BEASISWA 2016 (TULIS SESUAI JENIS BEASISWA YANG DITERIMA)

Transkripsi

1 Halaman Cover Ini Silahkan diisi dan ditempelkan di bagian depan luar map BEASISWA 2016 (TULIS SESUAI JENIS BEASISWA YANG DITERIMA) Nama : NIM : Prodi : Semester : No Telp./HP : Cek List Kelengkapan Berkas 1. Surat Permohonan 2. Fotocopy KTM 3. Fotocopy Rapor Kelas I - III Bagi Beasiswa Bidikmisi 4. Transkrip Nilai/KHS yang Disahkan 5. Surat Rekomendasi dari /Jurusan 6. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari (Tanda Tangan Dekan/Ketua) 7. Surat Pernyataan Tidak Menerima/Diusulkan Beasiswa Lain dari Pimpinan 8. Surat Pernyataan Berkelakuan Baik dari Pimpinan 9. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) 10. Surat Keterangan Belum Menikah dan Belum Bekerja dari Kepala Desa 11. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua/Wali dari Kepala Desa 12. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Kepala Desa 13. Daftar Rincian Gaji dari Bendahara (khusus Orang Tua PNS/TNI/POLRI/BUMN) 14. Fotokopi Rekening Listrik bulan terakhir (Juni 2015) 15. Fotokopi Bukti Pembayaran PBB/Pajak Rumah/Tanah (jika ada) 16. Fotokopi SK Beasiswa dari Pimpinan PTS yang memuat nama mahasiswa bersangkutan. 17. Pas Foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar 18. Fotokopi Buku rekening Bank BRI (halaman depan dan halaman saldo)

2 FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya : 1. Nama lengkap mahasiswa 1. NIM 2. Jenis kelamin 3. Tempat/tanggal lahir 4. Alamat rumah 5. No HP/Telephon 6. Perguruan Tinggi Swasta Jurusan/Program Studi Semester : IPK: 7. Nomor Pokok Mahasiswa : 8. Orang tua / wali Nama Ayah Nama Ibu Kandung Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu Alamat rumah Jumlah Saudara (anak) 9. Alasan mengajukan beasiswa : a. b. Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan Beasiswa Bidikmisi tahun 2015 melalui Bapak Koordinator Kopertis Wilayah XIII Aceh. Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan, dan apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih..,..juli 2015 Pemohon,

3 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA (BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN) Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : N a m a Alamat Usia Pekerjaan *) Jumlah tanggungan keluarga Penghasilan/bulan : Rp ( ) Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke Kopertis Wilayah XIII Aceh bagi : Nama Mahasiswa Alamat Jurusan/Program Studi Nomor Pokok Mahasiswa Semester Perguruan Tinggi Swasta Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/mengesahkan :, Lurah/Kepala Desa : Orang tua/wali mahasiswa, *) Jika buruh sebutkan nama perusahaannya; Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll.

4 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA (BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI /PENSIUNAN) *) N a m a N I P / N R P Instansi Tempat dan tanggal lahir Pangkat / Golongan TK /K / D / J Tunjangan Keluarga Jumlah Keluarga Gaji Pokok : Tunjangan Istri/Suami : Tunj. Perbaikan Penghasilan : Tunj. Jabatan Struktural : Tunj. Jabatan Fungsional : Tunjangan beras : + Jumlah Penghasilan Kotor Potongan-potongan : - PFK Dept. Keu. Bulog : - PTK Dept. Keu. 10 % : - Lain-lain : + Sisa Pembulatan Jumlah Penghasilan Bersih ==========================, Mengetahui Bendahara / Juru Bayar ( ) *) dibuat oleh Instansi yang bersangkutan ( )

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Mahasiswa Alamat Mahasiswa tahun akademik : pada : Perguruan Tinggi Swasta Jurusan/Program Studi Jenjang Program Pendidikan : S.1 / D.4 / D.3 / D.2 *) Nomor Pokok Mahasiswa Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya pada tahun akademik 2015/2016 tidak menerima beasiswa yang berasal dari sumber lain. 2. Saya pada tahun akademik 2015/2016 belum bekerja dan/atau belum mempunyai penghasilan tetap/sendiri. Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain dan/atau telah berpenghasilan tetap/sendiri, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang , Mengetahui Pimpinan PTS. Yang membuat pernyataan, (meterai Rp 6000,-) ( ) ( ) *) Coret yang tidak perlu

6 SURAT REKOMENDASI Dengan hormat, Dekan /Ketua/Direktur... Universitas/Sekolah Tinggi/Akademi... dengan ini menerangkan bahwa : Nama : NIM : : Program Studi : No HP : Adalah benar-benar mahasiswa... Universitas Tahun 2015/2016 yang bersangkutan akan mengajukan Beasiswa Bidikmisi *) Atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Banda Aceh, 2015 Dekan... *) Coret yang tak perlu... NIY/NIP.