FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA MAHAKAM D3/D4/S1 PT PERTAMINA HULU MAHAKAM TAHUN 2019

Transkripsi

1

2

3 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA MAHAKAM D3/D4/S1 PT PERTAMINA HULU MAHAKAM TAHUN 2019 I. DATA PRIBADI NAMA DEPAN* NAMA BELAKANG TEMPAT & TANGGAL LAHIR* (L / P)** ALAMAT TETAP* ALAMAT SEMENTARA Desa / Lurah : Kecamatan : Pas Foto berwarna 3 x 4 cm TELEPON* Rumah : / HP: ALAMAT * (AKTIF) STATUS** PROFESI* Menikah / Belum menikah II. DATA KELUARGA AYAH* IBU* SAUDARA: NAMA UMUR PEKERJAAN PENGHASILAN RATA- RATA / BULAN (Rp)* III. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN SEKOLAH TAHUN KELULUSAN NAMA & LOKASI SEKOLAH SD* SMP* SMA* 1/3 Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Mahakam D3/D4/S1 Tahun 2019

4 NAMA PERGURUAN TINGGI TAHUN MASUK SEMESTER NIM NILAI/IPK* FAKULTAS (D3 / D4 / S1)** PROGRAM STUDI SPP atau UKT/ SEMESTER : Rp. BIAYA SKS / SEMESTER : Rp. (bila ada) BIAYA STUDI* NAMA BANK UNIVERSITAS : NAMA PEMILIK REKENING PERGURUAN TINGGI : CABANG : NO REKENING BANK : IV. PENGALAMAN ORGANISASI NAMA KEGIATAN/ORGANISASI TAHUN POSISI V. TRAINING / KURSUS / PENGALAMAN MAGANG JENIS TRAINING / KURSUS / MAGANG TAHUN DIBERIKAN OLEH LOKASI VI. PRESTASI DAN KEGIATAN NON AKADEMIK Prestasi non-akademik (olahraga, sosial budaya, dll) VII. DATA BEASISWA SEBELUMNYA* a. Apakah Anda sudah pernah mendapatkan beasiswa dari perusahaan / instansi lain pada tahun-tahun sebelumnya? Ya Tidak b. Bila jawabannya Ya (poin a), sebutkan nama perusahaan / instansi dan pada tahun berapa Anda mendapatkan beasiswa tersebut 2/3 Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Mahakam D3/D4/S1 Tahun 2019

5 c. Apakah Anda juga sedang menerima beasiswa lain saat ini? Ya Tidak d. Bila jawabannya Ya (poin c), dari instansi mana saja Anda mendapatkan beasiswa tersebut: (i).. tahun : VIII. LAIN - LAIN* Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai Program Beasiswa Mahakam D3/D4/S1 Tahun 2019 a. Pengumuman di kampus b. Teman kampus c. Sosial Media Lainnya :.(bila ada) IX. PERNYATAAN* Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa : - Tidak memiliki hambatan apapun, baik akademis maupun non-akademis untuk mengikuti Program Beasiswa Mahakam D3/D4/S1 Tahun 2019 sejak saya dinyatakan lulus dalam seleksi Program Beasiswa Mahakam D3/D4/S1 Tahun 2019, - Bersedia untuk mematuhi peraturan dan tata tertib Program Beasiswa Mahakam D3/D4/S1 Tahun 2019 sampai Program Beasiswa berakhir, - Jika saya memberikan informasi yang tidak benar dan melampirkan dokumen pendukung yang tidak sesuai dengan aslinya, maka aplikasi dan hasil seleksi Program Beasiswa Mahakam D3/D4/S1 Tahun 2019 dianggap gagal dan dapat dibatalkan. Pernyataan ini saya isi dengan lengkap dan sebenar-benarnya. Saya mengerti dan setuju untuk mengikuti semua prosedur, peraturan, dan persyaratan yang berkaitan dengan Program Beasiswa Mahakam D3/D4/S1 Tahun Tempat / Tanggal: Tanda tangan Pendaftar Beasiswa : Keterangan: Kesalahan pengisian formulir dan lampiran berkas yang tidak valid dapat menyebabkan pendaftar gugur dalam seleksi administrasi. (*) : wajib diisi (**) : harap coret yang tidak benar Jika Anda dinyatakan memenuhi Persyaratan Administrasi dan diundang untuk mengikuti Tahap Verifikasi Dokumen dan Wawancara, harap membawa original Formulir Pendaftaran ini dengan melampirkan dokumen pendukung pada Formulir Pendaftaran, yaitu : - Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Tanda Mahasiswa (KTM), Kartu Keluarga (KK), Kartu Hasil Studi (KHS) yang menunjukkan nilai IPK dan telah diketahui oleh perguruan tinggi, Slip Pembayaran SPP semester sebelumnya, Pas Foto ukuran 3 x 4 (1 lembar), - Surat asli rekomendasi dari perguruan tinggi untuk keperluan mengikuti Program Beasiswa dengan mencantumkan keterangan biaya SPP per semester dan nomor rekening perguruan tinggi, - Surat asli pernyataan mahasiswa sedang tidak menerima beasiswa dari organisasi lainnya dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang (narkoba) dan tindak kriminal lainnya, dengan diketahui oleh perguruan tinggi, - Surat asli keterangan tidak mampu dari desa/kelurahan bagi mahasiswa yang memiliki keterbatasan secara ekonomi. 3/3 Formulir Pendaftaran Program Beasiswa Mahakam D3/D4/S1 Tahun 2019