Nova Faradilla, S. Ked Yayan A. Israr, S. Ked

Transkripsi

1 Authors : Nova Faradilla, S. Ked Yayan A. Israr, S. Ked Faculty of Medicine University of Riau Pekanbaru, Riau 2009 Files of DrsMed FK UR ( 0

2 PENDAHULUAN Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya sering menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya memerlukan tindakan operasi. Dari hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya pada pria 1. Hernia pada bayi dan anak dapat terjadi pada beberapa bagian tubuhnya, antara lain di pelipatan paha, umbilikus atau pusar, sekat rongga dada, dan perut (disebut diafragma) serta bagian-bagian lainnya. Yang umum terlihat langsung adalah hernia pada umbilikus atau pusar, serta pada pelipatan paha karena dapat langsung ke kantung buah pelir. Hernia ingunal indirek merupakan hernia yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 50% sedangkan hernia ingunal direk 25% dan hernia femoralis sekitar 15%. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa 25% penduduk pria dan 2% penduduk wanita menderita hernia inguinal didalam hidupnya, dengan hernia inguinal indirek yang sering terjadi 1. Insidens hernia inguinal pada bayi dan anak-anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Kejadian hernia bilateral pada anak perempuan dibanding laki-laki sama (10%) 4. Hernia dapat terjadi akibat kelainnan kongenital maupun didapat. Pada anakanak atau bayi, lebih sering disebabkan oleh kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Pada orang dewasa adanya faktor pencetus terjadinya hernia antara lain kegemukan, beban berat, batukbatuk kronik, asites, riwayat keluarga, dll 1. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu tindakan konservatif dan operatif. Peengobatan konservatif terbatas ppada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyanggah atau penunjang untuk memepertahankan isi herniayang telah direposisi. Sedangkan prinsip dasar operasi hernia pada anak adalah herniotomi 4. 1

3 HERNIA Definisi Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. 1,2,3,4, Anatomi a. Dinding Perut Anatomi dari dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari : 1 1. Kutis 2. lemak subkutis 3. fasia skarpa 4. muskulus obligus eksterna 5. muskulus obligus abdominis interna 6. muskulus abdominis tranversal 7. fasia transversalis 8. lemak peritoneal 9. peritoneum. Gambar 1. Anatomi abdomen 2

4 b. Regio inguinalis b.1. Kanalis inguinalis Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Obligus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada lelaki, ligamentum rotundum pada perempuan. 4 Gambar 2. Kanalis inguinalis b.2. Kanalis femoralis Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineal (ligamentum cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoalis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkaserasi hernia femoralis. 4 3

5 Klasifikasi Hernia Secara umum hernia diklasifikasikan menjadi: 1,5 1. Hernia eksterna, yaitu jenis hernia dimana kantong hernia menonjol secara keseluruhan (komplit) melewati dinding abdomen seperti hernia inguinal (direk dan indirek), hernia umbilicus, hernia femoral dan hernia epigastrika. 2. Hernia intraparietal, yaitu kantong hernia berada didalam dinding abdomen. 3. Hernia interna adalah hernia yang kantongnya berada didalam rongga abdomen seperti hernia diafragma baik yang kongenital maupun yang didapat. 4. Hernia reponibel (reducible hernia), yaitu apabila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. 5. Hernia ireponibel (inkarserata), yaitu apabila kantong hernia tidak dapat kembali ke abdomen. Ini biasanya disebabkan oleh perlengkatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta, merupakan jenis hernia ireponibel yang sudah mengalami obstruksi tetapi belum ada gangguan vaskularisasi. 6. Hernia strangulasi adalah hernia yang sudah mengalami gangguan vaskularisasi. Sedangkan berdasarkan lokasinya hernia dikalsifikasikan menjadi: 3,4,5 A. Hernia inguinalis Etiologi Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki ketimbang perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu. 4,6 Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum 4

6 Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia. 3,4 Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis antara lain: 1,4 1. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis, 2. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat, 3. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites, 4. Kelemahan otot dinding perut karena usia, 5. Defisiensi otot, 6. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit sistemik. Pada neonatus kurang lebih 90 % prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30 % prosesus vaginalis belum tertutup. Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. tidak sampai 10 % anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak melebihi 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar. 4,5 Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis. 5 Gambaran Klinis dan Diagnosis Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah 5

7 berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada saat inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateral muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas medial bawah. Kantong hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi pada umumnya tanda ini susah ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum maupun ovarium. Dengan jari telunjuk atau dengan jari kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan cara mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah hernia ini dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masuk berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentu hernia berarti hernia inguinalis lateralis, dan bagian sisi jari yang menyentuhnya adalah hernia inguinalis medial. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. 4 Penatalaksanaan hernia inguinalis 4 Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia strangulata kecuali pada anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual dimana tangan kiri memegang isi hernia dengan membentuk corong dan tangan kanan mendorong isi hernia ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi sering terjadi pada umur kurang dari dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibanding orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh karena cincin hernia pada anak-anak masih elastis 6

8 dibanding dewasa. Reposisi dilakukan dengan cara menidurkan anak dengan pemberian sedativ dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil maka anak akan dipersiapkan untuk operasi berikutnya. Jika reposisi tidak berhasil dalam waktu enam jam maka harus dilakukan operasi sesegera mungkin. Pemakaian bantalan atau penyangga hanya bertujuan agar menahan hernia yang sudah direposisi dan tidak pernah menyembuh dan harus dipakai seumur hidup. Cara ini mempunyai komplikasi antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang ditekan sedangkan strangulasi tentang mengacam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip pengobatan hernia adalah herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi, Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik dalam mencegah residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenalnya berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia tranversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus abdominis internus dan m. internus abdominis yang dikenal dengan cojoint tendon ke ligamentum inguinal poupart menurut metode basinni atau menjahit fasia tranversa, m.tranversa abdominis, m.oblikus internus ke ligamentum cooper pada Mc Vay. Teknik herniorafi yang dilakukan oleh basinni adalah setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekontruksi lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus oblikus internus, muskulus tranversus abdominis dan fasia tranversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale, teknik ini dapat digunakan pada hernia direk maupun hernia inderek. Kelemahan teknik Basinni dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan protesis mesh untuk memperkuat 7

9 fasia tranversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahit dasar otototot ke inguinal. Gambar 3. Teknik Bassini Plasty Komplikasi 4 Komplikasi hernia tergatung kepada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat bertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal, disini tidak ada keluhan kecuali ada benjolan. Dapat pula isi hernia terjepit oleh cincin hernia yang akan menimbulkan hernia strangulata. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan terjadi transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem akan menambah jepitan pada cincin hernia sehingga perfusi jaringan makin terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan terisi transudat yang bersifat serosanguinis. Kalau isi hernia terdiri dari usus maka akan terjadi perforasi yang akhirnya akan menimbulkan abses lokal, fistel dan peritonitis jika ada hubungan dengan rongga perut. 8

10 Gambaran klinis pada hernia inkaserata yang mengandung usus yang dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basah. Bila terjadi strangulasi akan menyebabkan gangguan vaskularisasi dan akan terjadilah ganggern. Hernia strangulata adalah keadaan emergensi yang perlu tindakan operatif secepatnya. Hernia inguinalis indirek (lateral) 4 Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus. Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penutunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu maka kanalis kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup namun karena lokus minoris resistensie maka pada keadaan yang menyebabkan peninggian tekanan intra abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuista. Gambar 4. Hernia inguinalis indirek plasty 9

11 Hernia inguinalis direk (medialis) 4 Hernia inguinalis direk adalah hernia yang kantongnya menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior canalis inguinalis medial terhadap arteri vena epigastrika inferior. Pada hernia ini mempunyai conjoint tendo yang kuat, hernia ini tidak lebih hanya penonjolan umum dan tidak pernah sampai ke skrotum. Hernia ini sering ditemukan pada laki-laki terutama laki-laki yang sudah lanjut usia dan tidak pernah ditemukan pada wanita. Hernia direk sangat jarang bahkan tidak pernah mengalami strangulasi atau inkaserata. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan hernia inguinalis direk adalah peninggian tekanan intraabdomen konik dan kelemahan otot dinding di trigonom Hasselbach, batuk yang kronik, kerja berat dan pada umumnya sering ditemukan pada perokok berat yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan jaringan-jaringan penyokong atau penyangga dan kerusakan dari saraf ilioinguinalis biasanya pada pasien denga riwayat apendektomi. Gejala yang sering dirasakan penderita hernia ini adalah nyeri tumpul yang biasanya menjalar ke testis dan intensitas nyeri semakin meningkat apabila melakukan pekerjaan yang sangat berat. B. Hernia femoralis 3,8 Hernia femoralis pada lipat paha merupakan penonjolan kantong di bawah ligamentum inguinal di antara ligamentum lakunare di medial dan vena femoralis di lateral. Hernia ini sering ditemukan pada wanita dibanding laki-laki dengan perbandingan 2:1 dan pada umumnya mengenai remaja dan sangat jarang pada anakanak. Pintu masuk dari hernia inguinalis adalah anulus femoralis, selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar dari fosa ovalis di lipat paha. Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdominal yang kemudian akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Penderita dengan hernia femoralis sering mengeluhkan nyeri tanpa pembengkakan yang dapat di palpasi dalam lipat paha. Nyerinya bersifat nyeri tumpul dan jika telah terjadi obstruksi dapat menimbulkan muntah dan gangguan konstipasi. Hernia femoralis sering terjadi inkaserata dan biasanya terjadi dalam 3 bulan atau lebih. Apabila sudah terjadi 10

12 inkaserata maka penderita akan merasakan nyeri yang begitu hebat dan dapat terjadi shok. Pembengkakan sering muncul di bawah ligamentum inguinal. Gambar 5. Lokasi terjadinya hernia Diagnosis banding hernia femoralis antara lain limfadenitis yang sering di sertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus atau kulit tubuh kaudal dari umbilikus. Lipoma kadang tidak jarang dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis.diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara vena safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia Richter dengan strangulasiyang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran nyata yang keluar adalah isi usus bukan nanah. Untuk membedakannya, perlunya diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdominal. Sedangkan penyakit lain seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas demikian. 11

13 Terapi yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah operasi. Pada umumnya hernia femoralis cenderung untuk menjadi inkarserasi dan strangulasi. Operasi terdiri atas herniotomi dan disusul oleh hernioplasti. Hernia femoralis didekati melalui krural, inguinal dan kombinasi. Pendekatan krural sering dilakukan pada wanita tanpa membuka kanalis inguinalis. Teknik pendekatan secara inguinali adalah dengan cara membuka kanalis inguinalis. Pada hernia femoralis dengan inkaserasi atau residif sering digunakan teknik pendekatan kombinasi. Teknik operasi ini sering dikenal dengan the low operation (Lockwood), the high operation (Mc Evedy) dan Lotheissen operation. C. Jenis hernia yang lain-lain 1. Hernia umbilikalis 3,8 Umbilikus adalah tempat umum terjadinya herniasi. Hernia umblikalis lebih sering terjadi pada wanita, kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang merupakan prekusor umum. Asites sering mengekserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan omentum umum terjadi. Ruptura sering terjadi pada sirosis asitik kronik, suatu kasus dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas nevus peritoneal secara darurat. Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi khusus jika defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan pada bayi dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari 2,0 cm dan dalam semua anak dengan hernia umbilikalis yang masih ada pada usia 3-4 tahun. Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi terdiri dari imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior. Hernia umbilikalis lebih besar, lebih suka ditangani dengan protesis. 2. Hernia paraumbilikalis. 4 Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umblikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarng terjadi sehingga dibutuhkan operasi koreksi. 12

14 3. Hernia ventralis 4 Kebanyakan hernia ventralis disebabkan oleh insisi pada tubuh yang sebelumnya tidak sembuh secara tepat atau terpisah karena tegangan abnormal. Cacat ini memungkinkan penonjolan suatu hernia dan operasi umumnya direkomendasikan.. Jika cacat ini berukuran kecil atau sedang, maka tindakan ini relatf jelas dan memuaskan tetapi apabila hernia ventralsinya besar dan fasianya jelek, merupakan prognosa yang jelek pada hernia ventralis. Pada umumnya tindakan yang dilakukan adalah operasi dengan memobilisasi jaringan denga cermat dan untuk mencapai penutupan langsung primer jika mungkin. Kadang-kadang penggunaan kasa protesis seperti kasa marlex atau fasia lata diindikasikan. 4. Hernia epigastrika 7 Hernia yang keluar melalui defek di linea alba di antara umbilikus dan prosesus xipoideus. Isi hernia berupa penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. 5. Hernia lumbalis 7 Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum masing-masing trigonum kostolumbal superiorn (Grinfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit) berbentuk segitiga. Trigonum Grijfelt di batasi di kranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas m. Obligus internus abdominis, sedangkan tutupnya m. Latisimussdorsi. Trigonum petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.obligus eksternus abdominis, dan posterior oleh tepi bebas m. Latisimuss dorsi. Dasar segitiga ini adalah m. Oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis. Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII atau di tepi kranial panggul dorsal. Diagnosis di tegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding adalah hematoma, abses dingin atau tumor jaringan lunak. Pengelolaan terdiri dari atas herniotomi dan hernioplasti. Pada hernioplasti dilakukan juga penutupan defek. 13

15 6. Hernia Littre 4 Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung divertikulum meckel. Hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus. 7. Hernia Speighel 4 Hernia Spieghel adalah hernia interstial dengan atau tanpa isinya melalui fasia Spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia tahun, tanpa ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan. Biasanya terjadi dikanan dan jarang bilateral. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukan benjolan di sebelah Mc burney bagian kanan maupun sebelah kiri pada tepi lateral m. Rektus Abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus, omentum atau ovarium. Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi. Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.tranversus abdominis dan m.abdominis internus. Hernia yang besar sangat membutuhkan suatu protesis. 8. Hernia obturatoria 4 Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatoria. Dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak retroperitoneum masuk ke dalam kanalis obturatorius, disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Kantong hernia ini mungkin diisi oleh lekuk usus yang dapat mengalami inkaserasi parsial, sering secara Richter atau total. Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuktusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada n. Obturatorius (tanda howship Romberg) yang patognomonik. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda (Hoeship Romberg). Pengelolaan bedah dengan pendekatan transperitoneal atau preperitoneal. 14

16 9. Hernia perinealis 4,5 Hernia perineal merupakan penonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostaktomi atau reseksi rektum secara abdominoperineal. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tanpak dan teraba benjolan diperieneum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkaserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Biasanya pendekatan operatif dengan transperitoneal, perineal atau kombinasi abdomino dan perineal. 10. Hernia pantalon 4 Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dengan hernia inguinalis medial pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisahkan oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira kira 15% dari hernia inguinalis. Diagnosis umum sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan biasanya sering ditemukan setelah dilakukan operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inginalis, herniotomi dan hernioplasti. 15

17 KESIMPULAN Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. Secara umum diklasifikasikan menjadi, hernia eksterna, hernia intraparietal, hernia interna, hernia reponibel (reducible hernia), hernia ireponibel (inkarserata) dan hernia strangulasi. Berdasarkan lokasinya hernia diklasifikasikan menjadi hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia umbilikalis, hernia paraumbilikalis, hernia ventralis, hernia epigastrika, hernia lumbalis, hernia Littre, hernia Speighel, hernia obturatoria, hernia perinealis, hernia pantalon. Gambaran klinik dan penegakkan diagnosis pada hernia tergantung dari perkembangan dan lokasi hernia. Penatalaksanaan hernia ada dua yaitu konservatif dan operatif, tergantung dari gambaran klinis dan jenis hernia. 16

18 DAFTAR PUSTAKA 1. Stead LG, et all,. First aid for the surgery clerkship, Intrnational edition, The Mc Graw-Hill Companies, Inc, Singapore, 2003, Manthey, D. hernia. http// [diakses tanggal 12 april 2007] 3. Schwartz, Shires, Spencer. Abdominal Wall Hernias. Principles of Surgery. 5 th Edition. The Mc Graw-Hill Companies, Inc, Sjamsuhidayat & Jong. Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi Revisi. Jakarta: EGC Mann CV. The Hernias, Umbilicus, Abdominal wall, In : Mann Russel RCG, Williams NS.Bailey & Love s Short Practice Of Surgery. 22 nd Edition. London: ELBS With Chapmann & Hall, 1995, Mansjoer A, Suprohaita, Ika wardhani W. Setiowulan W. Kapita Selekta Edisi ke- 3, Jilid 3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI Sabiston. Hernia dalam Buku Ajar Bedah Bagian 2. Jakarta : EGC Schwartz, Hernia dinding abdomen dalam Intisari prinsip-prinsip Ilmu bedah, edisi VI, Jakarta : EGC, 2000, Files of DrsMed FK UR ( 17