Formulir Pembukaan Rekening Bisnis Ritel/UKM - Perorangan

Transkripsi

1 Formulir Pembukaan Rekening Bisnis Ritel/UKM - Perorangan

2 Formulir Pembukaan Rekening Bisnis Ritel/UKM - Perorangan Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan. Note Jika terdapat koreksi, mohon dicoret dan ditandatangani. 1. Data Perorangan Nama Sesuai ID (KTP) Nama Sebelumnya (jika ada perubahan dalam 5 tahun terakhir) Tanggal Lahir Negara Tempat Lahir Alamat Tempat Tinggal Saat ini (jika berbeda dengan KTP) Jenis Identitas KTP Passport/KITAS Ditempati Mulai Nomor Identitas Kewarganegaraan Alamat Sebelumnya (jika ditempati < 3 tahun) 2. Detail Informasi Usaha A. Informasi Usaha Kegiatan Usaha (Harap jelaskan secara singkat) Kegiatan Kontribusi Pendapatan Kegiatan Usaha yang Dicantumkan Produk/Jasa yang Ditawarkan (misalnya mainan/pakaian) Tanggal Mulai Beroperasi Negara Tempat Didirikan INDONESIA Negara Di Mana Bisnis Dijalankan INDONESIA Dokumen Pendirian / Bukti Pendaftaran Registrasi Usaha / Nomor Ijin Usaha Nomor NPWP Lainnya (harap dijelaskan) Negara Terdaftar Sebagai Wajib Pajak Indonesia Lainnya Pegawai Orang ada pegawai Apakah Ada Perubahan Materil yang Terjadi dalam Lima Tahun Terakhir? (misalnya perubahan nama usaha, sifat usaha, produk/jasa dan lain-lain) Apakah Bidang Usaha ataupun Pelanggan ataupun Pemasok Terlibat dalam Industri Permainan, Misalnya Perjudian Daring, Kasino? Merek Dagang Ada (sebutkan) *untuk dilampirkan (jika ada) Ada 1 Paraf nasabah Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

3 Negara Di Mana Pembelian / Pendapatan / Aset, yang Dimiliki Lebih Besar dari 10 Negara Persentase Pendapatan Persentase Pembelian Persentase Aktiva yang dimiliki B. Informasi Keuangan Perkiraan Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening (Pilih semua yang sesuai) Transfer dari Rekening HSBC Lainnya Pendapatan Usaha (akumulasi laba / pendapatan ditahan) Pemilik Manfaat Ekonomi / Pengendali Usaha (Beneficial Owner) Pinjaman Usaha Investasi Pihak Luar Penjualan Properti Lainnya (harap dijelaskan) Negara Asal Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening Sumber Kekayaan Negara Sumber Kekayaan Bagaimana Dana akan Ditransfer ke Rekening HSBC? Tunai Transfer Dalam Negeri Cek Transfer Internasional Perkiraan jumlah yang akan ditransfer dan mata uang yang digunakan Data Finansial Utama Perputaran Usaha Tahunan Perkiraan total perputaran bisnis Tahun Berjalan Nilai Tukar Besaran Aktiva (Asset) Tahun Berjalan Nilai Tukar (contoh Cash, piutang, inventory, fixed asset ) Lainnya Tahun Berjalan Nilai Tukar C. Informasi Transaksi Rekening Tujuan Pembukaan Rekening (Informasi Mengenai Aktivitas Usaha Anda yang Sesuai dengan Produk dan Jasa yang Ditawarkan HSBC yang akan Dilakukan di Rekening ini) Operasi Bisnis Dalam Negeri Investasi Dalam Negeri Pinjaman Usaha / Pembayaran Pinjaman Lainnya Paraf nasabah 2 Formulir Pembukaan Rekening Bisnis Ritel/UKM - Perorangan.

4 3. Detail Kontak Alamat Sesuai KTP Alamat Utama Tempat Usaha* Sama dengan di atas Alamat Lainnya Alamat Korespondensi* dan Pengiriman 1. Business Debit Card 2. Rekening Koran** Alamat Sesuai KTP Alamat Lainnya Alamat Utama Tempat Usaha Alamat Pengiriman Token Business Internet Banking Alamat Sesuai KTP Alamat Lainnya Alamat Utama Tempat Usaha Alamat Korespondensi Alamat NPWP Terdaftar Nomor Telepon (Wajib diisi) Nomor Handphone (Wajib diisi) Nomor Fax SMS Alert (Notifikasi) Hubungkan dengan nomor telepon selular Link to mobile phone number Penyedia Jasa Telekomunikasi Mobile Service Provider Telkomsel Indosat XL Alamat (Wajib diisi) e-statement** * Alamat lengkap termasuk kelurahan dan kecamatan. **Nasabah yang mencentang pilihan e-statement akan segera mendapatkan e-statement dengan cara mengunduh melalui Business Internet Banking setelah dilakukannya pencatatan pada sistem PT Bank HSBC Indonesia. Nasabah yang tidak mencentang akan mendapatkan paper statement. Paraf nasabah 3 Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

5 4. Detail Informasi Kepemilikan Usaha Informasi Kepemilikan Pemilik Manfaat Ekonomi/Beneficial Owner Pemilik manfaat ekonomi adalah individu yang memiliki atau memegang kendali usaha *Diisi jika pemilik manfaat ekonomi bukan pemilik rekening A. Pemilik Manfaat Ekonomi/Beneficial Owner Nama Lengkap Sumber Dana Awal Tanggal Lahir Sumber Kekayaan Negara Sumber Kekayaan Negara Tempat Lahir Jenis dan Nomor Identitas Diri yang Diterbitkan Pemerintah Apakah Pemilik Manfaat Akhir adalah Anggota Keluarga? Kewarganegaraan Alamat Tempat Tinggal Saat ini Apakah Terdapat Perubahan Alamat Dalam Rentang Waktu 3 Tahun Terakhir? Alamat Tetap, Jika Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat ini Negara 5. Detail Informasi Rekening Mohon Beri Tanda ( ) di kolom yang relevan dengan pilihan nasabah. (mohon tentukan jumlah buku yang dipesan di kolom yang tersedia) No. Mata Uang Buku Cek (untuk Rupiah) Bilyet Giro (Cek Non Tunai Rupiah) / Bilyet Giro Perintah Pembayaran (untuk penarikan mata uang asing) Pernyataan Penerimaan Pajak AS / US Income Tax Statement Penduduk Amerika Serikat atau pemegang US Green Card (W9&SW) Memiliki alamat tempat tinggal di Amerika Serikat dan/atau nomor telepon AS dalam 3 tahun terakhir 1. Bukan penduduk AS/dan bukan pemegang US Green Card. 2. memiliki alamat tempat tinggal di Amerika Serikat dan/atau nomor telepon AS dalam 3 tahun terakhir. Kewarganegaraan / Nationality Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth 1. Fasilitas Kemudahan Transaksi Mohon mencentang jika tidak ingin diberikan fasilitas di bawah User Business Internet Banking (termasuk token)* Business Debit Card* * User Business Internet Banking dan Kartu Debit akan dibuatkan berdasarkan profil nasabah di Bagian 1 formulir ini. Nasabah di-set sebagai primary user, yaitu agar dapat melakukan aktifitas enquiry dan transaksi. Rekening yang disambungkan ke kartu debit adalah rekening yang dibuat dari AO form ini (Primary Account untuk Debit Card). 2. Spesimen Tanda Tangan Pemilik Rekening Tanda Tangan Spesimen Stempel Usaha Nama Lengkap 4 Formulir Pembukaan Rekening Bisnis Ritel/UKM - Perorangan.

6 Pernyataan Nasabah Saya dalam kapasitas sebagaimana tersebut di bawah ini, untuk dan atas nama usaha perorangan di atas, menyatakan, mengakui, dan menyetujui hal-hal sebagai berikut 1. Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") untuk mendebit rekening Nasabah (segera setelah dibuka) atas setiap biaya yang berkaitan dengan layanan perbankan dari waktu ke waktu. Biaya tersebut termuat dan akan tunduk pada ketentuan yang ada dalam Business Account Tariff atau perjanjian lainnya antara Bank dan Nasabah sehubungan dengan suatu fasilitas perbankan yang diberikan oleh Bank kepada Nasabah. 2. Nasabah wajib untuk memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan agar Bank dapat menyediakan layanan perbankan kepada Nasabah sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan selama data dan/atau dokumen tersebut belum diserahkan kepada Bank, Bank berhak untuk melakukan tindakan apa pun yang secara wajar dianggap perlu olehnya, termasuk untuk menolak pembukaan rekening, membatasi transaksi debit dan/atau menutup rekening dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Nasabah. 3. Setiap data dan informasi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan Bank berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank. 4. Bank telah memberikan informasi yang layak dan cukup mengenai ciri dan karakteristik hubungan perbankan bisnis dari Bank dan Nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat padanya. 5. Nasabah bertanggung jawab untuk memeriksa, atau menyebabkan diperiksanya, laporan rekening atau pemberitahuan lainya pada saat diterima, yang berkaitan dengan hubungan perbankan bisnis antara Nasabah dengan Bank dan jika hal tersebut tidak dilakukan sesuai dengan Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis Bank, maka Bank tidak memiliki tanggung jawab dalam bentuk apa pun atas setiap klaim atau tanggung jawab yang dapat atau seharusnya dapat diketahui jika laporan atau pemberitahuan tersebut secara tepat waktu, dan Nasabah dengan ini mengesampingkan seluruh klaim yang dapat Nasabah miliki terhadap Bank dan membebaskan Bank dari setiap klaim dan tanggung jawab yang dapat ditimbulkan atau dibayarkan oleh Bank, setelah terlampauinya waktu dimana laporan atau pemberitahuan tersebut seharusnya telah diperiksa, terlepas dari apakah setiap klaim atau tanggung jawab tersebut adalah akibat dari kelalaian Bank ataupun tidak. 6. Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis Ritel di Bank termasuk Ketentuan Hubungan Bisnis yang melekat dan merupakan satu kesatuan dengan persyaratan dan ketentuan umum tersebut yang telah tercantum di website 7. Menegaskan bahwa usaha tidak pernah, atau tidak sedang dalam proses pembubaran atau likuidasi dan saya/kami setuju untuk segera menginformasikan kepada pihak Bank jika hal (-hal) tersebut terjadi. 8. Ketentuan-ketentuan di atas telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan berikut peraturan-peraturan pelaksanaannya. Terkait Pendaftaran Rekening Business Internet Banking 1. Bahwa informasi yang diberikan kepada nasabah oleh Bank mengenai ciri dan karakteristik penggunaan Business Internet Banking (termasuk layanan yang diberikan) telah layak dan cukup dan nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat dan risiko yang melekat padanya. 2. Bahwa penggunaan Business Internet Banking adalah tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan yang berlaku atas rekening usaha (Business Account) yang ada pada Bank, khususnya pada syarat-syarat dan ketentuan Business Internet Banking (termasuk atas layanan yang dilakukan melalui Business Internet Banking), persyaratan dan ketentuan yang tertera dalam formulir ini, serta perubahannya sebagaimana yang dari waktu ke waktu diberlakukan oleh Bank. 3. Bahwa seluruh rekening dari pembukuan rekening perbankan di atas dapat diakses dari Business Internet Banking. 4. Bahwa nama yang didaftarkan untuk kepentingan akses Business Internet Banking adalah yang tertera pada Bagian 1 formulir aplikasi ini. 5. Bahwa Otoritas penggunaan Business Internet Banking yang didaftarkan adalah Pengguna Utama dengan Kontrol Administratif Tunggal yang mana detail penggunaannya dapat dilihat pada Lampiran 1 di bawah. 6. Limit yang berlaku untuk akses Business Internet Banking nasabah adalah sebagaimana tertera dalam Terkait Permohonan Layanan Business Debit Card 1. Bank telah memberikan informasi yang layak dan cukup kepada nasabah mengenai ciri dan karakteristik penggunaan layanan Business Debit Card dan nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat dan risiko yang melekat padanya. Informasi terkini terkait layanan ini dapat juga di lihat nasabah dalam 2. Tipe kartu utama Kartu Business Debit yang diterbitkan adalah jenis GPN (Gerbang Pembayaran Nasional). 3. Rekening yang akan dihubungkan ke fasilitas Business Debit Card adalah rekening yang dibuat berdasarkan Formulir Pembukaan Rekening ini. 4. Batas maksimum harian pengguna untuk fasilitas Business Debit Card dapat dilihat di website 5 Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

7 Terkait Permohonan Layanan e-statement 1. e-statement akan tetap diterbitkan oleh Bank walaupun nasabah belum melakukan log-in dan aktivasi pada Business Internet Banking. 2. e-statement dapat di akses dengan cara mengunduh melalui menu statements / advices pada Business Internet Banking. 3. Jika e-statement di maintain setelah tanggal penerbitan, maka nasabah baru dapat mengunduh e-statement di bulan berikutnya dan akan dikirimkan paper statement (Rekening Koran) sebagai pengganti untuk bulan tersebut. Terkait Business SMS Alert (Notifikasi) 1. Nasabah dengan ini mengetahui dan menyetujui kewenangan Bank untuk membagikan atau mengungkapkan suatu bagian dan/atau seluruh informasi dan data berkenaan dengan Nasabah dan rekening yang tedapat di Bank kepada pihak ketiga, termasuk pihak penyedia jasa telekomunikasi, anggota dari grup perusahaan Bank dan/atau b) mengalihkan atau meng-sub-kontrakan penyediaan suatu bagian apapun dari layanan Business SMS Alert (Notifikasi) kepada anggota manapun dari grup perusahaan Bank, di teritori manapun juga. 2. Nasabah mengerti bahwa mungkin terjadi keterlambatan dalam penerimaan pesan yang disebabkan oleh situasi yang berada diluar kontrol Bank, termasuk tetapi tidak terbatas pada kondisi di pihak penyedia jasa telekomunikasi dan pihak lain yang terkait, dan untuk itu Nasabah setuju bahwa Bank tidak akan dianggap bertanggung jawab atas setiap keterlambatan tersebut maupun akibat yang timbul daripadanya. Tanda Tangan Saya menyatakan bahwa detail yang kami berikan di atas adalah benar. Tanda Tangan Materai Rp6.000 S.V Nama Tanggal Diisi Oleh Bank / Bank Use Only Nomor Nasabah - GHO Class Cabang di mana rekening akan dibukukan adalah berdasarkan branch code sebagai berikut *Branch Code *Referral Code *Wajib diisi oleh RM Introduce to Bank (tick ) Walk in Branch Hunter RBB MSF CEPS Other Leads Code /RBB/0901/ Formulir Pembukaan Rekening Bisnis Ritel/UKM - Perorangan.