KAJIAN EVALUASI PEMBANGUNAN SEKTORAL. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kelangsungan Hidup Anak

Transkripsi

1

2 REPUBLIK INDONESIA KAJIAN EVALUASI PEMBANGUNAN SEKTORAL Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kelangsungan Hidup Anak Kedeputian Evaluasi Kinerja Pembangunan Badan Perencanaan Pembangunan Nasional 2009

3 KATA PENGANTAR Pembangunan kesehatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pembangunan nasional. Peningkatan derajat kesehatan yang terus diupayakan oleh pemerintah dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain lingkungan, perilaku, dan pelayanan medis. Faktor-faktor ini akhirnya juga ikut mempengaruhi kelangsungan hidup anak yang direfleksikan oleh salah satu indikator dampak pembangunan kesehatan, yaitu angka kematian bayi. Berkaitan dengan hal tersebut, Direktorat Evaluasi Kinerja Pembangunan Sektoral, Deputi Evaluasi Kinerja Pembangunan telah menyusun kajian evaluasi pembangunan sektoral mengenai Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kelangsungan Hidup Anak. Diharapkan kajian ini dapat bermanfaat dan menjadi masukan bagi kita semua khususnya dalam penyusunan kebijakan bidang pembangunan kesehatan di masa yang akan datang Masukan, saran, dan kritik sangat kami harapkan untuk perbaikan dan penyempurnaan kajian ini. Akhirnya, kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam penyusunan kajian ini. Jakarta, Desember 2009 Plt. Deputi Bidang Evaluasi Kinerja Pembangunan Dr. Ir. Dedi M. Masykur Riyadi ii

4 DAFTAR ISI KATA PENGANTAR... DAFTAR ISI... DAFTAR TABEL... DAFTAR GAMBAR... ii iii iv v I. PENDAHULUAN Latar Belakang Ruang Lingkup Tujuan Penelitian... 5 II. LANDASAN TEORI Keadaan Kesehatan Indonesia Peranan Faktor Sosial Ekonomi Terhadap Kelangsungan Hidup Anak Teori Mosley dan Chen Teori Filmer Studi Empiris III. METODOLOGI PENELITIAN Analisis Kuantitatif Data Jenis Data Sumber Data IV. ANALISIS DAN PEMBAHASAN Perkembangan Sektor Kesehatan Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kelangsungan Hidup Anak (Child Survival) Analisis Nasional Analisis Regional V. KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA iii

5 DAFTAR TABEL Tabel 3.1 Definisi dan Sumber Data Sekunder Tabel 4.1 Estimasi Angka Kematian Bayi, Angka Harapan Hidup, Net Reproduction Rate, Angka Kelahiran Kasar, dan Angka Fertilias Total (menurut Provinsi), Tabel 4.2 Hasil Regresi Tingkat Nasional Tabel 4.3 Hasil Regresi Pulau Sumatera Tabel 4.4 Hasil Regresi Pulau Jawa Tabel 4.5 Hasil Regresi Pulau Bali, NTB dan NTT Tabel 4.6 Hasil Regresi Pulau Kalimantan Tabel 4.7 Hasil Regresi Pulau Sulawesi Tabel 4.8 Hasil Regresi Pulau Papua dan Maluku iv

6 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Perbedaan Penelitian Sosial dan Medis Gambar 2.2 Keterkaitan Faktor Kesehatan Gambar 2.3 Faktor-Faktor Penyebab Outcomes Kesehatan v

7 BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Pembangunan kesehatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pembangunan nasional yang harus terus menerus diupayakan oleh pemerintah. Derajat kesehatan suatu negara dapat dilihat dari indikator utama kesehatan, seperti Angka Kematian Bayi (AKB) atau Infant Mortality Rate (IMR) dan Angka Kematian Ibu (AKI) atau Maternal Mortality Rate (MMR). Harus diakui, bahwa pembangunan kesehatan di Indonesia cukup jauh tertinggal dibandingkan dengan negaranegara di wilayah Asia lainnya yang kondisi sosial ekonominya tidak jauh berbeda, seperti Malaysia, Thailand, Srilanka dan RRC. Perbandingan AKB Indonesia dengan keempat negara tersebut menunjukkan hasil yang kurang baik. AKB Indonesia berdasarkan SDKI 2007 adalah 34 per seribu kelahiran hidup. Sementara itu berdasarkan sumber CIA World Factbook (2009) yang dikutip dalam portal indexmundi, didapatkan bahwa AKB Malaysia cukup rendah yaitu sekitar 15,87 per 1

8 seribu kelahiran hidup, kemudian diikuti Thailand yaitu 17,63 per seribu kelahiran hidup. AKB Srilanka dan RRC masih berada di atas Malaysia dan Thailand yaitu sebesar 18,57 per seribu kelahiran hidup dan 20,25 per seribu kelahiran hidup. Apabila dibandingkan, maka AKB Indonesia hampir dua kali lipat besarnya dari rata-rata AKB di empat negara tersebut. Berkaitan dengan permasalahan di atas, RPJMN secara gamblang menyebutkan beberapa permasalahan kesehatan yang dihadapi oleh pemerintah saat ini yaitu (i) disparitas status kesehatan; (ii) beban ganda penyakit; (iii) kinerja pelayanan kesehatan yang rendah; (iv) perilaku masyarakat yang kurang mendukung pola hidup bersih dan sehat; (v) rendahnya kondisi kesehatan lingkungan; (vi) rendahnya kualitas, pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan; (vii) terbatasnya tenaga kesehatan dan distribusi tidak merata; dan (viii) rendahnya status kesehatan penduduk miskin. Selain faktor rendahnya pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan, faktor sosial ekonomi juga sangat mempengaruhi angka kematian bayi dan balita. Hal ini dapat dilihat dari masih terdapatnya kesenjangan angka kematian bayi dan balita yang cukup besar antar tingkat pendidikan, sosial ekonomi, antar perkotaan dan perdesaan. 2

9 AKB pada penduduk yang tidak berpendidikan masih tiga kali lipat lebih besar dibandingkan dengan yang berpendidikan tinggi, begitu pula dengan AKB pada tingkat sosial ekonomi rendah masih lebih besar dibandingkan dengan tingkat ekonomi tinggi. Hal yang sama juga terjadi antar perkotaan dan perdesaan, yaitu AKB di perdesaan lebih tinggi daripada di perkotaan. Kesenjangan tersebut juga dapat dilihat dari antar provinsi. AKB tertinggi terdapat di Sulawesi Barat (74 per seribu kelahiran hidup) dan Nusa Tenggara Barat (72 per seribu kelahiran hidup), angkanya mencapai hampir empat kali lipat dari provinsi dengan AKB terendah yaitu Yogyakarta (19 per seribu kelahiran hidup). Hal ini menunjukkan tidak meratanya dan rendahnya akses serta kualitas pelayanan kesehatan ibu dan anak. Tingginya angka kematian bayi dan balita tidak dapat dibiarkan begitu saja, mengingat kelangsungan hidup anak sangat menentukan kualitas sumber daya manusia di masa yang akan datang. Oleh karena itu, diperlukan intervensi yang tepat untuk mengurangi angka kematian tersebut. Intervensi yang efektif hanya dapat dilakukan, jika diketahui faktor-faktor signifikan yang mempengaruhi kelangsungan hidup anak. Studi empiris di negara sedang berkembang lain, seperti India dan Kenya, mengenai kelangsungan hidup anak, 3

10 menunjukkan bahwa tidak hanya faktor di dalam sektor kesehatan, seperti jumlah puskesmas, bidan, dan infrastruktur kesehatan yang mempengaruhi kelangsungan hidup anak, tetapi juga faktor di luar sektor kesehatan, seperti tingkat pendidikan orang tua dan tingkat pendapatan rumah tangga Ruang Lingkup Kajian evaluasi ini dilakukan untuk melihat faktor-faktor signifikan yang mempengaruhi kelangsungan hidup anak di Indonesia, dengan menggunakan variasi data 456 kabupaten/kota dari tahun Secara detil, kajian evaluasi ini akan memberikan fokus perhatiannya pada hal-hal yang berkaitan dengan : Pengaruh faktor-faktor yang menyebabkan meningkatnya kelangsungan hidup anak, terutama untuk faktor-faktor yang lebih bersifat sosial ekonomi, bukan faktor medis. Kelangsungan hidup anak yang direfleksikan atau dicerminkan oleh angka kematian bayi. 4

11 1.3. Tujuan Penelitian Secara khusus, tujuan dari studi ini adalah untuk: 1. Mengidentifikasi faktor-faktor sisi permintaan dan penawaran dari sektor kesehatan yang mempengaruhi kelangsungan hidup anak; 2. Memperoleh gambaran pelaksanaan program sektor kesehatan, yang berkaitan dengan kelangsungan hidup anak; 3. Menyusun rekomendasi kebijakan terkait pelaksanaan program sektor kesehatan yang berkaitan dengan kelangsungan hidup anak. 5

12 BAB II LANDASAN TEORI 2.1 Keadaan Kesehatan Indonesia Kondisi kesehatan di Indonesia mengalami perkembangan yang sangat berarti dalam beberapa dekade terakhir. Meskipun demikian masih terdapat tantangan baru sebagai akibat perubahan sosial dan ekonomi seperti yang dijelaskan dalam salah satu publikasi World Bank yang berjudul Peningkatan Keadaan Kesehatan Indonesia, yaitu: 1. Pola penyakit yang semakin kompleks. Indonesia saat ini berada pada pertengahan transisi epidemiologi dimana penyakit tidak menular meningkat drastis, sedangkan penyakit menular masih menjadi penyebab penyakit yang utama. Angka kematian bayi di Indonesia jauh lebih tinggi dibandingkan dengan kebanyakan negara tetangga. Satu dari dua puluh anak meninggal sebelum mencapai usia lima tahun. Perubahan yang diiringi semakin kompleksnya pola penyakit merupakan tantangan terbesar bagi sistem kesehatan di Indonesia. 6

13 2. Tingginya ketimpangan regional dan sosial ekonomi dalam sistem kesehatan. Di banyak provinsi, angka kematian bayi dan anak terlihat lebih buruk dibandingkan dengan situasi di beberapa negara Asia termiskin. Kelompok miskin mendapatkan akses kesehatan yang paling buruk dan umumnya sedikit mendapatkan imunisasi ataupun mendapatkan bantuan tenaga medis yang terlatih dalam proses melahirkan. Kematian anak sebelum mencapai usia lima tahun dari keluarga termiskin mencapai sekitar empat kali lebih tinggi dibandingkan anak dari keluarga terkaya. 3. Menurunnya kondisi dan penggunaan fasilitas kesehatan publik serta kecenderungan penyedia utama fasilitas kesehatan beralih ke pihak swasta. Angka penduduk yang diimunisasi mengalami penurunan sejak pertengahan tahun 1990, hanya setengah dari anak-anak di Indonesia yang diimunisasi. Indonesia bahkan tertinggal dibandingkan dengan negara-negara seperti Phillipina dan Bangladesh. Secara keseluruhan, penggunaan fasilitas kesehatan umum terus menurun dan semakin banyak orang Indonesia memilih fasilitas kesehatan yang 7

14 disediakan oleh pihak swasta ketika sakit. Dalam masalah kesehatan, penduduk miskin cenderung lebih banyak berobat pada tenaga kesehatan non-medis, sehingga angka pemanfaatan rumah sakit oleh penduduk miskin masih rendah. 4. Pembiayaan kesehatan yang rendah dan timpang. Pembiayaan kesehatan saat ini lebih banyak dikeluarkan dari uang pribadi yang mencapai sekitar persen dari total biaya kesehatan. Lebih lanjut, cakupan asuransi amat terbatas, hanya mencakup pekerja di sektor formal dan keluarganya saja, atau hanya sekitar sepertiga penduduk dilindungi oleh asuransi kesehatan formal. Meskipun demikian mereka yang telah diasuransikan masih harus mengeluarkan sejumlah dana pribadi yang cukup tinggi untuk sebagian besar pelayanan kesehatan. Akibatnya, kaum miskin masih kurang memanfaatkan pelayanan kesehatan yang dibiayai oleh pemerintah. 5. Desentralisasi menciptakan tantangan dan memberikan kesempatan baru. Saat ini, pemerintah daerah merupakan pihak utama dalam penyediaan fasilitas kesehatan. Jumlah pengeluaran daerah untuk kesehatan terhadap total pengeluaran kesehatan 8

15 meningkat dari 10 persen sebelum desentralisasi menjadi 50 persen sejak era desentralisasi pada tahun Hal ini dapat membuat pola pengeluaran kesehatan menjadi lebih responsif terhadap kondisi lokal dan keragaman pola penyakit. Akan tetapi hal ini akan berdampak juga pada hilangnya skala ekonomis, meningkatnya ketimpangan pembiayaan kesehatan secara regional dan berkurangnya informasi kesehatan yang penting. 2.2 Peranan Faktor Sosial Ekonomi Terhadap Kelangsungan Hidup Anak Beberapa teori dan studi empiris menggambarkan kesehatan sebagai fungsi produksi, yang menunjukkan adanya hubungan struktural antara outcomes kesehatan dengan variabel-variabel perilaku rumah tangga, seperti pemberian nutrisi, pemberian ASI, pengaturan jarak kelahiran, dan sebagainya. Sejalan dengan hal tersebut, terdapat keterkaitan antara faktor sosial ekonomi dengan kelangsungan hidup anak. Hubungan ini dapat dijelaskan oleh dua teori, yaitu (1) Teori Mosley dan Chen; (2) Teori Filmer berikut ini. 9

16 2.2.1 Teori Mosley dan Chen Mosley dan Chen (1984) membagi variabel-variabel yang berpengaruh terhadap kelangsungan hidup anak menjadi dua, yaitu; (1) Variabel yang dianggap eksogenous atau sosial ekonomi (seperti budaya, sosial, ekonomi, masyarakat, dan faktor regional) dan; (2) Variabel endogenous atau faktor biomedical (seperti pola pemberian ASI, kebersihan, sanitasi dan nutrisi). Hubungan antara karakteristik sosial ekonomi dengan angka kematian anak sangat kuat, walaupun masih merupakan Black Box mengenai mekanisme pengaruh karakteristik sosial ekonomi terhadap angka kematian anak dalam penelitian sosial. Faktor medis yang menyebabkan kematian anak tidak dapat dimasukkan ke dalam ranah penelitian sosial, melainkan ke dalam penelitian medis. Faktor medis tersebut lebih difokuskan pada proses biologi dari penyakit, seperti penyakit yang menyebabkan kematian anak (infeksi, diare dan kurang gizi). Perbedaan antara penelitian sosial dan medis dapat dilihat pada Gambar 2.1 berikut. 10

17 Gambar 2.1 Perbedaan Penelitian Sosial dan Medis A Social science approach Socioeconomic determinants? Mortality B Medical science approach? Environmental contamination/ Dietary intake Disease Infection Malnutrition Mortality Environmental control Personal preventive measures Therapeutic medical technology Sumber: Mosley dan Chen (1984) Secara tradisional, penelitian ilmu-ilmu sosial mengenai mortalitas anak lebih fokus pada hubungan antara status sosial ekonomi suatu masyarakat dengan tingkat/pola mortalitas penduduk (Gambar 2.1A). Penelitian ini digunakan untuk menarik kesimpulan mengenai sebab-akibat faktor mortalitas, yang dilihat dari karakteristik sosial ekonomi. Misalnya, pendapatan dan pendidikan ibu adalah dua faktor yang bisa dihubungkan dengan faktor mortalitas anak (dan dianggap sebagai determinan kausal) di negara berkembang. Sedangkan, penelitian medis lebih dipusatkan pada proses biologi yang menimbulkan penyakit dan tidak terlalu 11

18 fokus pada mortalitas itu sendiri. Asumsi dan metode yang berbeda diklasifikasikan pada Gambar 2.1B. Variabel-variabel pengaruh yang paling sering diukur dalam penelitian medis adalah morbiditas, yaitu manifestasi proses penyakit di antara mereka yang masih hidup yang biasanya dihitung berdasarkan timbul dan berjangkitnya penyakit dalam suatu populasi. Dampak penyakit terhadap mortalitas pada sebagian besar penduduk cenderung diabaikan, dan determinan sosial ekonomi biasanya dikesampingkan atau hanya dibahas secara dangkal. Penelitian sosial maupun penelitian medis, memberikan kontribusi yang besar bagi pemahaman mengenai penyebab kematian anak di negara sedang berkembang. Kunci dari model kelangsungan hidup anak terletak pada identifikasi sekumpulan variabel yang menyebabkan peningkatan resiko kematian pada anak. A. Pendekatan Variabel Antara atau Determinan Terdekat Pendekatan variabel antara atau determinan terdekat digunakan untuk menjelaskan bagaimana sejumlah faktor sosial ekonomi dapat mempengaruhi kelangsungan hidup 12

19 anak. Kunci dari pendekatan ini adalah identifikasi serangkaian determinan terdekat, atau variabel antara, yang secara langsung mempengaruhi risiko morbiditas dan mortalitas. Semua determinan sosial dan ekonomi harus melalui variabel antara untuk dapat mempengaruhi kelangsungan hidup anak. Beberapa hal yang perlu diperhatikan mengenai kelangsungan hidup anak terkait pendekatan variabel antara, yaitu: 1. Dalam suatu lingkungan yang optimal, lebih dari 97 persen bayi yang baru lahir dapat diharapkan bertahan hidup selama lima tahun pertama dalam hidupnya. 2. Mengecilnya probabilitas kelangsungan hidup ini dalam setiap masyarakat disebabkan oleh faktor-faktor sosial, ekonomi, biologi, dan lingkungan. 3. Determinan sosial ekonomi (atau variabel pengaruh) harus memberikan pengaruh melalui variabel antara yang lebih mendasar yang pada gilirannya akan mempengaruhi risiko penyakit dan hasil dari proses penyakit tersebut. 4. Penyakit tertentu dan kekurangan gizi yang tampak pada penduduk yang masih bertahan hidup dapat 13

20 dianggap sebagai indikator biologis dari pengaruh variabel antara. 5. Gangguan pertumbuhan (growth faltering) dan akhirnya kematian anak (variabel terpengaruh) merupakan konsekuensi kumulatif dari proses berbagai macam penyakit (termasuk interaksi bio-sosialnya). Kematian seorang anak jarang disebabkan hanya oleh satu penyakit saja. Variabel antara ini dikelompokkan ke dalam lima kategori: 1. Faktor ibu: umur, paritas, dan jarak kelahiran; 2. Pencemaran lingkungan: udara, makanan/air/jari, kulit/tanah/zat penular kuman penyakit, serangga pembawa penyakit (vector); 3. Kekurangan gizi: kalori, protein, gizi-mikro (vitamin dan mineral); 4. Luka: kecelakaan, luka yang disengaja; 5. Pengendalian penyakit perorangan: usaha-usaha preventif perorangan, perawatan dokter. Dalam mencapai nilai analitis yang maksimal, variabel antara tidak hanya berlaku sebagai indikator, yang menyebabkan gangguan pertumbuhan dan kematian, 14

21 melainkan juga harus dapat diukur dalam penelitian berbasiskan populasi tertentu (population-based research). Dalam beberapa kasus variabel antara dapat diukur secara langsung, namun dalam kasus lain tidak dapat diukur secara langsung. Berikut ini adalah penjelasan mengenai lima kategori variabel antara sekaligus dengan pengukurannya. Faktor Ibu Faktor ibu meliputi umur, paritas dan jarak kelahiran. Masing-masing faktor tersebut mempunyai pengaruh terhadap hasil kehamilan dan kelangsungan hidup bayi. Selain itu, dimungkinkan juga terdapat sinergisme diantara variabelvariabel faktor ibu, misalnya jarak kelahiran yang dekat ditambah dengan umur ibu yang muda. Pencemaran Lingkungan Pencemaran lingkungan berkaitan dengan penularan penyakit kepada anak (dan ibu). Empat kategori yang menggambarkan jalur-jalur utama penularan penyakit ke sekelompok besar penduduk meliputi: (i) udara yang merupakan jalur penyebarluasan penyakit pernapasan dan banyak penyakit lainnya yang ditularkan melalui kontak; (ii) 15

22 makanan, air, dan jari yang merupakan jalur utama penyebarluasan diare dan penyakit usus lainnya; (iii) kulit, tanah, dan benda mati yang merupakan jalur infeksi kulit; serta (iv) serangga pembawa penyakit yang menularkan penyakit parasit dan virus. Dalam studi lapangan, tingkat pencemaran lingkungan yang mencerminkan berbagai jalur penularan penyakit bisa diukur secara langsung dengan pemeriksaan mikrobiologi yang meliputi sampel udara, air, makanan, pembersihan kulit atau serangga pembawa penyakit. Tingkat kerawanan terhadap serangan penyakit dapat juga diperkirakan dan diketahui derajatnya dengan menggunakan serangkaian indeks fisik sederhana, yang diketahui sangat erat kaitannya dengan tingkat pencemaran biologis suatu lingkungan. Misalnya, (i) pencemaran udara dan risiko terkena infeksi pernapasan karena sentuhan dapat diketahui dari intensitas kepadatan rumah tangga (orang per kamar); (ii) pencemaran air dapat diukur dari sumber persediaan air (parit, kolam, sumur terbuka, sumur tertutup, pompa tangan, air ledeng); (iii) pencemaran makanan rumah tangga dapat diukur dari praktek-praktek mencuci, memasak dan menyimpan bahan makanan; serta (iv) pencemaran tinja 16

23 yang dapat diukur dari adanya kakus atau WC, atau pemakaian sabun dan air. Penggunaan lebih dari satu ukuran dapat digunakan untuk memperoleh suatu indeks gabungan apabila memang sesuai (misalnya, timbulnya penyakit diare, penyebaran parasit cacing gelang, dan tidak adanya fasilitas WC). Namun apabila hal ini dilakukan, harus juga diperhatikan untuk memperlakukan masing-masing ukuran sebagai faktor yang terpisah, khususnya dalam model multivariat karena interpretasi hasil penelitian akan dikacaukan oleh multikolinearitas. Kekurangan Gizi Kekurangan gizi berhubungan dengan kalori, protein dan gizi mikro. Kelangsungan hidup anak tidak hanya dipengaruhi oleh tersedianya gizi bagi anak melainkan juga bagi ibu. Gizi dan diet ibu selama hamil mempengaruhi berat bayi yang dilahirkan, dan selama masa menyusui mempengaruhi jumlah dan kualitas gizi susu ibu. Persediaan gizi untuk bayi (atau ibu selama hamil dan menyusui) dapat diukur secara langsung dengan menimbang berat semua makanan sebelum dimakan, disertai analisis 17

24 biokimia dengan mengambil sampel makanan. Pengukuran yang kurang cermat dapat diperoleh dengan mengamati apa yang dimakan, atau dengan cara mengingat riwayat diet. Pengukuran-pengukuran yang lebih kasar ini dapat berguna khususnya dalam mengukur tingkat relatif gizi yang dikonsumsi. Kekurangan gizi tertentu dalam makanan dapat juga diukur dengan ukuran-ukuran badan atau biokimia. Luka Luka disini meliputi luka fisik, luka bakar, dan keracunan. Meskipun luka kecelakaan sering dianggap sebagai kejadian kebetulan, namun tingkat dan polanya pada suatu kelompok dapat mencerminkan resiko lingkungan yang berbeda-beda, sesuai dengan konteks lingkungan dan sosial ekonominya. Luka dapat juga ditimbulkan secara sengaja, contoh yang paling nyata adalah pembunuhan bayi. Kategori variabel ini diukur dengan timbulnya luka-luka baru atau penyebaran kumulatif luka yang berhubungan dengan ketidakmampuan (disability), misalnya luka bakar yang sangat parah. 18

25 Pengendalian Penyakit Perorangan Salah satu komponen dalam pengendalian penyakit perorangan adalah tindakan preventif yang diambil oleh orang sehat untuk mencegah penyakit. Hal ini meliputi tingkah laku tradisional seperti mengikuti hal-hal tabu dalam masyarakat, dan praktek-praktek modern seperti imunisasi atau pencegahan penyakit malaria dan perawatan antenatal. Variabel ini biasanya diukur dengan pemakaian pelayanan preventif yang dilaporkan seperti imunisasi, pencegahan malaria, atau perawatan antenatal (sebelum lahir). Komponen kedua dalam kategori ini adalah perawatan dokter, yang berkaitan dengan usaha-usaha yang dilakukan untuk mengobati penyakit setelah timbulnya penyakit. Berbagai prosedur dapat digunakan untuk mengukur dan membuat skala variabel antara dari kelangsungan hidup anak. Prosedur tersebut dapat dimulai dari analisis biologis yang canggih mengenai lingkungan dan contoh-contoh bahan makanan, pemeriksaan medis individu, pengamatan visual mengenai lingkungan, sampai hanya mengajukan pertanyaanpertanyaan. Gambar 2.2 menunjukkan suatu kerangka mengenai bagaimana kelima kelompok variabel antara dalam empat 19

26 kelompok pertama mempengaruhi perubahan tingkat kesehatan individu terhadap penyakit. Faktor pengendalian penyakit perorangan mempengaruhi tingkat penyakit (melalui pencegahan) dan tingkat kesembuhan (melalui pengobatan). Penyakit tertentu (infeksi atau kekurangan gizi) pada dasarnya bersifat sementara, dapat disembuhkan sama sekali atau berakibat terhadap gangguan pertumbuhan bagi mereka yang masih hidup (atau menimbulkan cacat lainnya) dan/atau membawa kematian. Gambar 2.2 Keterkaitan Faktor Kesehatan Socioeconomic determinants Maternal factors Environmental contamination Nutrient deficiency Injury Healthy Sick Prevention Treatment Personal illness control Growth faltering Mortality Sumber: Mosley dan Chen (1984) 20

27 Salah satu aspek baru dari model konseptual ini adalah definisi mengenai keadaan sakit tertentu yang terdapat dalam diri individu sebagai suatu indikator beroperasinya variabel antara, bukan sebagai sebab dari penyakit dan kematian. Pendekatan variabel antara atau determinan terdekat dalam mengkaji kelangsungan hidup anak ini sejajar dengan pendekatan yang digunakan Davis dan Blake (1965) 1 dalam mengembangkan suatu kerangka analisis untuk studi fertilitas. Masalah-masalah yang ditimbulkan oleh analisis mortalitas tentunya jauh lebih kompleks karena kematian seorang anak lebih merupakan hasil akhir dari rangkaian kumulatif penderitaan biologis daripada hasil dari satu peristiwa biologis saja. Hal ini sangat berbeda dengan model fertilitas yang semua determinannya mempengaruhi suatu peristiwa biologi tunggal. Jadi nampaknya tidak mungkin suatu kerangka variabel antara untuk mortalitas dengan mudah diubah menjadi suatu sistem kuantifikasi sederhana dari kontribusi komponen-komponen tertentu terhadap perubahan mortalitas, seperti yang telah dikembangkan oleh Bongaarts (1978) 2 1 Dari buku Singarimbun, Masri. Kelangsungan Hidup Anak. Gajah Mada University Press, Idem 21

28 untuk model fertilitas. Dengan demikian pengembangan suatu kerangka konseptual untuk studi kelangsungan hidup anak membutuhkan suatu definisi dari faktor-faktor yang menjadi variabel antara mortalitas maupun suatu redefinisi dari variabel pengaruh dan terpengaruh. B. Determinan Sosial Ekonomi Selanjutnya akan dibahas mengenai serangkaian determinan sosial ekonomi (variabel pengaruh), yang menunjukkan bagaimana determinan ini melalui variabel antara mempengaruhi tingkat gangguan pertumbuhan dan mortalitas. Determinan sosial ekonomi tersebut dikelompokkan ke dalam tiga kategori variabel umum yang biasanya digunakan dalam literatur ilmu-ilmu sosial, yaitu : 1. Variabel tingkat individu: produktivitas individu (ayah, ibu), tradisi/norma/ sikap. 2. Variabel tingkat rumah tangga: pendapatan/kekayaan. 3. Variabel tingkat masyarakat: lingkungan ekologi, ekonomi politik, sistem kesehatan. Berikut ini adalah penjelasan untuk masing-masing kategori variabel. 22

29 Variabel Tingkat Individu Produktivitas indvidu. Tiga unsur yang menentukan produktivitas anggota rumah tangga adalah ketrampilan (khususnya diukur dari tingkat pendidikan), kesehatan, dan waktu. Jika hasil yang diharapkan adalah seorang anak yang sehat, kemampuan melahirkan anak dan kemampuan mengasuh anak (biasanya ibu) harus dipertimbangkan secara terpisah dari orang dewasa lainnya (biasanya ayah). Produktivitas ibu (yang dipengaruhi oleh ketrampilan, waktu dan kesehatan ibu) berpengaruh secara langsung terhadap variabel antara. Hal ini disebabkan, begitu eratnya hubungan biologis antara ibu dan bayi selama masa hamil dan menyusui, sehingga kesehatan dan status gizi ibu serta pola reproduksi ibu mempengaruhi kesehatan dan kelangsungan hidup anak secara langsung. Tanggung jawab pribadi ibu untuk merawat dirinya sendiri selama masa hamil dan mengasuh anaknya merupakan tahap-tahap yang paling penting dalam hidupnya. Tingkat pendidikan ibu dapat mempengaruhi kelangsungan hidup anak dengan cara mempengaruhi pilihan-pilihan ibu dan meningkatkan ketrampilan ibu dalam praktek-praktek upaya perawatan kesehatan. Praktek-praktek upaya perawatan kesehatan disini 23

30 adalah yang berkaitan dengan kontrasepsi, gizi, ilmu kesehatan, pencegahan dan pengobatan penyakit. Tingkat kesehatan seorang anak dipengaruhi oleh waktu yang disediakan ibu untuk melakukan pemeriksaan prenatal dan kunjungan ke klinik bayi yang baik, memberikan ASI, menyiapkan makanan, mencuci pakaian, memandikan anak, membersihkan rumah dan mengobati penyakit. Waktu seorang ibu dapat digunakan atau dialihkan untuk melakukan kegiatan-kegiatan lain yang secara ekonomis bersifat produktif atau berguna dengan kesehatan anak. Dalam masyarakat tradisional, suatu pembagian kerja yang jelas menurut jenis kelamin cenderung memaksimalkan waktu ibu untuk mengasuh anak. Sebaliknya, dalam masyarakat tradisional yang merupakan ciri di banyak negara berkembang, waktu mengasuh anak sering digunakan untuk mengerjakan pekerjaan yang menghasilkan pendapatan. Konsekuensinya, kesehatan dan mortalitas bayi sangat tergantung pada keadaan ekonomi rumah tangga pada umumnya. Berkaitan dengan ayah, terutama di daerah perkotaan, tingkat pendidikan ayah merupakan faktor yang sangat berpengaruh dalam pembelian aset rumah tangga dan komoditi pasar yang dikonsumsi oleh rumah tangga. Jadi dalam banyak kasus, korelasi antara pengaruh kesehatan dan 24

31 tingkat pendidikan ayah (atau anggota dewasa lainnya yang tidak mempunyai kemampuan melahirkan tetapi secara ekonomis produktif dalam suatu rumah tangga) sangat kuat, terutama karena pengaruhnya terhadap variabel antara melalui pengaruh pendapatan. Pendidikan ayah dapat juga mempengaruhi sikap dan kecenderungan dalam memilih barang-barang konsumsi, termasuk pelayanan pengobatan anak. Efek ini mungkin merupakan hal yang paling berarti dalam kelangsungan hidup anak pada saat ayah yang lebih berpendidikan menikah dengan wanita yang kurang berpendidikan. Tradisi/norma/sikap. Berikut ini adalah determinandeterminan budaya yang penting bagi kesehatan dan kelangsungan hidup anak. Hubungan kekuasaan dalam rumah tangga. Dalam masyarakat tradisional, meskipun ibu mempunyai tanggung jawab penuh untuk mengasuh anak, ia hanya mempunyai kekuasaan yang kecil dalam hal alokasi sumber daya (makanan) untuk dirinya ataupun anaknya atau mengenai hal yang penting dalam mengasuh anak (diet dan pengobatan penyakit) Seringkali keputusan-keputusan ini diambil oleh orang yang lebih tua, terutama ibu mertua atau suami. 25

32 Walaupun demikian, saat ini terjadi suatu perubahan penting dalam masyarakat tradisional yaitu suatu pergeseran hubungan kekuasaan dalam rumah tangga ke tangan ibu untuk kepentingan anak-anaknya sejalan dengan semakin tingginya pendidikan ibu. Nilai anak. Terdapat semakin banyak bukti bahwa variabel nilai anak juga penting untuk meningkatkan kelangsungan hidup anak. Dari segi ekonomi, investasi keluarga dalam mengasuh anak bisa tergantung pada keuntungan-keuntungan yang diharapkan. Harapan yang berkaitan dengan perkawinan dapat menjadi suatu faktor keuntungan ekonomi yang menentukan kelangsungan hidup anak. Misalnya, di Kenya, gadisgadis dinilai berdasarkan mas kawin yang diberikan. Hal ini mempengaruhi kelangsungan hidup anak perempuan di negara tersebut, yaitu menjadi lebih baik daripada anak laki-laki. Studi-studi terbaru di perdesaan Bangladesh dan Aman, Jordania, menunjukkan bahwa mortalitas anak perempuan lebih tinggi daripada mortalitas anak laki-laki, karena adanya perbedaan pemberian makanan dan kebiasaan perawatan kesehatan. 26

33 Kepercayaan mengenai penyebab penyakit. Literatur antropologi kaya dengan contoh-contoh mengenai bagaimana kepercayaan masyarakat tentang penyebab penyakit, telah membentuk tingkah laku yang berpengaruh pada variabel antara dari kelangsungan hidup anak. Hal ini meliputi praktekpraktek pencegahan penyakit secara ritual, sampai kepada pemilihan terapi dan orang-orang yang mengobati penyakit. Manifestasi dari gejala ini adalah kurang dimanfaatkannya atau underutilization fasilitasfasilitas kesehatan modern apabila fasilitas tersebut disediakan bagi masyarakat tradisional. Salah satu pengaruh paling kuat dari pendidikan formal adalah penyebaran konsep-konsep pengobatan ilmiah modern. Apabila ibu mendapat informasi mengenai pengobatan ilmiah modern tersebut, maka akan mengubah preferensi ibu dalam praktek pemeliharaan kesehatan, yang pada akhirnya dapat meningkatkan kelangsungan hidup anak secara signifikan. Preferensi makanan. Pola-pola diet yang dipilih dan diikuti oleh masyarakat sangat dipengaruhi oleh budaya. Hal ini dibuktikan dengan adanya berbagai pola makanan dalam berbagai kebudayaan, bahkan di 27

34 negara-negara maju. Diet ibu selama hamil dan polapola menyusui (dan bahkan pada masa kecil ibu itu sendiri) serta makanan tambahan merupakan faktorfaktor penting dari kelangsungan hidup anak. Oleh karena itu, preferensi makanan dapat dianggap sebagai faktor penting di banyak negara berkembang, terutama dalam masyarakat dimana pantangan dan pembatasan makanan biasanya dilakukan selama masa hamil, menyusui, menyapih dan sakit. Variabel Tingkat Rumah Tangga Efek pendapatan/kekayaan. Berbagai macam barang, jasa dan aset pada tingkat rumah tangga akan mempengaruhi tingkat kesehatan dan mortalitas anak melalui variabel antara. Di bawah ini adalah beberapa hal utama yang menunjukkan efek pendapatan/kekayaan dapat mempengaruhi kesehatan anak. Makanan. Tersedianya makanan pokok dalam jumlah dan gizi yang memadai merupakan hal yang sangat penting dalam kelangsungan hidup. Selain itu, kualitas kebersihan makanan (bersih, segar dan tidak busuk) 28

35 juga sangat penting dalam mencegah penularan penyakit. Air. Jumlah dan kualitas persediaan air merupakan determinan yang penting dalam mempengaruhi kerawanan terhadap penyakit. Tersedianya air dalam jumlah yang cukup dan memiliki kualitas yang memadai untuk mandi, mencuci dan membersihkan merupakan variabel yang dapat mempengaruhi kelangsungan hidup anak. Pakaian/kain-kain tempat tidur (seprei, sarung bantal, selimut). Tersedianya pakaian yang cukup dan memadai akan melindungi diri dari kondisi iklim setempat serta mengurangi timbulnya infeksi kulit dan gangguan parasit. Rumah. Ventilasi yang tidak baik dan kondisi kamar tidur yang padat mempengaruhi timbulnya infeksi kulit dan pernapasan pada anggota rumah tangga. Sanitasi yang memadai membutuhkan kasa penahan serangga penganggu, bahan bangunan yang dapat dibersihkan, serta ruangan-ruangan seperti dapur, kamar mandi, WC, kamar tidur, tempat penyimpanan makanan dan minuman, dan tempat yang terpisah untuk hewan. Tersedia dan terpeliharanya sambungan-sambungan 29

36 pipa ledeng dan pipa pembuangan air kotor sangat mempermudah pemeliharaan kesehatan. Bahan bakar/energi. Suplai bahan bakar yang memadai sangat penting untuk memasak makanan dan merebus air, mengawetkan makanan yang disimpan, dan mensterilkan alat-alat (khususnya untuk botol bayi). Energi dibutuhkan untuk pendinginan, yaitu untuk mencegah penyakit diare yang disebabkan terlalu banyaknya bakteri dalam makanan yang disimpan, dan selain itu juga untuk menghangatkan badan dan mengurangi infeksi pernapasan pada iklim dingin. Transportasi. Sarana transportasi penting untuk mencapai fasilitas kesehatan (baik untuk preventif maupun pengobatan), pasar untuk membeli barang konsumsi serta tempat kerja untuk mencari nafkah. Higiene/pelayanan preventif. Pelayanan preventif membutuhkan biaya, seperti untuk membeli sabun, bahan-bahan pembersih, insektisida, vitamin, tambahan zat besi, alat kontrasepsi, perawatan antenatal, dan imunisasi. 30

37 Pengobatan penyakit. Meliputi biaya-biaya seperti biaya dokter, biaya pemondokan, dan obat-obatan, termasuk perawatan ibu selama melahirkan anak. Informasi. Melalui radio, TV, surat kabar, majalah, buku, dan saluran-saluran informal, rumah tangga dapat diperoleh informasi yang memadai mengenai gizi, kesehatan, kontrasepsi dan imunisasi. Penjelasan di atas menunjukkan mengapa pendapatan pada umumnya merupakan suatu faktor yang begitu besar pengaruhnya terhadap mortalitas anak. Khususnya dalam masyarakat miskin, keluarga bisa membelanjakan 80 persen atau lebih dari pendapatannya untuk makanan. Dengan demikian perbedaan pendapatan atau harga makanan secara langsung sangat mempengaruhi kenaikan tingkat mortalitas dan kekurangan gizi. Variabel Tingkat Masyarakat Lingkungan ekologi. Lingkungan ekologi meliputi iklim, tanah, curah hujan, temperatur, letak ketinggian, dan musim. Dalam masyarakat subsistensi perdesaan, variabel-variabel ini mempunyai pengaruh yang besar terhadap kelangsungan hidup anak dengan mempengaruhi jumlah dan jenis bahan 31

38 makanan yang dihasilkan, persediaan dan kualitas air, penyebarluasan serangga pembawa penyakit, tingkat bertambahnya bakteri dalam makanan yang disimpan, dan drainase saluran pembuangan kotoran. Variabel ekologi juga berpengaruh terhadap tersedianya pekerjaan bagi masyarakat, tersedianya kesempatan dan pemakaian fasilitas kesehatan, dan tersedianya waktu yang digunakan ibu untuk mengasuh anak. Ekonomi politik. Berikut ini adalah faktor-faktor ekonomi politik yang dapat mempengaruhi kelangsungan hidup anak. Organisasi produksi Organisasi produksi dapat menentukan distribusi sumber daya serta persediaan dan stabilitas suplai bahan makanan. Prasarana fisik Rel kereta api, jalan raya, listrik, air, saluran pembuangan, dan sistem telepon dapat mempengaruhi kesehatan. Dampaknya terhadap kesehatan dapat dilihat melalui dampaknya terhadap harga relatif kebutuhan pokok serta harga relatif barang, jasa dan informasi yang berhubungan dengan kesehatan. Pranata politik juga termasuk dalam prasarana fisik. Pranata politik meliputi berbagai organisasi pada tingkat daerah dan hubungannya 32

39 dengan pusat untuk membuat kebijakan, implementasi program dan pelaksanaan undang-undang. Berbagai literatur menunjukkan keberhasilan dan kegagalan berbagai proyek kesehatan, baik yang berskala nasional maupun yang berskala kecil, sangat terkait dengan pranata politik di suatu daerah. Sistem kesehatan. Sistem kesehatan mempengaruhi model variabel antara melalui cara-cara berikut ini. Tindakan yang dilembagakan yaitu usaha pemberantasan penyakit yang diwajibkan oleh undangundang (tidak diserahkan kepada kebijaksanaan individu) untuk mempengaruhi kesehatan penduduk dalam jumlah yang besar. Tindakan ini secara potensial mempunyai dampak yang sangat besar terhadap mortalitas. Usaha-usaha ini dapat dibiayai dan langsung dilakukan oleh sistem kesehatan (usahausaha pemberantasan penyakit epidemik seperti program pemberantasan serangga pembawa penyakit, karantina, imunisasi) ataupun oleh perusahaan swasta. Subsidi biaya Cara kedua yang penting dalam sistem upaya kesehatan adalah adanya subsidi biaya, dalam rangka merubah harga relatif barang dan jasa yang berhubungan dengan kesehatan. Sebagai tindakan 33

40 institusional, subsidi tergantung pada kendala ekonomi baik dalam sistem itu sendiri maupun pada tingkat individu. Informasi/pendidikan/motivasi kepada masyarakat Program pendidikan/ motivasi dapat dilaksanakan dalam beberapa tingkat pada masyarakat. Secara institutional, program pendidikan/motivasi dapat meningkatkan ketrampilan para praktisi tradisional atau petugas kesehatan dan individu. Program ini akan meningkatkan ketrampilan orang tua, merubah sikap dan preferensi orang tua, terutama ibu, sehingga dapat meningkatkan kelangsungan hidup anak. Peranan teknologi Teknologi kedokteran dapat meningkatkan efektifitas dan efisiensi dari sistem kesehatan, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi variabel antara. Teknologi ilmiah yang paling modern seperti vaksin dan antibiotika ditujukan untuk memberantas penyebab penyakit khusus. Teknologi modern seyogianya harus dapat diterapkan melalui lembaga institusional formal, karena memerlukan biaya dan sumber daya yang tidak sedikit agar teknologi modern ini dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. 34

41 2.2.2 Teori Filmer Selain teori Mosley & Chen, Filmer (2003) juga menjelaskan mengenai faktor-faktor sosial ekonomi sebagai penyebab kematian anak, seperti yang ditunjukkan dalam suatu kerangka teori pada Gambar 2.3. Tingkat kematian anak dan nutrisi anak dipengaruhi oleh sisi permintaan dan penawaran. Sisi permintaan di sini adalah perilaku atau karakteristik rumah tangga dan individual seperti sanitasi, tindakan pencegahan penyakit dalam keluarga, pendapatan, pendidikan dan pengetahuan orang tua. Semakin baik sanitasi, tindakan pencegahan penyakit dalam keluarga, pendapatan, pendidikan dan pengetahuan orang tua, maka semakin rendah kematian anak dan semakin baik nutrisi anak. Tingkat pendidikan ibu memiliki korelasi yang kuat dengan tingkat kematian anak. Studi di Peru menunjukkan pendidikan ibu secara signifikan menurunkan kematian anak dan gizi buruk pada anak. Selain itu, akses dan penggunaan air bersih, sanitasi, kebiasaan mencuci tangan pada keluarga dan individu memiliki efek langsung terhadap status kesehatan. Studi di delapan negara menunjukkan penggunaan air bersih telah menurunkan enam persen anak yang terkena diare. Sedangkan dari sisi penawaran, yang menjadi faktor penyebab kematian anak dan penentu tingkat nutrisi anak 35

42 adalah kebijakan pemerintah baik kebijakan di tingkat mikro maupun makro sekaligus implementasi kebijakannya, kapabilitas dari pemerintah daerah, dan infrastruktur serta akses dan kualitas layanan kesehatan. Pelayanan kesehatan di sini sangat penting dalam mempengaruhi outcomes kesehatan (kematian anak dan tingkat nutrisi anak). Gambar 2.3 Faktor-Faktor Penyebab Outcomes Kesehatan Policies, capacity, technical know-how, politics Health, nutrition, water education sectors - Service price, accessibility and quality - Financing arrangement Households and individuals Behaviors and actions Outcomes Global knowledge National macrosector and micro level policies Technical capacity to implement policies Governance; politics and patronage; political capacity and incentives to implement policies Related sectors - Availability, prices and accessibility of food, energy, roads, - Infrastructures - Environment Local Context - Local government and politics - Communnity institutions - Cultural norms (including exclusion: gender, ethnic, ) - Social capital Health: preventive care, care seeking for illness, feeding practices, sanitary practices, Education: enrollment and school participation, leraning outside of school Constraints - Income - Wealth - Education and knowledge Child mortality Child nutrition School completion/ Learning achievement Supply Demand Sumber: Filmer (2003) Sulitnya akses dan rendahnya kualitas layanan kesehatan akan meningkatkan harga efektif dari layanan kesehatan, yang berakibat pada tingginya angka kematian. 36

43 Kebijakan pemerintah harus dapat menjamin dari sisi penawaran mengenai layanan dan jaminan kesehatan terutama untuk masyarakat miskin, sehingga tingkat kematian anak dan kasus gizi buruk pada anak dapat diturunkan Studi Empiris Angka kematian anak dan bayi yang tinggi merupakan fokus atau isu di negara sedang berkembang. Pengambil kebijakan di negara sedang berkembang banyak melakukan berbagai kebijakan atau tindakan yang mengagumkan untuk menekan angka tersebut. Namun pengambil kebijakan atau perencana program membutuhkan pengetahuan mengenai strategi pemberian pelayanan dasar untuk menurunkan kematian dan penyakit anak. Studi empiris telah banyak dilakukan, salah satunya adalah studi yang dilakukan oleh Wayan Santiyasa (1988). Hasil studi tersebut menunjukkan bahwa faktor usia melahirkan, faktor urutan kelahiran, faktor perilaku pra dan pasca persalinan, merupakan empat faktor dominan yang berpengaruh terhadap kematian balita. Keempat faktor ini merupakan pencerminan dari faktor sosio demografi yang 37

44 mendiskreditkan para wanita secara individual. Dalam studi tersebut juga disimpulkan dua hal sebagai berikut: Dengan tingginya pengaruh faktor usia melahirkan, faktor urutan kelahiran, faktor perilaku pra dan pasca persalinan ibu terhadap tingkat kematian balita mengisyaratkan bahwa bargaining power untuk ibu masih sangat lemah di negara sedang berkembang. Perencanaan dan perawatan balita masih konvensional karena sangat tergantung sepenuhnya pada ibu, hal ini tidak sesuai dengan perkembangan jaman dan modernisasi dalam perencanaan dan perawatan balita, yang semestinya menjadi tanggung jawab rumah tangga secara keseluruhan (termasuk bapak), bukan hanya ibu saja. 38

45 BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1. Analisis Kuantitatif Metode yang digunakan untuk dapat mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup anak adalah metode Panel Data Analysis. Sebagaimana metode ekonometrika lainnya, metode analisis data panel ini dapat digunakan untuk menguji atau memperkirakan dampak dari perubahan satu faktor terhadap outcomes yang diharapkan (dalam hal ini angka kematian bayi sebagai indikator dari kelangsungan hidup anak). Kelebihan estimasi data panel adalah sebagai berikut: 1. Menghasilkan kumpulan data yang lebih informatif, lebih bervariasi, memperbaiki degree of freedom, lebih efisien dan menurunkan colinearity antar variabel (Baltagi, 2001:6); 2. Memungkinkan menganalisis beberapa isu penting dalam perekonomian yang tidak dapat diterangkan 39

46 dengan analisis time series atau cross section (Hsiao, 1989: 2); 3. Menghitung tingkat keberagaman karakteristik individu yang lebih tinggi dibandingkan dengan analisis time series (Baltagi, 2001:6); 4. Memiliki fleksibilitas yang lebih tinggi dalam pemodelan perbedaan perilaku dibandingkan dengan analisis cross section (Greene, 1997:615); dan 5. Mampu menerangkan lebih baik dalam dynamic adjustment (Baltagi, 2001:6). Adapun model dasar yang digunakan dalam evaluasi ini adalah model data panel yang didasarkan pada teori Mosley & Chen (1984) dan Filmer (2003) mengenai kelangsungan hidup anak. Model ini mengangkat masalah kelangsungan hidup anak di negara sedang berkembang dengan memasukkan faktor karakteristik sosial ekonomi di suatu negara atau daerah. Spesifikasi model yang digunakan adalah sebagai berikut : 40

47 dimana: : Kabupaten/Kota = : angka kematian bayi. angka kematian bayi ini merefleksikan kelangsungan hidup anak secara berbanding terbalik. Jadi, penurunan angka kematian bayi menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup anak sebaliknya peningkatan angka kematian bayi merefleksikan penurunan kelangsungan hidup anak. : persentase anak yang memperoleh imunisasi BCG : persentase anak yang memperoleh imunisasi DPT : persentase anak yang memperoleh imunisasi Polio : jumlah dokter umum : persentase persalinan yang dibantu oleh tenaga kesehatan : jumlah perawat : jumlah bidan : jumlah rumah sakit : jumlah puskesmas : jumlah puskesmas pembantu : jumlah puskesmas keliling : jumlah posyandu 41

48 : angka melek huruf : rata-rata lama sekolah : rata-rata panjang jalan distrik beraspal : persentase rumah tangga yang memiliki akses air bersih : dummy budaya (matrilineal/patrilineal) : PDRB (harga konstan) : dummy landlock : political fractionalization (herfindahl) Model ini telah disesuaikan dengan data yang tersedia dan disusun dengan tujuan menganalisis dampak sejumlah faktor terhadap kelangsungan hidup anak yang direfleksikan oleh angka kematian bayi. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi angka kematian bayi yang merefleksikan kelangsungan hidup anak adalah pemberian imunisasi, jumlah dokter umum, jumlah bidan, jumlah suster, jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, jumlah rumah sakit, jumlah puskesmas, jumlah puskesmas pembantu, jumlah puskesmas keliling, jumlah posyandu, angka melek huruf, rata-rata lama sekolah, panjang jalan distrik, akses air bersih, budaya, PDRB, kondisi geografis kabupaten/kota (landlock) dan political 42

49 fractionalization. Faktor-faktor tersebut dapat dibagi ke dalam faktor sisi permintaan dan faktor sisi penawaran, sebagai berikut : Faktor sisi penawaran: (a) Fasilitas Kesehatan atau Kebijakan Sektor Kesehatan: jumlah dokter umum, jumlah bidan, jumlah suster, jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, jumlah rumah sakit, jumlah puskesmas, jumlah puskesmas pembantu, jumlah puskesmas keliling jumlah posyandu (fasilitas kesehatan); (b) Infrastruktur: panjang jalan distrik, akses air bersih; (c) Konteks lokal: kondisi geografis kabupaten/kota (landlock), political fractionalization dan budaya. Faktor sisi permintaan: pemberian imunisasi (health care preventive); angka melek huruf, rata-rata lama sekolah (tingkat pendidikan); Produk Domestik Regional Bruto (Tingkat Pendapatan). Hipotesis Hubungan antara angka kematian bayi dengan kelangsungan hidup anak adalah berbanding terbalik, artinya, penurunan angka kematian bayi menunjukkan peningkatan 43

50 terhadap kelangsungan hidup anak begitu pula sebaliknya. Oleh karenanya pengaruh negatif suatu variabel terhadap angka kematian bayi menunjukkan pengaruh yang positif terhadap kelangsungan hidup anak. Sebaliknya, pengaruh positif suatu variabel terhadap angka kematian bayi menunjukkan pengaruh negatif terhadap kelangsungan hidup anak. Hipotesis yang digunakan untuk faktor sisi penawaran dalam analisis kuantitatif ini, antara lain: Fasilitas kesehatan memiliki pengaruh negatif terhadap angka kematian bayi yang menunjukkan terdapat pengaruh positif terhadap kelangsungan hidup anak. Hal ini berarti setiap peningkatan jumlah dokter umum, jumlah bidan, jumlah suster, jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, jumlah rumah sakit, jumlah puskesmas, jumlah puskesmas pembantu, jumlah puskesmas keliling dan jumlah posyandu, akan berdampak pada peningkatan kelangsungan hidup anak. Tingkat infrastruktur memiliki pengaruh negatif terhadap angka kematian bayi yang menunjukkan 44

51 terdapat pengaruh positif terhadap kelangsungan hidup anak. Hal ini berarti, setiap peningkatan tingkat infrastruktur misalnya panjang jalan distrik dan akses warga terhadap air bersih akan berdampak pada peningkatan kelangsungan hidup anak. Kondisi geografis memiliki pengaruh negatif terhadap angka kematian bayi yang menunjukkan terdapat pengaruh positif terhadap kelangsungan hidup anak. Hal ini berarti, setiap peningkatan kemudahan suatu lokasi kabupaten/kota untuk dicapai, akan berdampak pada peningkatan kelangsungan hidup anak. Dengan argumentasi bahwa semakin mudah suatu lokasi kabupaten/kota untuk dicapai, maka akan semakin mudah warga mengakses fasilitas kesehatan sehingga meningkatkan kelangsungan hidup anak. Semakin terpencil suatu lokasi kabupaten/kota untuk dicapai maka akan semakin sulit warga mengakses fasilitas kesehatan sehingga menurunkan kelangsungan hidup anak. Political fractionalization memiliki pengaruh positif terhadap angka kematian bayi yang menunjukkan 45

52 terdapat pengaruh negatif terhadap kelangsungan hidup anak. Artinya setiap peningkatan political fractionalization akan berdampak pada penurunan kelangsungan hidup anak. Hal ini dikarenakan sumber daya yang dimiliki daerah akan lebih diserap ke dunia politik, bukan fokus pada sektor lain, seperti sektor kesehatan. Faktor budaya dapat memiliki pengaruh yang positif dan negatif terhadap angka kematian bayi. Selanjutnya, untuk faktor sisi permintaan yang meliputi produk domestik regional bruto, angka melek huruf, rata-rata lama sekolah dan imunisasi (BCG, Polio, DPT), hipotesis yang digunakan adalah: Tingkat pendapatan rumah tangga (PDRB) memiliki pengaruh negatif terhadap angka kematian bayi yang menunjukkan terdapat pengaruh positif terhadap kelangsungan hidup anak. Setiap peningkatan PDRB akan berdampak pada peningkatan kelangsungan hidup anak. Tingkat pendapatan mencerminkan kemampuan orang tua dalam menyediakan barang dan jasa yang diperlukan untuk kesehatan anak. 46

53 Angka melek huruf dan rata-rata lama sekolah memiliki pengaruh negatif terhadap angka kematian bayi yang menunjukkan terdapat pengaruh positif terhadap kelangsungan hidup anak. Setiap peningkatan angka melek huruf dan rata-rata lama sekolah, akan berdampak pada peningkatan kelangsungan hidup anak. Dengan argumentasi bahwa ketika angka melek huruf dan rata-rata lama sekolah meningkat (mencerminkan tingginya tingkat pendidikan rumah tangga), maka orang tua dapat merawat anaknya dengan baik, sehingga kelangsungan hidup anak dapat ditingkatkan. Imunisasi memiliki pengaruh negatif terhadap angka kematian bayi yang menunjukkan terdapat pengaruh positif terhadap kelangsungan hidup anak. Setiap peningkatan imunisasi akan berdampak pada peningkatan kelangsungan hidup anak. Dengan semakin terpenuhinya cakupan imunisasi, maka kelangsungan hidup anak dapat ditingkatkan. 47

54 3.2. Data Jenis Data Data yang digunakan dalam studi ini adalah data sekunder dan data primer. Data sekunder yang digunakan dalam studi ini bersumber dari publikasi UNDP, BPS, dan Bappenas. Selain itu juga untuk mendukung analisis dengan data sekunder, digunakan data dan informasi yang bersifat primer yang diperoleh di tingkat daerah. Data dan informasi yang bersifat primer ini dikumpulkan melalui indepth interview dan FGD yang dilakukan di tingkat daerah Sumber Data Tabel 3.1 menjelaskan sumber data sekunder yang digunakan dalam kajian ini. 48

55 Tabel 3.1 Definisi dan Sumber Data Sekunder 49

56 BAB IV ANALISIS DAN PEMBAHASAN 4.1. Perkembangan Sektor Kesehatan Dalam rangka mencapai tujuan pembangunan kesehatan diperlukan adanya kesadaran, kemauan dan kemampuan semua komponen bangsa untuk mewujudkan rakyat sehat sebagai sumber kekuatan ketahanan bangsa yang akhirnya menjadi landasan dalam membentuk negara yang kuat. Negara kuat dari aspek kesehatan dapat diartikan sebagai Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) yang memiliki ketahanan bangsa yang tangguh dengan basis utamanya adalah semua rakyat sehat secara fisik, mental dan sosial serta memiliki produktivitas yang tinggi. Departemen Kesehatan pada periode telah memprioritaskan pelayanan kesehatan ibu dan anak sebagai urutan pertama dalam pembangunan kesehatan. Prioritas berikutnya adalah pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin, pendayagunaan tenaga kesehatan, penanggulangan penyakit menular, gizi buruk, dan krisis kesehatan akibat bencana, serta peningkatan pelayanan kesehatan di daerah 50

57 terpencil, tertinggal, daerah perbatasan, dan pulau-pulau terluar (Depkes, 2008). Kejadian kematian dalam suatu kelompok populasi dapat mencerminkan kondisi kesehatan masyarakatnya. Keberhasilan pelayanan kesehatan dan berbagai program pembangunan kesehatan lainnya juga dapat diukur melalui tingkat kematian yang ada di Indonesia dalam periode tiga sampai lima tahun terakhir. Tabel 4.1 secara spasial pada tahun 2007, menunjukkan secara berurutan bahwa Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, Nanggroe Aceh Darussalam, dan Kalimantan Timur memiliki angka kematian bayi terendah yang menunjukkan kelangsungan hidup anak tertinggi, sementara Provinsi Sulawesi Barat, Nusa Tenggara Barat, dan Sulawesi Tengah memiliki angka kematian bayi tertinggi yang menunjukkan kelangsungan hidup anak terendah per kelahiran hidup. Sementara jika dilihat dari angka kematian balita per kelahiran hidup, berurutan Provinsi Sulawesi Barat, Maluku dan Nusa Tenggara Barat memiliki angka tertinggi sedangkan angka terendah dimiliki oleh Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, Jawa Tengah, dan Kalimantan Tengah. Disparitas antar provinsi pada tahun 2007 ini menciptakan warna spesifik antar daerah untuk mengambil 51

58 terobosan-terobosan kebijakan di daerah yang dapat dilakukan dalam rangka meningkatkan sektor kesehatan di daerahnya masing-masing, selain menjalankan dan mereplikasi program pemerintah pusat yang sudah ada. 4.2 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kelangsungan Hidup Anak (Child Survival) Berdasarkan hasil pengolahan data dengan model panel data dari 456 kabupaten/kota di Indonesia dari tahun , maka analisis persamaan regresi dilakukan berdasarkan tingkat nasional dan regional (pulau). Regresi tingkat nasional dilakukan untuk menelaah faktor-faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup anak secara keseluruhan (umum), sementara regresi regional (pulau) dilakukan dengan tujuan untuk membandingkan kinerja antar daerah yang berkaitan dengan faktor-faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup anak. Hal ini tentunya juga akan mengkonfirmasi temuan lapang yang telah dilakukan. 52

59 Tabel 4.1. Estimasi Angka Kematian Bayi, Angka Harapan Hidup, Net Reproduction Rate, Angka Kelahiran Kasar, dan Angka Fertilias Total (menurut Provinsi), 2007 Sumber: BPS, Hasil SDKI 2007 (Laporan Pendahuluan) * : periode lima tahunan sebelum survei 53