LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

dokumen-dokumen yang mirip
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015


ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016

Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014

Pemilihan sampel. Pengajuan informed consent. Pengisian kuesioner. Pengukuran volume saliva menggunakan timbangan digital.

KUESIONER PENELITIAN

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2-

KUESIONER GAMBARAN TAYANGAN IKLAN FAST FOOD

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUTUSAN MEMILIH PIL KB DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2014

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM


LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat /

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

KUESIONER PENELITIAN

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

KUISIONER PENELITIAN

2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)?

KUESIONER PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

Lampiran 2

LAMPIRAN I. No. Responden : Tanggal Wawancara : I. KARAKTERISTIK RESPONDEN. 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Lama bekerja : Jam/hari

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN. Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent)

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA ASUH DAN STATUS GIZI ANAK BALITA DI RUSUNAWA FLAMBOYAN CENGKARENG JAKARTA BARAT

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon

Lampiran I Daftar Riwayat Hidup. : Afdhal Putra. : Islam. :

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

LAMPIRAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN KONSUMEN DALAM PEMBELIAN KERIPIK BUAH DI MALANG

kejadian yang mengganggu proses kerja? (Jika tidak pernah lanjut ke pertanyaan C) 5. Apabila pernah, jenis kejadian apa yang anda alami?

RIWAYAT HIDUP PENELITI

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT KEBISINGAN DENGAN KELUHAN KESEHATAN PADA MASINIS KERETA API DIPO LOKOMOTIF MEDAN TAHUN 2011 No.

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN

KUESIONER PENELITIAN

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : M.Aulia Erizal Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 13 November 1992

KUESIONER PENELITIAN. HUBUNGAN KINERJA DENGAN SOP PEKERJA BAGIAN PRODUKSI PT KIMIA FARMA Tbk Plant Medan 2014

(Nurul Azmi) Nim

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 2

KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN BENGKALIS RIAU TAHUN 2010

DATA RESPONDEN. Trauma Kepala. 1 Tn. BB 23 L Ya Tidak Jan. 2 Bp. S 29 L Ya Tidak Jan. 3. Bp. S 25 L Ya Ya Jan

Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.


LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kuesioner Penelitian

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)

Kuesioner Penelitian

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?

c. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan d. Pendidikan : 1. SD/Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah 2. SLTP 3. SLTA 4. PT

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Universitas Sumatera Utara

Keterangan: Berilah tanda Cek List ( ) pada kolom data responden yang sesuai dengan data saat ini berdasarkan pilihan jawaban yang tersedia!

Lampiran 1. Surat Izin Etik Penelitian

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran III : Tabel Frekuensi. Frequency Table. Universitas Sumatera Utara. Infeksi kecacingan STH

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI

Nomor Kuisioner : tanggal Pengisian : DATA UMUM RESPONDEN

I. Identitas Informan 1. Nama : Umur : Pendidikan : Alamat :...

2. Pendidikan : SD SLTA Perguruan Tinggi

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT)

LEMBARAN PERSETUJUAN PENELITI

Transkripsi:

LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Saya Goklas, mahasiswa yang sedang menjalani program pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Kualitas dan Kuantitas Tidur Terhadap Timbulnya Akne Vulgaris pada Dokter Muda di RSUP H Adam Malik. Saya mengikutsertakan anda dalam penelitian ini yang bertujuan untuk mengetahui ada atau tidaknya hubungan durasi tidur terhadap timbulnya akne pada dokter muda di RSUP H Adam Malik. Partisipasi saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada penelitian ini identitas anda akan disamarkan. Kerahasiaan data anda akan dijamin sepenuhnya. Bila data anda dipublikasikan dalam hasil penelitian, kerahasiaan data anda akan tetap dijaga. Jika selama menjalankan penelitian ini terjadi keluhan pada anda silakan menghubungi saya Goklas (HP: 085297165421). Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu saudara/i sekalian, saya ucapkan terima kasih. Peneliti ( Goklas ) LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tanggal lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *) Alamat : Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap tentang penelitian: Judul : Hubungan Kualitas dan Kuantitas Tidur Terhadap Timbulnya Akne Vulgaris Pada Dokter Muda di RSUP H Adam Malik Nama Peneliti : Goklas (070100104) Jenis Penelitian : Analitik Lokasi : Lingkungan RSUP H Adam Malik Institusi : RSUP H Adam Malik maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Mahasiswa peneliti, Medan,.. 2010 Peserta penelitian, LAMPIRAN 3 No. Responden : KUESIONER

JUDUL PENELITIAN : Hubungan Kualitas dan Kuantitas Tidur Terhadap Timbulnya Akne Vulgaris Pada Dokter Muda di RSUP H Adam Malik 1. Apakah anda selalu berjerawat? 2. Apakah anda berjerawat selama 3 bulan terakhir? 3. Apakah anda memperhatikan kondisi jerawat anda setiap hari?, selalu b. kadang-kadang 4. Berapa kali anda mengkonsumsi makanan cepat saji dalam 1 minggu? a. 0-4 kali/ minggu b. >4 kali/ minggu 5. Apakah kondisi jerawat anda memburuk bila mengkonsumsi makanan tertentu (fast food, coklat, kacang, dll..)? 6. Apakah anda sering memakai kosmetik pelembab, alas bedak, susu pembersih) atau jel rambut?

7. Apakah kondisi jerawat anda memburuk ketika menggunakan kosmetik (pelembab, alas bedak, susu pembersih) atau jel rambut? 8. Apakah kedua orang tua Anda berjerawat? 9. Apakah Anda mendapat/ menggunakan obat-obatan untuk akne yang anda derita? 10. Apakah Anda mengkonsumsi obat-obatan seperti kortikosteroid, antiepilepsi, dan iodide? 11. Apakah kondisi jerawat Anda sedang menstruasi? ( khusus responden wanita) 12. Apakah Anda sedang hamil? (khusus responden wanita) 13. Apakah Anda mengkonsumsi pil kontrasepsi ataupun kontrasepsi injeksi? (khusus responden wanita)

Kuantitas Tidur 1. Berapa lama anda tidur dalam sehari (per 24 jam)? Jawab: jam. 2. Berapa kali anda terjaga/terbangun dari tidur ketika malam hari? Sebutkan! Jawab: kali. 3. Berapa lama anda terjaga dari tidur anda ketika malam hari? Jawab: menit. 4. Apakah anda dapat tidur kembali setelah terjaga/terbangun? Jawab : 5. Apakah Anda tidur di rumah setelah jaga malam? Berapa lama? Jawab : Ya/Tidak, jam Kualitas Tidur (Epworth Sleepiness Scale) Seberapa besar kemungkinan anda akan tertidur ketika menjalani aktifitasaktifitas di bawah ini? Apabila anda belum pernah melakukan aktifitas tersebut, cobalah untuk menjawab dengan membayangkan anda melakukan hal tersebut. 1. Duduk sambil membaca?

b. Kemungkinan kecil akan tetidur c. Kemungkinan sedang akan tertidur 2. Menonton TV? b. Kemungkinan kecil akan tetidur c. Kemungkinan sedang akan tertidur 3. Duduk tanpa melakukan aktifitas lain di tempat umum? b. Kemungkinan kecil akan tetidur c. Kemungkinan sedang akan tertidur 4. Ketika menjadi penumpang kendaraan selama 1 jam atau lebih? b. Kemungkinan kecil akan tetidur c. Kemungkinan sedang akan tertidur 5. Berbaring di sore hari? b. Kemungkinan kecil akan tetidur c. Kemungkinan sedang akan tertidur 6. Duduk sambil berbicara dengan seseorang? b. Kemungkinan kecil akan tetidur

c. Kemungkinan sedang akan tertidur 7. Duduk diam sehabis makan siang (tanpa alcohol)? b. Kemungkinan kecil akan tetidur c. Kemungkinan sedang akan tertidur 8. Berhenti beberapa menit karena rambu lalulintas ketika berkendara? b. Kemungkinan kecil akan tetidur c. Kemungkinan sedang akan tertidur

Umur (tahun) Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 20 2 1.8 1.8 1.8 21 8 7.3 7.3 9.1 22 37 33.6 33.6 42.7 23 40 36.4 36.4 79.1 24 17 15.5 15.5 94.5 25 4 3.6 3.6 98.2 26 2 1.8 1.8 100.0 110 100.0 100.0 Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid laki-laki 56 50.9 50.9 50.9 perempuan 54 49.1 49.1 100.0 110 100.0 100.0 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid akne 77 70.0 70.0 70.0 non-akne 33 30.0 30.0 100.0 110 100.0 100.0

Jenis Kelamin * Crosstabulation akne non-akne Jenis Kelamin laki-laki Count 39 17 56 % within 50.6% 51.5% 50.9% perempuan Count 38 16 54 % within 49.4% 48.5% 49.1% Count 77 33 110 % within 100.0% 100.0% 100.0% Kualitas Tidur Responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid baik 60 54.5 54.5 54.5 tidak baik 50 45.5 45.5 100.0 110 100.0 100.0 Kuantitas Tidur Responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Cukup 40 36.4 36.4 36.4 Kurang 70 63.6 63.6 100.0 110 100.0 100.0

Kualitas Tidur Responden * Crosstabulation akne non-akne Kualitas Tidur Responden baik Count 44 16 60 % within 57.1% 48.5% 54.5% tidak baik Count 33 17 50 % within 42.9% 51.5% 45.5% Count 77 33 110 % within 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Kualitas tidur dan Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square.698 a 1.403 Continuity Correction b.393 1.531 Likelihood Ratio.697 1.404 Fisher's Exact Test.413.265 N of Valid Cases b 110 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 15.00. b. Computed only for a 2x2 table Kuantitas Tidur Responden * Crosstabulation akne non-akne Kuantitas Tidur Responden Cukup Count 26 14 40 % within 33.8% 42.4% 36.4% Kurang Count 51 19 70 % within 66.2% 57.6% 63.6% Count 77 33 110

Kuantitas Tidur Responden * Crosstabulation akne non-akne Kuantitas Tidur Responden Cukup Count 26 14 40 % within 33.8% 42.4% 36.4% Kurang Count 51 19 70 % within 66.2% 57.6% 63.6% Count 77 33 110 % within 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square.748 a 1.387 Continuity Correction b.421 1.516 Likelihood Ratio.740 1.390 Fisher's Exact Test.396.257 N of Valid Cases b 110 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12.00. b. Computed only for a 2x2 table Kualitas Tidur * Crosstabulation Laki-laki Count 1 2 Kualitas Tidur baik 21 6 27 tidak baik 18 11 29 39 17 56

Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square 1.632 a 1.201 Continuity Correction b.974 1.324 Likelihood Ratio 1.652 1.199 Fisher's Exact Test.252.162 N of Valid Cases b 56 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.20. b. Computed only for a 2x2 table Kualitas Tidur * Crosstabulation Perempuan Count 1 2 Kualitas Tidur baik 21 6 27 tidak baik 18 11 29 39 17 56 Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square.018 a 1.892 Continuity Correction b.000 1 1.000 Likelihood Ratio.019 1.892

Fisher's Exact Test 1.000.571 N of Valid Cases b 54 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.22. b. Computed only for a 2x2 table Kuantitas Tidur * Crosstabulation Laki-laki Count 1 2 Kuantitas Tidur Cukup 13 6 19 Kurang 26 11 37 39 17 56 Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square.020 a 1.887 Continuity Correction b.000 1 1.000 Likelihood Ratio.020 1.887 Fisher's Exact Test 1.000.560 N of Valid Cases b 56 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.77. b. Computed only for a 2x2 table

Kuantitas Tidur * Crosstabulation Perempuan Count 1 2 Kuantitas Tidur Cukup 13 8 21 Kurang 25 8 33 38 16 54 Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df Pearson Chi-Square 1.181 a 1.277 Continuity Correction b.610 1.435 Likelihood Ratio 1.166 1.280 Fisher's Exact Test.363.217 N of Valid Cases b 54 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.22. b. Computed only for a 2x2 table