestasi: PRESTASI Peserta Finalis -0 besar Juara Harapan Juara / Runner Up II Juara / Runner Up I Juara POIN poin 6 poin 7 poin 8 poin 9 poin 0 poin Daftar Prestasi Tingkat Lokal (Pilih terunggul): No Nama Kegiatan Tingkat Prestasi Poin Penyertaan Bukti Fisik Ex. Lomba Puteri SMANSA 0 Sekolah Runner Up I 9 terlampir

5 b. Tingkat Regional (Provinsi) Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan prestasi: PRESTASI Peserta Finalis -0 besar Juara Harapan Juara / Runner Up II Juara / Runner Up I Juara POIN 8 poin 9 poin 0 poin poin poin poin Daftar Prestasi Tingkat Regional (Pilih terunggul): No Nama Kegiatan Tingkat Prestasi Poin Penyertaan Bukti Fisik Ex. Lomba Desain Robot 0 Provinsi Bali Juara Harapan II 0 terlampir

6 c. Tingkat Nasional (Rayon, se-jawa Bali Nusa Tenggara, se-indonesia) Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan prestasi: PRESTASI Peserta Finalis -0 besar Juara Harapan Juara /Runner Up II Juara /Runner Up I Juara POIN poin poin poin poin poin 6 poin Daftar Prestasi Tingkat Nasional (Pilih terunggul): No Nama Kegiatan Tingkat Prestasi Poin Penyertaan Bukti Fisik Ex. Lomba Bulu Tangkis Tunggal Putri Se-Bali, Jatim, Nusa Tenggara Juara 6 terlampir 6

7 d. Tingkat Internasional Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan prestasi: PRESTASI Peserta Finalis -0 besar Juara Harapan Juara /Runner Up II Juara /Runner Up I Juara POIN poin 6 poin 7 poin 8 poin 9 poin 0 poin Daftar Prestasi Tingkat Internasional (Pilih terunggul): No Nama Kegiatan Prestasi Poin Penyertaan Bukti Fisik Ex. Model United Nation (MUN) 0, Bangkok Peserta terlampir 7

8 . Prestasi Dalam Bidang Kesukarelawanan dan Pengabdian Pada Masyarakat Poin hanya dihitung dengan penyertaan bukti fisik seperti SK. Sertifikat, atau Piagam. Ketentuan penghitungan berdasarkan tingkat wilayah pengadaan project: WILAYAH TARGET Komunitas/ Kelompok Masyarakat Desa/ Instansi Sekolah, Universitas Kabupaten/ Instansi Kabupaten Provinsi/ Instansi Provinsi Nasional/ Instansi Nasional Internasional/ Instansi Internasional POIN 0 poin poin poin poin poin poin Daftar Kegiatan Kesukarelawanan (Pilih terunggul): No Nama Kegiatan Wilayah Target Poin Penyertaan Bukti Fisik Ex. Donor Darah serangkaian HUT PMI Kampus Bawah, Undiksha terlampir Catatan : Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dan menunjang dapat ditulis dan dilampirkan di kertas terpisah. Demikian informasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penyertaan bukti-bukti terlampir Singaraja,... 8

9 CLOSE UP FOTO SELURUH BADAN Tempel Foto R Close Up Tempel FotoR tampak seluruh Badan CEKLIST FORM PENDAFTRAN JEGEG BAGUS BULELENG (diisi oleh panitia). Form pendaftaran (9 halaman). Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari kepolisian. Surat keterangan sehat dari dokter. Fotokopi KK. Fotokopi KTP/ kartu siswa 6. Melampirkan surat keterangan anggota sekaa teruna teruni* 7. Melampirkan surat undangan pemilihan JB Buleleng 06 (Golden ticket)* 8. Pas foto x 6 lembar (salah satunya telah ditempel di form pendaftaran) 9. Foto R close up (salah satunya telah ditempel di form pendaftaran) 0. Foto R tampak seluruh badan (salah satunya telah ditempel di form pendaftaran) *jika ada 9

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BERPRESTASI 2017

FORM FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BERPRESTASI 07 (Diisi dengan huruf kapital dan tinta hitam) IDENTITAS DIRI. Nama lengkap :. NIM : PASFOTO BERWARNA TERBARU X 6. Jenis kelamin :. Tempat/ tanggal lahir