Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia

Transkripsi

1 Akreditasi IDI 3 SKP Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia Amaylia Oehadian Subbagian Hematologi Onkologi Medik, Bagian Penyakit Dalam RS Hasan Sadikin, Bandung ABSTRAK Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah merah. Anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita (WHO). Anemia merupakan gejala dan tanda penyakit tertentu yang harus dicari penyebabnya agar dapat diterapi dengan tepat. Anemia dapat disebabkan oleh 1 atau lebih dari 3 mekanisme independen yaitu berkurangnya produksi sel darah merah, meningkatnya destruksi sel darah merah dan kehilangan darah. Gejala anemia disebabkan karena berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan atau adanya hipovolemia. Berdasarkan pendekatan morfologi, anemia diklasifikasikan menjadi anemia makrositik (mean corpuscular volume / MCV > 100 fl), anemia mikrositik (MCV < 80 fl) dan anemia normositik (MCV fl).gejala klinis, parameter MCV, RDW (red cell distribution width), hitung retikulosit dan morfologi apus darah tepi digunakan sebagai petunjuk diagnosis penyebab anemia. Kata kunci: anemia, hemoglobin, MCV, diagnosis ABSTRACT Anemia can be defined as reduction of one or more red blood cells parameter such as hemoglobin, hematocrit level or red blood cells number. Anemia is characterized by hemoglobin level below 13 g% in men and below 12 g% in women (WHO). Anemia can be caused by 1 or more of 3 independent mechanisms such as decreased red cells production, elevated red cells destruction or blood loss. Symptoms of anemia are due to decreased tissue oxigen delivery or hypovolemia. Based on morphology approach, anemia is classified as macrocytic anemia ( mean corpuscular volume/mcv > 100 fl), microcytic anemia (MCV < 80 fl) and normocytic anemia ( MCV fl). Clinical symptoms, MCV parameter, RDW ( red cell distribution width), reticulocyte count and peripheral blood smear could be used to diagnose the etiology of anemia. Amaylia Oehadian. Climical Approach and Diagnosis of Anemia. Key words: anemia, hemoglobin, MCV, diagnosis PENDAHULUAN Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah merah. Menurut kriteria WHO anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita. 1 Berdasarkan kriteria WHO yang direvisi/ kriteria National Cancer Institute, anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 14 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita. Kriteria ini digunakan untuk evaluasi anemia pada penderita dengan keganasan. 1 Anemia merupakan tanda adanya penyakit. Anemia selalu merupakan keadaan tidak normal dan harus dicari penyebabnya. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana berguna dalam evaluasi penderita anemia. 1 GEJALA KLINIS Gejala dan tanda anemia bergantung pada derajat dan kecepatan terjadinya anemia, juga kebutuhan oksigen penderita. Gejala akan lebih ringan pada anemia yang terjadi perlahan-lahan, karena ada kesempatan bagi mekanisme homeostatik untuk menyesuaikan dengan berkurangnya kemampuan darah membawa oksigen. 1 Gejala anemia disebabkan oleh 2 faktor 1 : Berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan Adanya hipovolemia (pada penderita dengan perdarahan akut dan masif ) Pasokan oksigen dapat dipertahankan pada keadaan istirahat dengan mekanisme kompensasi peningkatan volume sekuncup, denyut jantung dan curah jantung pada kadar Hb mencapai 5 g% (Ht 15%). Gejala timbul bila kadar Hb turun di bawah 5 g%, pada kadar Hb lebih tinggi selama aktivitas atau ketika terjadi gangguan mekanisme kompensasi jantung karena penyakit jantung yang mendasarinya. 1 Gejala utama adalah sesak napas saat beraktivitas, sesak pada saat istirahat, fatigue, gejala dan tanda keadaan hiperdinamik (denyut nadi kuat, jantung berdebar, dan roaring in the ears). Pada anemia yang lebih berat, dapat timbul letargi, konfusi, dan komplikasi yang mengancam jiwa (gagal jantung, angina, aritmia dan/ atau infark miokard). 1 Anemia yang disebabkan perdarahan akut berhubungan dengan komplikasi berkurangnya volume intraseluler dan ekstraseluler. Keadaan ini menimbulkan gejala mudah lelah, lassitude (tidak bertenaga), dan kram otot. Gejala dapat berlanjut menjadi postural dizzines, letargi, sinkop; pada keadaan berat, dapat terjadi hipotensi persisten, syok, dan kematian CDK-194_vol39_no6_th2012 ok.indd 407 6/8/2012 2:33:23 PM

2 PENYEBAB Terdapat dua pendekatan untuk menentukan penyebab anemia 1 : Pendekatan kinetik Pendekatan ini didasarkan pada mekanis-me yang berperan dalam turunnya Hb. Pendekatan morfologi Pendekatan ini mengkategorikan anemia berdasarkan perubahan ukuran eritrosit (Mean corpuscular volume/mcv) dan res-pons retikulosit. Pendekatan kinetik Anemia dapat disebabkan oleh 1 atau lebih dari 3 mekanisme independen 1 : Berkurangnya produksi sel darah merah Meningkatnya destruksi sel darah merah Kehilangan darah. Berkurangnya produksi sel darah merah Anemia disebabkan karena kecepatan produksi sel darah merah lebih rendah dari destruksinya. Penyebab berkurangnya produksi sel darah merah 1 : Kekurangan nutrisi: Fe, B12, atau folat; dapat disebabkan oleh kekurangan diet, malaborpsi (anemia pernisiosa, sprue) atau kehilangan darah (defisiensi Fe) Kelainan sumsum tulang (anemia aplastik, pure red cell aplasia, mielodisplasia, inflitrasi tumor) Supresi sumsum tulang (obat, kemoterapi, radiasi) Rendahnya trophic hormone untuk sti-mulasi produksi sel darah merah (eritro-poietin pada gagal ginjal, hormon tiroid [hipotiroidisme] dan androgen [hipogonadisme]) Anemia penyakit kronis/anemia inflamasi, yaitu anemia dengan karakteristik berkurangnya Fe yang efektif untuk eritropoiesis karena berkurangnya absorpsi Fe dari traktus gastrointestinal dan berkurangnya pelepasan Fe dari ma-krofag, berkurangnya kadar eritropoietin (relatif ) dan sedikit berkurangnya masa hidup erirosit. Peningkatan destruksi sel darah merah Anemia hemolitik merupakan anemia yang disebabkan karena berkurangnya masa hidup sel darah merah (kurang dari 100 hari). Pada keadaan normal, umur sel darah merah hari. 2 Anemia hemolitik terjadi bila sumsum tulang tidak dapat mengatasi kebutuhan untuk menggganti lebih dari 5% sel darah merah/hari yang berhubungan dengan masa hidup sel darah merah kira-kira 20 hari. 1 Pendekatan morfologi Penyebab anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan ukuran sel darah merah pada apusan darah tepi dan parameter automatic cell counter. Sel darah merah normal mempunyai vo-lume femtoliter (1 fl = liter) dengan diameter kira-kira 7-8 micron, sama dengan inti limfosit kecil. Sel darah merah yang berukuran lebih besar dari inti limfosit kecil pada apus darah tepi disebut makrositik. 1 Sel darah merah yang berukuran lebih kecil dari inti limfosit kecil disebut mikrositik. Automatic cell counter memperkirakan volume sel darah merah dengan sampel jutaan sel darah merah dengan mengeluarkan angka mean corpuscular volume (MCV) dan angka dispersi mean tersebut. Angka dispersi tersebut merupakan koefisien variasi volume sel darah merah atau RBC distribution width (RDW). RDW normal berkisar antara 11,5-14,5%. Peningkatan RDW menunjukkan adanya variasi ukuran sel. Berdasarkan pendekatan morfologi, anemia diklasifikasikan menjadi 1,3-5 : Anemia makrositik (gambar 1) Anemia mikrositik (gambar 2) Anemia normositik (gambar 3) Gambar 1 Anemia makrositik 1 Gambar 2 Anemia mikrositik 1 Gambar 3 Anemia normositik 1 Anemia makrositik Anemia makrositik merupakan anemia dengan karakteristik MCV di atas 100 fl. Anemia makrositik dapat disebabkan oleh. 1,6 : Peningkatan retikulosit Peningkatan MCV merupakan karakteristik normal retikulosit. Semua keadaan yang menyebabkan peningkatan retikulosit akan memberikan gambaran peningkat-an MCV Metabolisme abnormal asam nukleat pada prekursor sel darah merah (defisiensi folat atau cobalamin, obat-obat yang mengganggu sintesa asam nukleat: zidovudine, hidroksiurea) Gangguan maturasi sel darah merah (sindrom mielodisplasia, leukemia akut) Penggunaan alkohol Penyakit hati Hipotiroidisme. Anemia mikrositik Anemia mikrositik merupakan anemia dengan karakteristik sel darah merah yang kecil (MCV kurang dari 80 fl). Anemia mikrositik biasanya disertai penurunan hemoglobin dalam eritrosit. Dengan penurunan MCH ( mean concentration hemoglobin) dan MCV, akan didapatkan gambaran mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. Penyebab anemia mikrositik hipokrom 1 : Berkurangnya Fe: anemia defisiensi Fe, anemia penyakit kronis/anemia inflamasi, defisiensi tembaga. Berkurangnya sintesis heme: keracunan logam, anemia sideroblastik kongenital dan didapat. Berkurangnya sintesis globin: talasemia dan hemoglobinopati. Anemia normositik Anemia normositik adalah anemia dengan MCV normal (antara fl). Keadaan ini dapat disebabkan oleh 1-3 : Anemia pada penyakit ginjal kronik. Sindrom anemia kardiorenal: anemia, gagal jantung, dan penyakit ginjal kronik. Anemia hemolitik: Anemia hemolitik karena kelainan intrinsik sel darah merah: Kelainan membran (sferositosis herediter), kelainan enzim (defisiensi G6PD), kelainan hemoglobin (penyakit sickle cell). Anemia hemolitik karena kelainan ekstrinsik sel darah merah: imun, autoimun (obat, virus, berhubungan dengan kelainan limfoid, idiopatik), alloimun (reaksi transfusi akut dan lambat, anemia hemolitik neonatal), mikroan- 408 CDK-194_vol39_no6_th2012 ok.indd 408 6/8/2012 2:33:23 PM

3 giopati (purpura trombositopenia trombotik, sindrom hemolitik uremik), infeksi (malaria), dan zat kimia (bisa ular). EVALUASI PENDERITA Evaluasi penderita dengan anemia diarahkan untuk menjawab pertanyaan- pertanyaan 1 : Apakah penderita mengalami perdarahan saat ini atau sebelumnya? Apakah didapatkan adanya bukti peningkatan destruksi sel darah merah (hemolisis)? Apakah terdapat supresi sumsum tulang? Apakah terdapat defisiensi besi? Apakah penyebabnya? Apakah terdapat defisiensi asam folat dan vitamin B12? Apakah penyebabnya? Riwayat penyakit Beberapa komponen penting dalam riwayat penyakit yang berhubungan dengan anemia 1 : Riwayat atau kondisi medis yang menyebabkan anemia (misalnya, melena pada penderita ulkus peptikum, artritis reumatoid, gagal ginjal). Waktu terjadinya anemia: baru, subakut, atau lifelong. Anemia yang baru terjadi pada umumnya disebabkan penyakit yang didapat, sedangkan anemia yang berlangsung lifelong, terutama dengan adanya riwayat keluarga, pada umumnya merupakan kelainan herediter (hemoglobinopati, sferositosis herediter). Etnis dan daerah asal penderita: talasemia dan hemoglobinopati terutama didapatkan pada penderita dari Mediterania, Timur Tengah, Afrika sub-sahara, dan Asia Tenggara. Obat-obatan. Obat-obatan harus dievaluasi dengan rinci. Obat-obat tertentu, seperti alkohol, asam asetilsalisilat, dan antiinflamasi nonsteroid harus dievaluasi dengan cermat. Riwayat transfusi. Penyakit hati. Pengobatan dengan preparat Fe. Paparan zat kimia dari pekerjaan atau lingkungan. Penilaian status nutrisi. Pemeriksaan fisik Tujuan utamanya adalah menemukan tanda keterlibatan organ atau multisistem dan untuk menilai beratnya kondisi penderita. Pemeriksaan fisik perlu memperhatikan 1,4 : adanya takikardia, dispnea, hipotensi postural. pucat: sensitivitas dan spesifisitas untuk pucat pada telapak tangan, kuku, wajah atau konjungtiva sebagai prediktor anemia bervariasi antara 19-70% dan %. ikterus: menunjukkan kemungkinan adanya anemia hemolitik. Ikterus sering sulit dideteksi di ruangan dengan cahaya lampu artifisial. Pada penelitian 62 tenaga medis, ikterus ditemukan pada 58% penderita dengan bilirubin >2,5 mg/dl dan pada 68% penderita dengan bilirubin 3,1 mg/dl. penonjolan tulang frontoparietal, maksila (facies rodent/chipmunk) pada talasemia. lidah licin (atrofi papil) pada anemia defisiensi Fe. limfadenopati, hepatosplenomegali, nyeri tulang (terutama di sternum); nyeri tulang dapat disebabkan oleh adanya ekspansi karena penyakit infiltratif (seperti pada leukemia mielositik kronik), lesi litik ( pada mieloma multipel atau metastasis kanker). petekhie, ekimosis, dan perdarahan lain. kuku rapuh, cekung (spoon nail) pada anemia defisiensi Fe. Ulkus rekuren di kaki (penyakit sickle cell, sferositosis herediter, anemia sideroblastik familial). Infeksi rekuren karena neutropenia atau defisiensi imun. Pemeriksaan laboratorium Complete blood count (CBC) CBC terdiri dari pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit, ukuran eritrosit, dan hitung jumlah leukosit. Pada beberapa laboratorium, pemeriksaan trombosit, hitung jenis, dan retikulosit harus ditambahkan dalam permintaan pemeriksaan (tidak rutin diperiksa). Pada banyak automated blood counter, didapatkan parameter RDW yang menggambarkan variasi ukuran sel. 1 Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi Apusan darah tepi harus dievaluasi de-ngan baik. Beberapa kelainan darah tidak dapat dideteksi dengan automated blood counter. 1 Sel darah merah berinti (normoblas) Pada keadaan normal, normoblas tidak ditemukan dalam sirkulasi. Normoblas dapat ditemukan pada penderita dengan kelainan hematologis (penyakit sickle cell, talasemia, anemia hemolitik lain) atau merupakan bagian dari gambaran lekoeritroblastik pada pende-rita dengan bone marrow replacement. Pada penderita tanpa kelainan hematologis sebe-lumnya, adanya normoblas dapat menunjukkan adanya penyakit yang mengancam jiwa, seperti sepsis atau gagal jantung berat. 1 Hipersegmentasi neutrofil Hipersegmentasi neutrofil merupakan abnormalitas yang ditandai dengan lebih dari 5% neutrofil berlobus >5 dan/atau 1 atau lebih neutrofil berlobus >6. Adanya hipersegmentasi neutrofil dengan gambaran makrositik berhubungan dengan gangguan sintesis DNA (defisiensi vitamin B12 dan asam folat). 1 Hitung retikulosit Retikulosit adalah sel darah merah imatur. Hitung retikulosit dapat berupa persentasi dari sel darah merah, hitung retikulosit absolut, hitung retikulosit absolut terkoreksi, atau reticulocyte production index. Produksi sel darah merah efektif merupakan proses dinamik. Hitung retikulosit harus dibandingkan dengan jumlah yang diproduksi pada penderita tanpa anemia. Rumus hitung retikulosit terkoreksi adalah 1 : Hitung retikulosit = terkoreksi % retikulosit penderita x hematokrit 45 Faktor lain yang memengaruhi hitung retikulosit terkoreksi adalah adanya pelepasan retikulosit prematur di sirkulasi pada penderita anemia. Retikulosit biasanya berada di darah selama 24 jam sebelum mengeluarkan sisa RNA dan menjadi sel darah merah. Apabila retikulosit dilepaskan secara dini dari sumsum tulang, retikulosit imatur dapat berada di sirkulasi selama 2-3 hari. Hal ini terutama terjadi pada anemia berat yang menyebabkan peningkatan eritropoiesis. Perhitungan hitung retikulosit dengan koreksi untuk retikulosit imatur disebut reticulocyte production index (RPI). 1 RPI = (%retikulosit x hematokrit penderita / 45) Faktor koreksi Faktor koreksi dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1 Faktor koreksi hitung RPI 2,7 Hematokrit penderita (%) Faktor koreksi <15 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 RPI di bawah 2 merupakan indikasi adanya kegagalan sumsum tulang dalam produksi sel darah merah atau anemia hipoproliferatif. RPA 3 atau lebih merupakan indikasi adanya hiperproliferasi sumsum tulang atau respons yang adekuat terhadap anemia. 2,7 Jumlah leukosit dan hitung jenis Adanya leukopenia pada penderita anemia dapat disebabkan supresi atau infiltrasi sum- 409 CDK-194_vol39_no6_th2012 ok.indd 409 6/8/2012 2:33:26 PM

4 sum tulang, hipersplenisme atau defisiensi B12 atau asam folat. Adanya leukositosis dapat menunjukkan adanya infeksi, inflamasi atau keganasan hematologi. Adanya kelainan tertentu pada hitung jenis dapat memberikan petunjuk ke arah penyakit tertentu 1 : Peningkatan hitung neutrofil absolut pada infeksi Peningkatan hitung monosit absolut pada mielodisplasia Peningkatan eosinofil absolut pada infeksi tertentu Penurunan nilai neutrofil absolut setelah kemoterapi Penurunan nilai limfosit absolut pada infeksi HIV atau pemberian kortikosteroid Jumlah trombosit Abnormalitas jumlah trombosit memberikan informasi penting untuk diagnostik. Trombositopenia didapatkan pada beberapa keadaan yang berhubungan dengan anemia, misalnya hipersplenisme, keterlibatan keganasan pada sumsum tulang, destruksi trombosit autoimun (idiopatik atau karena obat), sepsis, defisiensi folat atau B12. Peningkatan jumlah trombosit dapat ditemukan pada penyakit mieloproliferatif, defisiensi Fe, inflamasi, infeksi atau keganasan. Perubahan morfologi trombosit (trombosit raksasa, trombosit degranulasi) dapat ditemukan pada penyakit mieloproliferatif atau mielodisplasia. 1 Pansitopenia Pansitopenia merupakan kombinasi anemia, trombositopenia dan netropenia. Pansitopenia berat dapat ditemukan pada anemia aplastik, defisiensi folat, vitamin B12, atau keganasan hematologis (leukemia akut). Pansitopenia ringan dapat ditemukan pada penderita dengan splenomegali dan splenic trapping sel-sel hematologis. 1 Evaluasi kadar hemoglobin dan hematokrit secara serial dapat membantu diagnostik. 1 Contoh: Pada seorang penderita, Hb turun dari 15 g% menjadi 10 g% dalam 7 hari. Bila disebabkan oleh ganguan produksi total (hitung retikulosit = 0) dan bila destruksi sel darah merah berlangsung normal (1% per hari), Hb akan turun 7% dalam 7 hari. Penurunan Hb seharusnya 0,07 x 15 g% = 1,05 g%. Pada penderita ini, Hb turun lebih banyak, yaitu 5 g%, sehingga dapat diasumsikan supresi sumsum tulang saja bukan merupakan penyebab anemia dan menunjukkan adanya kehilangan darah atau destruksi sel darah merah. 1 Klasifikasi anemia berdasarkan ukuran sel darah merah (MCV) dan RDW dapat dilihat pada tabel 2. Tabel 2 Klasifikasi anemia berdasarkan MCV dan RDW 7 MCV Normal RDW Peningkatan RDW Mikrositik (MCV <80 fl) Normositik (MCV fl) Makrositik (MCV >100 fl) Talasemia, anemia inflamasi, trait hemoglobinopati Anemia inflamasi, sferositosis herediter, trait hemoglobinopati, perdarahan akut Anemia aplastik, mielodisplasia Defisiensi Fe, penyakit HbH, beberapa kasus anemia inflamasi, beberapa kasus talasemia, fragmentasi hemolisis Awal atau partialy treated defisiensi Fe atau defisiensi vitamin, penyakit sickle cell Defisiensi B12, folat, anemia hemolitik autoimun, cold aglutinin disease, penyakit tiroid, alkohol Klasifikasi anemia makrositik berdasarkan hitung retikulosit dapat dilihat pada bagan 1. Normal atau menurun Makrositik berbentuk bulat, tidak ada hipersegmentasi Pemeriksaan sumsum tulang Non-megaloblastik: mielodisplasia, alkohol, obat, toksin, penyakit hati, anemia aplastik Bagan 1 Klasifikasi anemia makrositik berdasarkan hitung retikulosit 7 Klasifikasi anemia normositik atau makrositik dengan peningkatan hitung retikulosit dapat dilihat pada bagan 2. Bukti adanya perdarahan tersembunyi (occult blood loss) Evaluasi adanya ulkus, kolitis, karsinoma, hernia hiatal, parasit Anemia makrositik (MCV > 100 fl) Hitung retikulosit Evaluasi adanya kehilangan darah Bagan 2 Anemia normositik atau makrositik dengan peningkatan retikulosit 7 Tidak ada bukti perdarahan tersembunyi Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi Coombs positif, sferosit Anemia hemolitik autoimun Meningkat Anemia hemolitik, perdarahan, defisiensi B12 dan folat yang sedang mendapat terapi Perubahan megaloblastik Anemia megaloblastik (defisiensi folat dan B12) Coombs negatif Anemia hemolitik nonimun 410 CDK-194_vol39_no6_th2012 ok.indd 410 6/8/2012 2:33:28 PM

5 Penyebab anemia normositik normokrom tanpa peningkatan respons retikulosit dapat dilihat pada tabel 3. Tabel 3 Anemia normokrom normositik tanpa peningkatan respons retikulosit 7 Gambaran morfologi apus darah tepi Leukoeritroblastosis Leukosit abnormal Rouleaux Tidak ada sel abnormal Klasifikasi anemia mikrositik dapat dilihat pada bagan 3. Evaluasi Proses mieloptisis: pemeriksaan sumsum tulang untuk space occupying lesion (metastasis tumor, limfoma, mielofibrosis) Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi, uji Coombs Leukemia, limfoma pemeriksaan sumsum tulang Mieloma multipel: elektroforesis serum dan urine, foto tulang (lesi litik), pemeriksaan sumsum tulang Anemia inflamasi, anemia sideroblastik: evaluasi penyakit dasar, feritin, TIBC, saturasi transferin, pemeriksaan sumsum tulang Untuk membedakan anemia defisiensi Fe dengan anemia inflamasi dapat dilihat pada bagan 4. Indikasi pemeriksaan sumsum tulang pada penderita anemia 7 : 1. Abnormalitas hitung sel darah dan/atau morfologi darah tepi Sitopenia dengan penyebab tidak diketahui Leukositosis dengan penyebab tidak diketahui atau disertai leukosit abnormal Sel teardrops atau leukoeritroblastosis (gambar 4 dan 5) Rouleaux (gambar 6) Tidak ada atau rendahnya respons retikulosit terhadap anemia Sel darah merah normal RDW Normal Jumlah sel darah merah Tinggi Suspek defisiensi Fe Sel darah merah abnormal Sickling, sel target : HbSS, HbS, talasemia 2. Evaluasi penyakit sistemik Splenomegali, hepatomegali, limfadenopati yang tidak diketahui penyebabnya Staging tumor: limfoma, tumor solid Pemantauan efek kemoterapi Fever of unknown origin (dengan kultur sumsum tulang) Evaluasi trabekular tulang pada penyakit metabolik. Sel target, basophilic stippling: Talasemia minor Normal/tinggi Rendah Banyak sel target: HbE, penyakit hati Awal defisiensi Fe, talasemia, hemoglobin abnormal Elektroforesis Hb, kadar HbA2 Anemia inflamasi Evaluasi penyakit dasar Fragmen sel darah merah: hemolisis Rouleaux: peningkatan globulin, penurunan albumin >4% <4% Gambar 4 Leukoeritroblastosis Talasemia B minor Analisis Hb Kadar feritin Rendah (pria <22 ng/ml, wanita <10 ng/ml) Tinggi Non-diagnostik Defisiensi Fe Pemeriksaan sumsum tulang: anemia sideroblastik, anemia aplastik, kegagalan sumsum tulang Pemeriksaan iron binding capacity Bagan 3 Klasifikasi anemia mikrositik 7 Gambar 5 Sel teardrops 411 CDK-194_vol39_no6_th2012 ok.indd 411 6/8/2012 2:33:29 PM

6 TINJAUAN PUSTAKA Feritin non-diagnostik Fe/total iron binding capacity (TIBC) TIBC rendah % saturasi transferin Kemungkinan anemia inflamasi Tinggi (>15%) 9-15% Rendah (<9%) Gambar 6 Rouleaux Tinggi (>2,8 nmol) Tidak ada Defisiensi Fe Soluble transferin receptor serum Indeterminate Cadangan Fe sumsum tulang Bagan 4 Perbedaan anemia defisiensi Fe dan anemia inflamasi 7 Ada Anemia inflamasi Anemia defisiensi Fe Rendah (<2,8 nmol) RINGKASAN Anemia (hemoglobin di bawah 13 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita) merupakan gejala dan tanda dari penyakit-penyakit tertentu yang harus dicari penyebabnya. Anemia dapat disebabkan karena berkurangnya produksi, meningkatnya destruksi atau kehilangan sel darah merah. Berdasarkan morfologi, anemia dapat diklasifikasikan menjadi anemia makrositik, anemia mikrositik, dan anemia normositik. Gejala klinis, parameter MCV, RDW, hitung retikulosit, dan morfologi apus darah tepi digunakan sebagai petunjuk diagnosis penyebab anemia. DAFTAR PUSTAKA 1. Schrier SL. Approach to the adult patient with anemia. January [cited 2011, June 9 ]. Available from: 2. Schrier SL. Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult. January [cited 2011, June 9 ]. Available from: 3. Tefferi A. Anemia in adults : A contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003;78: Mehta BC. Approach to a patient with anemia. Indian J Med Sci. 2004;58: Karnath BM. Anemia in the adult patient. Hospital Physician 2004: Schrier SL. Macrocytosis. January [cited 2011, June 9 ]. Available from: 7. Perkins S. Diagnosis of anemia. Sneek Peek Prac Diag of Hem Disorders, p : CDK-194_vol39_no6_th2012 ok.indd 412 6/8/2012 2:33:32 PM