Lampiran 1 31 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Epifanus Arie Tanoto Tempat/ TanggalLahir : Banda Aceh/ 7 Januari 1990 Agama : Katolik Alamat : Jl. Perwira V no 81, Tj. Mulia, Medan 20241 Telepon : 061-6615010 II. RiwayatPendidikan 1. Tahun 1994-1996 : TK Swasta Katolik Banda Aceh 2. Tahun 1996-1997 : SD Swasta Karya Budi Banda Aceh 3. Tahun 1997-1998 : SD Swasta Xaverius 3 Palembang 4. Tahun 1998-2002 : SD Swasta Budi Murni 1 Medan 5. Tahun 2002-2005 : SMP Swasta Santo Thomas 1 Medan 6. Tahun 2005-2008 : SMA Swasta Santo Thomas 1 Medan III. RiwayatPelatihan 1. Seminar dan Workshop Basic Life Support & Traumatology Tim Bantuan Medis FK USU 2010 2. Seminar and Workshop A-CPR Tim Bantuan Medis FK USU 2010 3. Workshop on Basic Emergency Skills MER-C 2010 4. Seminar Hepatitis Update Continuing Medical Education Professional Development Unit FK USU 2011 IV. RiwayatOrganisasi 1. Tahun 2008-2009 : Seksi Transportasi Bakti Sosial KMK St. Lukas 2. Tahun 2009-2011 : Seksi Medis Bakti Sosial KMK St. Lukas
Lampiran 2 32 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam sejahtera. Saya, Epifanus Arie Tanoto, yang sedang menjalani Pendidikan Kedokteran di. Saya sedang mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan Diabetes Melitus dengan Peningkatan Tekanan Intraokuli pada Pasien Glaukoma di Poliklinik Mata Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan Periode Juli- Agustus 2011. Glaukoma merupakan penyebab kebutaan tersering kedua setelah katarak (Quigley dan Broman, 2006). Glaukoma ditandai dengan berkurangnya luas lapangan pandang, kerusakan saraf dan meningkatnya tekanan intraokuli. Pada beberapa kasus, diabetes melitus dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokuli yang pada akhirnya dapat jatuh ke kondisi glaukoma. Penelitian ini sendiri bertujuan untuk mengetahui hubungan diabetes melitus terhadap peningkatan tekanan intraokuli pada glaukoma. Adapun manfaat penelitian ini adalah sebagai masukan untuk dokter umum dan spesialis dalam menangani pasien diabetes melitus yang disertai glaukoma, khususnya di RSUP Haji Adam Malik. Dalam penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara akan diwawancarai selama 5-10 menit mengenai identitas (nama, jenis kelamin, usia, dan pendidikan) dan seputar riwayat penyakit (diabetes melitus/ penyakit gula dan hipertensi/ darah tinggi). Selanjutnya, data pengukuran tekanan intraokuli Bapak/Ibu/Saudara yang dilakukan oleh staf ahli di Poliklinik Mata RSUP H. Adam Malik akan dicatat. Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa dipungut biaya apapun. Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu/Saudara akan disamarkan atau dirahasiakan dan hanya untuk kepentingan penelitian ini. Data yang dipublikasikan pun disamarkan dari identitas Bapak/Ibu/Saudara. Kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dijamin sepenuhnya.
Lampiran 2 33 Apabila Bapak/Ibu/Saudara membutuhkan penjelasan lebih lanjut, maka dapat menghubungi saya: Nama : Epifanus Arie Tanoto Alamat : Jl. Perwira V no. 81, Tj. Mulia, Medan 20241 No. HP: 0819 33265121 Terima kasih atas keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara pada penelitian ini. Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara sangat saya hargai dan akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Medan,... 2011 Peneliti, Epifanus Arie Tanoto
Lampiran 3 34 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertandatangan dibawah ini, Nama :... Umur :... Jenis Kelamin :... Alamat :... No. Rekam Medik :... Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian Judul Penelitian Nama Peneliti Nama Institusi : Hubungan Diabetes Melitus dengan Peningkatan Tekanan Intraokuli pada Pasien Glaukoma di Poliklinik Mata RSUP H. Adam Malik, Medan Periode Juli- Agustus 2011 : Epifanus Arie Tanoto : Fakultas Kedokteran maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan menandatangani dan menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Medan,... 2011 Responden, (... )
Lampiran 4 35 DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA Nama Responden :... Jenis Kelamin Responden :... Usia Responden :... Tingkat Pendidikan Responden :... Tekanan Intraokuli Responden :... Nomor Rekam Medik :... Pertanyaan : 1. Sudah berapa lama Bapak/Ibu/Saudara menderita glaukoma? 2. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah atau sedang mengkonsumsi obat-obatan antidiabetes? a. Ya. Sudah berapa lama? b. Tidak 3. Apakah bapak/ibu/saudara pernah menderita hipertensi? a. Ya. Sudah berapa lama? b. Tidak 4. Apakah Bapak/Ibu/Saudara menderita diabetes terlebih dahulu sebelum hipertensi? a. Ya b. Tidak
Lampiran 5 36 Nama Umur (tahun) Jenis Kelamin Tekanan Intraokuli Diabetes Melitus R 44 Perempuan Meningkat Ada UB 25 Laki-laki Meningkat Tidak Ada Rup 60 Perempuan Meningkat Tidak Ada TS 20 Laki-laki Meningkat Tidak Ada DS 39 Perempuan Meningkat Tidak Ada Hj. AS 62 Laki-laki Meningkat Tidak Ada Kah 66 Laki-laki Meningkat Tidak Ada Tog 51 Laki-laki Meningkat Tidak Ada SHB 61 Laki-laki Meningkat Ada AR 21 Laki-laki Meningkat Tidak Ada AS 31 Perempuan Normal Tidak Ada OS 6 Perempuan Meningkat Tidak Ada SRYH 14 Perempuan Meningkat Tidak Ada RP 57 Perempuan Normal Ada Erm 53 Perempuan Meningkat Tidak Ada MB 78 Laki-laki Meningkat Ada Nur 44 Perempuan Normal Tidak Ada Ma 54 Laki-laki Meningkat Ada AT 36 Perempuan Normal Tidak Ada IA 14 Perempuan Meningkat Tidak Ada Sum 22 Perempuan Meningkat Tidak Ada Mar 47 Perempuan Meningkat Ada DMD 51 Laki-laki Meningkat Tidak Ada RS 51 Perempuan Meningkat Tidak Ada Nurk 47 Perempuan Meningkat Tidak Ada JL 60 Perempuan Meningkat Ada SA 90 Perempuan Meningkat Ada TSS 46 Laki-laki Meningkat Tidak Ada ES 16 Laki-laki Meningkat Tidak Ada PS 58 Laki-laki Meningkat Tidak Ada Sar 58 Perempuan Meningkat Tidak Ada Net 41 Perempuan Meningkat Tidak Ada MH 68 Laki-laki Meningkat Ada Jai 47 Laki-laki Meningkat Ada AmS 65 Laki-laki Meningkat Tidak Ada Has 68 Laki-laki Meningkat Ada AY 18 Perempuan Normal Tidak Ada TDAS 16 Perempuan Meningkat Tidak Ada RisP 44 Perempuan Normal Ada GS 45 Laki-laki Meningkat Tidak Ada FMP 13 Laki-laki Meningkat Tidak Ada YN 50 Perempuan Meningkat Ada SS 66 Laki-laki Meningkat Ada
Lampiran 5 37 Z 53 Laki-laki Meningkat Tidak Ada UPS 43 Perempuan Meningkat Tidak Ada WN 61 Perempuan Normal Ada SBT 60 Perempuan Meningkat Tidak Ada Suw 52 Laki-laki Meningkat Tidak Ada Ert 39 Perempuan Meningkat Tidak Ada RLT 59 Perempuan Meningkat Ada
Lampiran 6 38 Kelompok Umur Responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1-10 1 2.0 2.0 2.0 11-20 7 14.0 14.0 16.0 21-30 3 6.0 6.0 22.0 31-40 4 8.0 8.0 30.0 41-50 11 22.0 22.0 52.0 51-60 14 28.0 28.0 80.0 61-70 8 16.0 16.0 96.0 71-80 1 2.0 2.0 98.0 81-90 1 2.0 2.0 100.0 Total 50 100.0 100.0 Jenis Kelamin Responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki 22 44.0 44.0 44.0 Perempuan 28 56.0 56.0 100.0 Total 50 100.0 100.0 Perubahan Tekanan Intraokuli Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Meningkat 43 86.0 86.0 86.0 Normal 7 14.0 14.0 100.0 Total 50 100.0 100.0
Lampiran 6 39 Riwayat Diabetes Melitus Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ada 16 32.0 32.0 32.0 Tidak Ada 34 68.0 68.0 100.0 Total 50 100.0 100.0 Riwayat Diabetes Melitus * Perubahan Tekanan Intraokuli Crosstabulation Perubahan Tekanan Intraokuli Meningkat Normal Total Riwayat Diabetes Melitus Ada Count 13 3 16 Expected Count 13.8 2.2 16.0 % within Riwayat Diabetes Melitus % within Perubahan Tekanan Intraokuli 81.3% 18.8% 100.0% 30.2% 42.9% 32.0% % of Total 26.0% 6.0% 32.0% Tidak Ada Count 30 4 34 Expected Count 29.2 4.8 34.0 % within Riwayat Diabetes Melitus % within Perubahan Tekanan Intraokuli 88.2% 11.8% 100.0% 69.8% 57.1% 68.0% % of Total 60.0% 8.0% 68.0% Total Count 43 7 50 Expected Count 43.0 7.0 50.0 % within Riwayat Diabetes Melitus % within Perubahan Tekanan Intraokuli 86.0% 14.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 86.0% 14.0% 100.0%
Lampiran 6 40 Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square.441 a 1.507 Continuity Correction b.052 1.820 Likelihood Ratio.424 1.515 Fisher's Exact Test.666.396 Linear-by-Linear Association.432 1.511 N of Valid Cases 50 a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,24. b. Computed only for a 2x2 table
Lampiran 7 41
Lampiran 8 42
Lampiran 8 43