Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Saya yang bernama Noprisanti adalah mahasiswa D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan Kontrasepsi Suntik KB 3 Bulan dengan Penurunan Libido Ibu di Klinik Bersalin Sari Medan Tahun 2012. Kontrasepsi suntik KB 3 bulan adalah Depo Medroksiprogesteron Asetat (Depoprovera), mengandung 150 mg DMPA. Diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntikkan intramuskuler (IM) di daerah bokong. Kontrasepsi suntikan ini merupakan salah satu metoda kontrasepsi yang paling banyak peminatnya, oleh karena itu akseptor yang menggunakan kontrasepsi suntikan khususnya suntik KB 3 bulan hendaknya mengetahui apa saja keuntungan dan kerugian/efek sampingnya. Risiko efek samping yang dapat terjadi gangguan haid, perubahan berat badan, penggunaan jangka panjang dapat menurunkan densitas tulang, dan penurunan libido. (Saifuddin, 2006) Tujuan penelitian ini untuk mengetahui Hubungan Kontrasepsi Suntik KB 3 Bulan dengan Penurunan Libido Ibu. Kami akan memberikan beberapa pertanyaan dalam bentuk kuesioner kepada ibu tentang : a. Data demografi : Usia ibu, jumlah anak, pendidikan, dan pekerjaan. b. Penurunan Libido pada ibu : Terkait dengan lama pemakaian, gangguan psikologis, dan gangguan fisik yang dapat mempengaruhi penurunan libido ibu. Partisipasi ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan, setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat bertanya kepada saya.
Terima kasih saya ucapkan kepada ibu yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut tentang penelitian ini diharapkan ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan. Medan, April 2012 Peneliti ( Noprisanti )
Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) ( INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Telp / HP : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian Hubungan Kontrasepsi Suntik KB 3 Bulan dengan Penurunan Libido Ibu. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, April 2012 ( )
Lampiran 3 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Noprisanti adalah mahasiswa D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan Kontrasepsi Suntik KB 3 Bulan dengan Penurunan Libido Ibu di Klinik Bersalin Sari Medan Tahun 2012. Demi terlaksananya penelitian ini, saya mengharapkan partisipasi ibu sebagai responden dan saya mengharapkan jawaban yang ibu berikan sesuai dengan pendapat ibu sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan pendapat ibu. Informasi yang ibu berikan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini dan tidak dipergunakan untuk maksud-maksud lain. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga ibu bebas untuk ikut atau tidak tanpa adanya sanksi apapun. Jika ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini, maka silahkan menandatangani formulir ini. Terimakasih atas partisipasi ibu dalam penelitian ini. Peneliti Medan, April 2012 Responden ( Noprisanti) ( ) No. Responden :...( diisi oleh peneliti )
Lampiran 4 Kisi-Kisi Kuesioner Penelitian Hubungan Kontrasepsi Suntik KB 3 Bulan dengan Penurunan Libido Ibu di Klinik Bersalin Sari Tahun 2012 Variabel Penelitian Indikator No. Soal Data Demografi - Usia ibu, jumlah anak, pendidikan, dan A, B, C, D, E pekerjaan ibu Lama pemakaian suntik KB 3 bulan - Lama pemakaian kontrasepsi suntik KB 3 bulan - Respon seksual wanita pada tahap desire - Respon seksual wanita pada tahap arousal - Respon seksual wanita pada tahap orgasme - Respon seksual wanita pada tahap resolution 1 2, 3, 4, 5 6, 7, 8 9, 10, 11 12, 13, 14 Gangguan Psikologis - Kurang percaya diri - Stres - Cemas atau gelisah - Cinta memudar - Depresi - Gangguan siklus haid - Mual muntah 15 16 17, 18 19 20 21 22 Gangguan Fisik - Kurang olahraga - Diet tidak sehat - Pre menstrual sindrom (PMS) - Kurang tidur - Keputihan - Jerawat - Perubahan berat badan - Pusing/Sakit kepala/migrain 23 24 25 26 27 28 29 30
LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN KONTRASEPSI SUNTIK KB 3 BULAN DENGAN PENURUNAN LIBIDO IBU DI KLINIK BERSALIN SARI TAHUN 2012 I. Identitas Responden No. Responden : (Diisi oleh peneliti) II. Data Demografi A. Usia Ibu saat ini : < 20 tahun 20-35 tahun > 35 tahun B. Jumlah Anak : 1-2 3-4 Lebih dari 5 C. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi Tidak Sekolah D. Pekerjaan : Bekerja Tidak bekerja
KUESIONER PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungan Kontrasepsi Suntik KB 3 Bulan dengan Penurunan Libido Ibu di Klinik Bersalin Sari Medan Tahun 2012 Petunjuk : Beri tanda chek list ( ) pada kotak jawaban yang sesuai I. Pertanyaan Tentang Lama Pemakaian Suntik KB 3 Bulan dan Respon Seksual Wanita No PERTANYAAN 1 Apakah ibu menggunakan kontrasepsi suntik KB 3 bulan lebih dari 2 tahun? 2 Selama pemakaian kontrasepsi suntik KB 3 bulan, apakah ibu merasa bergairah atau tidak bergairah untuk melakukan hubungan seksual? 3 Apakah ibu mempunyai keinginan dengan ajakan suami untuk melakukan hubungan seksual? 4 Apakah ibu pernah menolak ajakan suami untuk melakukan hubungan seksual? 5 Apakah ibu tidak merasakan rangsangan seksual pada tubuh ibu walaupun suami ibu mencoba merangsangnya? 6 Apakah ibu merasakan keluarnya cairan dari kemaluan ibu saat melakukan hubungan seksual? 7 Apakah ibu ada menggunakan pelumas/jelly pada saat melakukan hubungan seksual? 8 Saat melakukan hubungan seksual, apakah ibu merasakan perubahan seperti payudara membesar disertai dengan puting susu yang menegang? 9 Apakah saat melakukan hubungan seksual, ibu dapat mencapai puncak kenikmatan/orgasme? 10 Apakah ibu merasa lebih bergairah atau tidak bergairah pada saat mencapai puncak kenikmatan/orgasme? 11 Apakah ibu tidak mencapai puncak kenikmatan (orgasme) karena pasangan ibu lebih dulu mencapai orgasme? Alternatif Ya Jawaban Tidak
12 Apakah ibu merasa sakit atau merasakan kejang setelah melakukan hubungan seksual? 13 Apakah ibu merasa kurang puas setelah melakukan hubungan seksual? 14 Apakah ibu merasa bahagia setelah melakukan hubungan seksual? II. Pertanyaan Gangguan Psikologi 15 Apakah ibu merasa bentuk tubuh mempengaruhi bergairah atau tidak bergairah dalam melakukan hubungan intim? 16 Apakah saat ibu stress mempengaruhi gairah seksual ibu untuk berhubungan intim? 17 Apakah saat ibu merasa takut dan cemas berpengaruh pada gairah seksual ibu untuk melakukan hubungan intim? 18 Apakah ibu merasa bergairah atau tidak bergairah melakukan hubungan seksual dalam keadaan terpaksa? 19 Apakah ibu dan suami jarang berkomunikasi sehingga mempengaruhi gairah seksual ibu untuk berhubungan intim? 20 Apakah ibu mengalami perasaan lesu, tidak semangat kerja, sehingga mempengaruhi gairah seksual ibu untuk melakukan hubungan seksual? 21 Apakah saat waktu menstruasi yang tidak teratur ibu merasa mempengaruhi gairah atau tidak bergairah untuk melakukan hubungan intim? 22 Selama menggunakan suntik KB 3 bulan ini apakah ibu mengalami mual muntah sehingga mengganggu gairah seksual ibu untuk melakukan hubungan seksual? II. Pertanyaan Gangguan Fisik 23 Apakah ibu tahu dengan berolahraga aliran darah menjadi lancar, demikian juga produksi hormon sehingga membuat tubuh dan aktifitas seksual menjadi sehat? 24 Apakah ibu pernah diet tanpa pengawasan yang tepat sampai ibu merasa lemas dan sakit sehingga mempengaruhi gairah seksual ibu?
25 Apakah ibu merasa saat kurang istirahat atau tidur mempengaruhi gairah seksual ibu untuk melakukan hubungan seksual? 26 Selama menggunakan kontrasepsi suntik KB 3 bulan, apakah ibu sering mengalami keputihan sehingga tak berhasrat untuk melakukan hubungan seksual? 27 Apakah ibu berjerawat selama memakai suntik KB 3 bulan sehingga ibu tidak percaya diri didepan suami untuk melakukan hubungan seksual? 28 Apakah menjelang menstruasi ibu merasa bergairah atau tidak bergairah untuk melakukan hubungan seksual? 29 Apakah selama menggunakan suntik KB 3 bulan berat badan ibu bertambah sehingga mempengaruhi gairah seksual ibu untuk berhubungan intim? 30 Apakah ibu sering sakit kepala atau migrain selama menggunakan suntik KB 3 bulan sehingga mempengaruhi gairah seksual ibu untuk berhubungan intim?
Lampiran 5 Kuesioner Content validity indeks (CVI) Tentang Hubungan Kontrasepsi Suntik KB 3 Bulan dengan Penurunan Libido Ibu di Klinik Bersalin Sari Tahun 2012 I. Pertanyaan Tentang Lama Pemakaian Suntik KB 3 Bulan dan Penurunan Libido No Pertanyaan 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,00 Skor 1 Apakah ibu menggunakan kontrasepsi suntik KB 3 bulan lebih dari 2 tahun? 2 Selama pemakaian kontrasepsi suntik KB 3 bulan, apakah ibu merasa bergairah atau tidak bergairah untuk melakukan hubungan seksual? 3 Apakah ibu mempunyai keinginan dengan ajakan suami untuk melakukan hubungan seksual? 4 Apakah ibu pernah menolak ajakan suami untuk melakukan hubungan seksual? 5 Apakah ibu tidak merasakan rangsangan seksual pada tubuh ibu walaupun suami ibu mencoba merangsangnya?
6 Apakah ibu merasakan keluarnya cairan dari kemaluan ibu saat melakukan hubungan seksual? 7 Apakah ibu ada menggunakan pelumas/jelly pada saat melakukan hubungan seksual? 8 Saat melakukan hubungan seksual, apakah ibu merasakan perubahan seperti payudara membesar disertai dengan puting susu yang menegang? 9 Apakah saat melakukan hubungan seksual, ibu dapat mencapai puncak kenikmatan/orgasme? 10 Apakah ibu merasa lebih bergairah atau tidak bergairah pada saat mencapai puncak kenikmatan/orgasme? 11 Apakah ibu tidak mencapai puncak kenikmatan (orgasme) karena pasangan ibu lebih dulu mencapai orgasme? 12 Apakah ibu merasa sakit atau merasakan kejang setelah melakukan hubungan seksual?
13 Apakah ibu merasa kurang puas setelah melakukan hubungan seksual? 14 Apakah ibu merasa bahagia setelah melakukan hubungan seksual? II. Pertanyaan Gangguan Psikologi 15 Apakah ibu merasa bentuk tubuh mempengaruhi bergairah atau tidak bergairah dalam melakukan hubungan intim? 16 Apakah saat ibu stress mempengaruhi gairah seksual ibu untuk berhubungan intim? 17 Apakah saat ibu merasa takut dan cemas berpengaruh pada gairah seksual ibu untuk melakukan hubungan intim? 18 Apakah ibu merasa bergairah atau tidak bergairah melakukan hubungan seksual dalam keadaan terpaksa?
19 Apakah ibu dan suami jarang berkomunikasi sehingga mempengaruhi gairah seksual ibu untuk berhubungan intim? 20 Apakah ibu mengalami perasaan lesu, tidak semangat kerja, sehingga mempengaruhi gairah seksual ibu untuk melakukan hubungan seksual? 21 Apakah saat waktu menstruasi yang tidak teratur ibu merasa mempengaruhi gairah atau tidak bergairah untuk melakukan hubungan intim? 22 Selama menggunakan suntik KB 3 bulan ini apakah ibu mengalami mual muntah sehingga mengganggu gairah seksual ibu untuk melakukan hubungan seksual?
III Pertanyaan Gangguan Fisik 23 Apakah ibu tahu dengan berolahraga aliran darah menjadi lancar, demikian juga produksi hormon sehingga membuat tubuh dan aktifitas seksual menjadi sehat? 24 Apakah ibu pernah diet tanpa pengawasan yang tepat sampai ibu merasa lemas dan sakit sehingga mempengaruhi gairah seksual ibu? 25 Apakah ibu merasa saat kurang istirahat atau tidur mempengaruhi gairah seksual ibu untuk melakukan hubungan seksual? 26 Selama menggunakan kontrasepsi suntik KB 3 bulan, apakah ibu sering mengalami keputihan sehingga tak berhasrat untuk melakukan hubungan seksual? 27 Apakah ibu berjerawat selama memakai suntik KB 3 bulan sehingga ibu tidak percaya diri
didepan suami untuk melakukan hubungan seksual? 28 Apakah menjelang menstruasi ibu merasa bergairah atau tidak bergairah untuk melakukans hubungan seksual? 29 Apakah selama menggunakan suntik KB 3 bulan berat badan ibu bertambah sehingga mempengaruhi gairah seksual ibu untuk berhubungan intim? 30 Apakah ibu sering sakit kepala atau migrain selama menggunakan suntik KB 3 bulan sehingga mempengaruhi gairah seksual ibu untuk berhubungan intim?
LEMBAR KONSULTASI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FK USU Nama Mahasiswa : Noprisanti Nama Pembimbing : dr. Ichwanul Adenin, SpOG NIM : 115102120 NIP : 140185190 Judul KTI : Hubungan Kontrasepsi Suntik KB 3 Bulan dengan Penurunan Libido Ibu di Klinik Bersalin Sari Medan Tahun 2012. Tanggal Materi Anjuran/Saran Paraf 25-11- 2011 13-12- 2011 18-12- 2011 24-12- 2011 25-12- 2011 31-12- 2011 04-01- 2012 05-01- 2012 10-01- 2012 28-02- 2012 23-05- 2012 24-05- 2012 25-05- 2012 27-05- 2012 29-05- 2012 31-05- 2012 Judul Judul dan BAB I BAB I dan BAB II BAB I, BAB II, dan BAB III BAB III BAB III dan BAB IV BAB III, BAB IV, dan Kuesioner BAB IV dan Kuesioner BAB I - IV dan Kuesioner Perbaikan Proposal BAB V BAB V dan BAB VI BAB V, BAB VI, dan Abstrak BAB V, BAB VI, dan Abstrak Perbaikan Abstrak BAB V, BAB VI, Abstrak, dan Powerpoint - Disesuaikan - Judul ACC - Perbaiki latar belakang - Perbaiki latar belakang - Tambahkan tinjauan teori - ACC BAB I - Perbaiki BAB II dan BAB III - ACC BAB II - Perbaiki kerangka konsep dan definisi operasional - Perbaiki definisi operasional - Perbaiki BAB IV - ACC BAB III - Perbaiki BAB IV dan kuesioner - ACC BAB IV - ACC kuesioner ACC ujian proposal - ACC proposal - Lakukan uji validitas dan uji relibilitas - Perbaiki tabel - Tambahkan deskripsi tabel - Perbaiki deskripsi tabel - Tambahkan pembahasan - Perbaiki pembahasan - Perbaiki abstrak - ACC BAB V - VI - Perhatikan cara penulisan abstrak - ACC abstrak - Buat powerpoint ACC sidang KTI Pembimbing
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : NOPRISANTI Tempat, Tanggal Lahir : Inuman, 01-08-1988 Agama Alamat : ISLAM : Jl. Lintas Raya Teluk Kuantan - Pekanbaru Nama Orang Tua Ayah : H. Mansyur Taher Ibu : Hj. Fatimah Riwayat Pendidikan 1. SDN 001 Pasar Inuman, tamat tahun 2000 2. Ponpes Mti Candung Bukittinggi, tamat tahun 2007 3. Akademi Kebidanan Indragiri Rengat, tamat tahun 2010 4. Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, tamat tahun 2012