Lampiran 1. Surat Judul dan Pembimbing II

Lampiran 1. Surat Judul dan Pembimbing II 42

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian dari Fakultas Farmasi 43

Lampiran 3. Surat Izin Penelitian dari Dinas Kesehatan Kota Medan 44

Lampiran 4. Surat Balasan Izin dari Puskesmas Helvetia 45

Lampiran 6. Kuesioner Penelitian STUDI KETERKAITAN KUALITAS HIDUP DENGAN KARAKTERISTIK PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2 DI PUSKESMAS HELVETIA KOTA MEDAN I. DATA UMUM Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Nomor Telepon II. DATA KLINIS Tekanan darah Kadar glukosa sewaktu :.. :.. :.. :..Tahun : Lk/Pr :..... :. :. :.. mmhg :. mg/dl III. RIWAYAT KESEHATAN 1. Berapa lama anda menderita diabetes?.tahun 2. Apakah ada penyakit penyerta? a. Ya b. tidak 3. Jika ya (soal no.2), sebutkan penyakit penyerta! 4. Apakah anda menggunakan obat anti diabetes? a. ya b. tidak 5. Nama obat yang sedang atau pernah anda konsumsi seperti vitamin/suplemen/ obat tradisional? 1. 2. 3. 6. Apakah anda mengetahui cara penggunaan obat yang sedang dikonsumsi? a. ya b. tidak IV. MOBILITAS Saya tidak mempunyai masalah dalam berjalan Saya memiliki beberapa masalah dalam berjalan Saya terbatas pada tempat tidur V. PERAWATAN DIRI Saya tidak ada masalah dengan perawatan diri Saya memiliki beberapa masalah ketika mandi atau menggunakan pakaian Saya tidak bisa mandi dan menggunakan pakaian sendiri 47

VI. AKTIVITAS SEHARI-HARI (seperti bekerja, belajar, melakukan pekerjaan rumah dan aktivitas santai) Saya tidak memiliki masalah dalam melakukan aktivitas sehari-hari saya Saya memiliki beberapa masalah dalam melakukan aktivitas sehari-hari saya Saya tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari saya VII. RASA SAKIT Saya tidak merasa sakit Saya merasakan sedikit sakit Saya merasakan sakit yang berat VIII. KECEMASAN/DEPRESI Saya tidak merasa cemas atau depresi Saya merasa sedikit cemas atau depresi Saya merasa sangat cemas atau depresi 48

49 KGD Pendidikan Lama Komplikasi No Jenis kelamin Umur Sewaktu Terakhir Pekerjaan Menderita 1 Laki-laki 48 206 SD Tukang Becak 13 Hipertensi 2 Perempuan 72 218 SD IRT 10 Hipertensi 3 Perempuan 76 223 SD IRT 5 0 4 Perempuan 69 273 SD Pensiunan 2 Asam Urat 5 Perempuan 49 379 SD IRT 0,5 0 6 Perempuan 76 287 SD IRT 6 TB 7 Perempuan 67 283 SD IRT 17 Hipertensi, Hiperkolestrolemia 8 Perempuan 63 237 SD IRT 4 Hipertensi 9 Perempuan 65 364 SD IRT 10 Stroke dan Katarak 10 Perempuan 73 463 SD IRT 18 0 11 Perempuan 57 224 SD IRT 1 0 12 Perempuan 55 295 SD IRT 4 0 13 Laki-laki 75 327 SD Pensiunan 12 Hipertensi 14 Perempuan 70 232 SD IRT 10 Asam Urat dan Hiperkolestrolemia 15 Perempuan 62 230 SMP IRT 5 Asam Urat 16 Perempuan 58 399 SMP IRT 6 TB 17 Perempuan 52 478 SMP IRT 10 0 18 Perempuan 63 333 SMP IRT 10 Hiperkolestrolemia 19 Laki-laki 75 213 SMP Pegawai Harian 2 Hipertensi dan Hiperkolestrolemia 20 Perempuan 49 215 SMP IRT 7 0 Medan Bulan Juni-Juli 2015 Lampiran 7. Data Karakteristik Pasien DM Tipe 2 di Puskesmas Helvetia

50 21 Perempuan 61 369 SMP IRT 26 Hipertensi, Nefropathy&jantung 22 Perempuan 48 237 SMP Pemulung 12 Nefropathy 23 Perempuan 51 359 SMP IRT 1 Hipertensi 24 Laki-laki 64 211 SMP Jaga Mesjid 10 0 25 Laki-laki 73 235 SMP Pensiunan 15 Hipertensi 26 Perempuan 75 327 SPG Pensiunan 20 katarak dan Hiperkolestrolemia 27 Perempuan 48 284 SMA IRT 6 Asam Urat 28 Perempuan 36 290 SMA IRT 5 0 29 Perempuan 53 243 SMA IRT 5 0 30 Laki-laki 40 303 STM Wiraswasta 3 0 31 Perempuan 75 240 SMA Pensiunan 20 Asam Urat 32 Laki-laki 54 421 SMA Wiraswasta 8 katarak 33 Perempuan 62 345 SMA IRT 16 0 34 Laki-laki 58 338 SMA Wiraswasta 17 Hipertensi 35 Perempuan 66 229 SPG Pensiunan 15 Hipertensi 36 Laki-laki 72 387 SMA PNS 15 Hernia 37 Laki-laki 67 413 SMA Pensiunan 5 Hipertensi 38 Perempuan 56 497 SMA IRT 4 0 39 Laki-laki 47 299 SMA Polisi 10 HIperkolestrolemia 40 Perempuan 45 321 SMA IRT 5 0 Lampiran 7. lanjutan

41 Laki-laki 58 233 S-1 Pensiunan 3 0 42 Laki-laki 55 433 S-1 Wiraswasta 13 Stroke 43 Laki-laki 49 451 S-1 Guru 6 0 44 Laki-laki 57 249 S-1 PNS 10 0 45 Perempuan 57 272 S-1 Guru 12 HIperkolestrolemia 46 Perempuan 67 370 S-1 Pensiunan 4 0 47 Perempuan 51 243 S-1 PNS 1 Asam Urat dan Hiperkolestrolemia 48 Perempuan 65 309 S-1 Pensiunan 7 0 49 Laki-laki 57 379 S-1 Wiraswasta 10 0 50 Laki-laki 44 261 S-2 Guru 1 0 Lampiran 7. lanjutan 51

52 No Jenis kelamin Mobilitas Perawatan Diri Kegiatan Rutin Rasa Sakit Kecemasan skor 1 Laki-laki 1 1 1 2 1 0,796 2 Perempuan 1 1 1 2 1 0,796 3 Perempuan 1 1 1 2 2 0,725 4 Perempuan 1 1 1 1 2 0,848 5 Perempuan 1 1 1 1 2 0,848 6 Perempuan 1 1 1 2 2 0,725 7 Perempuan 1 1 1 1 1 1,000 8 Perempuan 1 1 1 2 1 0,796 9 Perempuan 2 1 1 2 2 0,656 10 Perempuan 1 1 1 1 1 1,000 11 Perempuan 1 1 1 2 2 0,725 12 Perempuan 1 1 1 2 1 0,796 13 Laki-laki 1 1 1 2 2 0,725 14 Perempuan 1 1 1 2 2 0,725 15 Perempuan 1 1 1 2 1 0,796 16 Perempuan 1 1 1 2 2 0,725 17 Perempuan 1 1 1 2 1 0,796 18 Perempuan 1 1 1 2 1 0,796 19 Laki-laki 1 1 1 2 2 0,725 20 Perempuan 1 1 1 2 1 0,796 Medan Bulan Juni-Juli 2015 Lampiran 8. Data Kualitas Hidup Pasien DM Tipe 2 di Puskesmas Helvetia

53 21 Perempuan 1 1 1 2 1 0,796 22 Perempuan 1 1 1 2 1 0,796 23 Perempuan 1 1 1 1 1 1,000 24 Laki-laki 2 1 2 2 1 0,691 25 Laki-laki 1 1 1 2 1 0,796 26 Perempuan 1 1 1 1 1 1,000 27 Perempuan 2 1 2 2 2 0,620 28 Perempuan 2 1 2 1 2 0,743 29 Perempuan 1 1 1 2 2 0,725 30 Laki-laki 1 1 1 2 1 0,796 31 Perempuan 1 1 1 2 2 0,725 32 Laki-laki 1 1 1 2 2 0,725 33 Perempuan 1 1 1 2 2 0,725 34 Laki-laki 1 1 1 2 1 0,796 35 Perempuan 1 1 1 2 1 0,796 36 Laki-laki 1 1 1 1 2 0,848 37 Laki-laki 1 1 1 2 1 0,796 38 Perempuan 1 1 1 1 2 0,848 39 Laki-laki 1 1 1 1 1 1,000 40 Perempuan 1 1 1 1 2 0,848 Lampiran 8. lanjutan

41 Laki-laki 1 1 1 1 1 1,000 42 Laki-laki 2 2 2 2 3 0,082 43 Laki-laki 1 1 1 2 1 0,796 44 Laki-laki 1 1 1 1 1 1,000 45 Perempuan 1 1 1 2 1 0,796 46 Perempuan 1 1 1 2 2 0,725 47 Perempuan 1 1 1 2 2 0,725 48 Perempuan 1 1 1 2 1 0,796 49 Laki-laki 1 1 1 2 2 0,725 50 Laki-laki 1 1 1 1 1 1,000 Lampiran 8. lanjutan 54 Keterangan: 1= level 1 2= level 2 3= level 3 Rentang Skor = 0 sampai 1

Lampiran 9. Perhitungan Kualitas Hidup Berdasarkan EQ5D Dimensi Koefisien Konstanta 0,081 Mobilitas Level 2 0,069 Level 3 0,314 Perawatan Diri Level 2 0,104 Level 3 0,214 Kegiatan Rutin Level 2 0,036 Level 3 0,094 Rasa Sakit Level 2 0,123 Level 3 0,386 Kecemasan Level 2 0,071 Level 3 0,236 N3 0,269 (Drummond, M.F, dkk., 1997) Contoh No 2 halaman 15 Kualitas hidup berada pada level 11112 Kesehatan penuh = 1,000 Konstanta = - 0,081 Mobilitas (level 1) = - 0 Perawatan Diri (level 1) = - 0 Kegiatan rutin (level 1) = - 0 Rasa sakit (level 1) = - 0 Kecemasan (level 2) = - 0,071 Jadi, skor = 0,848 55

Lampiran10.Data Statistika Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Umur Pasien * Kualitas Hidup 50 98.00% 1 2.00% 51 100.00% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 2.904 a 3 0.407 Likelihood Ratio 2.753 3 0.431 Linear-by-Linear 0.944 1 0.331 Association N of Valid Cases 50 a. 5 cells (62,5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,08. Umur Pasien * Kualitas Hidup Crosstabulation Count Kualitas Hidup baik buruk Total 36-45 4 0 4 Umur 46-55 12 1 13 Pasien 56-65 15 0 15 >65 18 0 18 Total 49 1 50 56

Lampiran10. Lanjutan Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Jenis Kelamin * Kualitas Hidup 50 98.0% 1 2.0% 51 100.0% Jenis Kelamin * Kualitas Hidup Crosstabulation Count Kualitas Hidup Total baik buruk Laki-laki 16 1 17 Jenis Kelamin Perempuan 33 0 33 Total 49 1 50 Pearson Chi- Square Value df Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2-sided) 1.981 a 1.159 Continuity.116 1.733 Correction b Likelihood Ratio 2.197 1.138 Fisher's Exact Test Linear-by- Linear Association N of Valid Cases 1.941 1.164 50 Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided).340.340 a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,34. b. Computed only for a 2x2 table 57

Lampiran 10. Lanjutan Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Pekerjaan * Kualitas Hidup 50 98.0% 1 2.0% 51 100.0% Pekerjaan * Kualitas Hidup Crosstabulation Count Kualitas Hidup baik buruk Total Swasta/Wiraswasta 8 1 9 PNS/POLRI/TNI 1 0 1 Pekerjaan Guru 6 0 6 Ibu Rumah Tangga 24 0 24 Pensiunan 10 0 10 Total 49 1 50 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 4.649 a 4.325 Likelihood Ratio 3.525 4.474 Linear-by-Linear Association 3.531 1.060 N of Valid Cases 50 a. 6 cells (60,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,02. 58

Lampiran 10. Lanjutan Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Lama Menderita DM * Kualitas Hidup 50 98.0% 1 2.0% 51 100.0% Lama Menderita DM * Kualitas Hidup Crosstabulation Count Kualitas Hidup baik buruk Total 0-10 34 0 34 Lama Menderita DM 11-20 14 1 15 >20 1 0 1 Total 49 1 50 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 2.381 a 2.304 Likelihood Ratio 2.456 2.293 Linear-by-Linear Association 1.648 1.199 N of Valid Cases 50 a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,02. 59

Lampiran 10. Lanjutan Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Komplikasi * Kualitas Hidup 50 98.0% 1 2.0% 51 100.0% Komplikasi * Kualitas Hidup Crosstabulation Count Kualitas Hidup Total baik buruk Tanpa Komplikasi 21 0 21 Komplikasi Ada Komplikasi 28 1 29 Total 49 1 50 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square.739 a 1.390 Continuity Correction b.000 1 1.000 Likelihood Ratio 1.104 1.293 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Fisher's Exact Test 1.000.580 Linear-by-Linear Association.724 1.395 N of Valid Cases 50 a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,42. b. Computed only for a 2x2 table 60

Lampiran 10. Lanjutan Pendidikan * Kualitas Hidup Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent 50 98.0% 1 2.0% 51 100.0% Pendidikan * Kualitas Hidup Crosstabulation Count Kualitas Hidup baik buruk Total Pendidikan SD 14 0 14 SMP 11 0 11 SMA/Sederajat 15 0 15 Perguruan tinggi 9 1 10 Total 49 1 50 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 4,082 a 3.253 Likelihood Ratio 3.302 3.347 Linear-by-Linear Association 2.074 1.150 N of Valid Cases 50 a. 4 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,20. 61