Form OL Diisi Pemohon FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal PTSP dan Lampiran : 1 (satu) bendel Tenaga Kerja Kota Batu Perihal : Permohonan Pendaftaran Izin Mendirikan Bangunan di BATU Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :... Tempat & Tanggal lahir :... Pekerjaan / Jabatan :... Nomor KTP :... Alamat Rumah :... :... No. Telp :... Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 05/PRT/M/2016 Tanggal 22 Februari 2016 tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan Gedung, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk: Mendirikan bangunan gedung baru Rehabilitasi/renovasi untuk dan atas nama : Nama pemilik/instansi/perusahaan*) :... Alamat kantor & Nomor Telepon :... Sesuai ketentuan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan persyaratan untuk mengajukan permohonan antara lain: 1. Fotokopi KTP dan KK Pemohon 2. Fotokopi Surat bukti hak atas tanah (Sertifikat/Akta Jual Beli/Kutipan Letter C) 3. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan (dilampirkan bagi yang berbadan hukum) 4. Fotokopi Keterangan Rencana Kota (KRK) 5. Fotokopi SPPT dan SSPD Pajak Bumi & Bangunan Tahun Terakhir 6. Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung lengkap dengan format kertas A-3 dengan skala 1:100 (rangkap 2) 7. Perhitungan konstruksi bagi bangunan bertingkat atau bangunan yang dipersyaratkan disertai fotocopy ijazah arsitek (rangkap 2) 8. Rekomendasi teknis dari Instansi terkait untuk jenis pembangunan bangunan tertentu 9. Surat kuasa bermaterai dan fotocopy KTP penerima kuasa (jika dikuasakan) Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. Batu,. (...)
LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) DAFTAR ISIAN 1. Keterangan Pemohon a. Nama Lengkap : b. Nomor KTP : c. Pekerjaan / Jabatan : d. Alamat Rumah : : e. Nomor Telepon : 2. Keterangan Pemilik a. Nama Pemilik / Instansi / Perusahaan : b. Alamat Kantor : : c. Nomor Telepon : d. Nomor Faximile : e. E-mail : f. Penanggung jawab kegiatan : 3. Keterangan Bangunan a. Fungsi bangunan : Fungsi Hunian Fungsi Keagamaan Fungsi Usaha Fungsi Sosial Budaya Fungsi Khusus 1) Nama bangunan gedung : 2) Jenis bangunan gedung : 3) Fungsi utama : 4) Fungsi tambahan : b. Lokasi Bangunan 1) Jalan : 2) Lingkungan / Dusun : 3) Desa / Kelurahan : 4) Kecamatan : 5) Kota : c. Jumlah dan Luas Lantai Bangunan 1) Bangunan Gedung Fungsi Utama :... lantai, Luas total :... m 2 2) Bangunan Gedung Fungsi Tambahan / Penunjang :... lantai, Luas total :... m 2 d. Umur dan Kualitas Bangunan : Permanen : Semi Permanen : Tidak Permanen e. Status Bangunan : Bangunan Milik Pemerintah : Bangunan Milik Swasta / Non Pemerintah : Bangunan Milik Pribadi / Masyarakat f. Bahan bangunan yang digunakan Alas / Pondasi bangunan : Rangka/ Kolom / Pilar bangunan : Dinding : Lantai : Rangka Atap : Penutup Atap : Batu Merah / Batu Kali / Kerangka Kayu *) Batu Merah / Beton / Baja / Kayu *) Gedek / Papan Kayu / Batu Merah / Asbes *) Plesteran PC / Tegel Beton / Rabat / Keramik *) Kayu / Baja / Beton *) Genteng / Seng Gelombang / Asbes Gelombang / Genteng Keramik *)
4. Keterangan Tanah a. Peruntukan sesuai KRK : b. Luas Tanah : c. Bukti Hak Atas Tanah No. 1. 2. 3. 4. 5. Nama Dokumen No./ Thn Dokumen Lokasi (Desa/Kel) Luas m² Atas Nama d. Batas-batas Tanah : a. Sebelah Utara : b Sebelah Timur : c. Sebelah Selatan : d. Sebelah Barat : 5. Penyedia Jasa Perencanaan a. Nama Perusahaan : b. Alamat Perusahaan : c. Nama penanggung jawab perusahaan : d. Nama penanggung jawab perencanaan arsitektur : e. Nomor Sertifikat Keahlian : f. Nama penanggung jawab perencanaan struktur : g. Nomor Sertifikat Keahlian : h. Nama penanggung jawab utilitas (mekanikal / elektrikal) : i. Nomor Sertifikat Keahlian : j. Lain-lain : 6. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi : 7. Perkiraan biaya pembangunan : Kami menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini. Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan Batu,... Pemohon / Penanggung Jawab (...) Camat,. (...) (...) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Beri tanda contreng untuk yang dimaksud
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat :...... Bertindak untuk dan atas nama : Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...... Bahwa sesuai dengan surat permohonan kami tanggal... tentang Izin Mendirikan Bangunan (IMB)... yang berlokasi di... Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kota Batu, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Kami bersedia dan sanggup untuk memelihara kelestarian, keindahan lingkungan hidup yang sesuai dan seimbang di lingkungan bangunan dan usaha kami ; 2. Kami bersedia untuk melakukan pencegahan gangguan dan pencemaran serta bersedia memberi ganti rugi kepada pihak yang menjadi korban gangguan/pencemaran dari bangunan/perusahaan yang kami kelola ; 3. Kami bersedia untuk memindahkan bangunan dan usaha kami apabila pemerintah membutuhkan lokasi untuk perkembangan kota yang sesuai dengan Rencana Penataan Tata Ruang Kota Batu; 4. Melaksanakan pembangunan atau menyesuaikan bangunan yang sudah berdiri dengan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) beserta lampiran gambar bangunan yang telah disetujui oleh Instansi teknis. 5. Melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud angka 4 (empat) selama jangka waktu 12 (dua belas) bulan sejak tanggal diterbitkannya IMB oleh Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja Kota Batu. 6. Tidak akan mendirikan bangunan yang berada di Ruang Milik Jalan (RUMJIA/DAMIJA), di dalam Garis Sempadan (Bangunan, Sungai/Saluran, SUTT) sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam angka 4 (empat). 7. Membongkar bangunan dengan biaya ditanggung oleh pemohon apabila terdapat bangunan berada di Ruang Milik Jalan (RUMIJA/DAMIJA) yang sudah terbentuk, sempadan bangunan maupun diatas atau di sempadan sungai/saluran. 8. Melaksanakan ketentuan atau instrumen yang tercantum dalam dokumen AMDAL atau UKL-UPL atau SPPL apabila dalam ketentuan KRK diwajibkan membuat dokumen tersebut (untuk IMB yang mensyaratkan KRK). 9. Membayar retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sesuai ketentuan Perda Kota Batu No. 42 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan dan apabila saya mendapat panggilan pembayaran retribusi sebanyak 3 (tiga) kali oleh Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kota Batu, saya tidak membayar retribusi sesuai ketentuan yang berlaku dalam waktu 30 hari sejak tanggal pemanggilan ke-3 (tiga), maka saya tidak keberatan IMB yang terbit dicabut atau dibatalkan oleh Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kota Batu Kota Batu. 10. Menghentikan kegiatan pembangunan, apabila ada gugatan/keberatan dari warga masyarakat secara objektif normatif dapat diterima kebenarannya. 11. Keberadaan tanah/ bangunan tidak dalam sengketa dengan pihak manapun. 12. Mengurus permohonan baru IMB dengan ketentuan : a. Apabila dalam waktu 12 (dua belas) bulan tidak ada pelaksanaan pembangunan atau tidak ada penyelesaian bangunan yang sudah berdiri dengan IMB yang terbit sebagaimana tercantum dalam ketentuan angka 4(empat) dan angka 5 (lima) dalam jangka waktu 5 (lima) tahun b. Ganti pemilik tanah/bangunan pada permohonan IMB. Demikian pernyataan kesanggupan ini, saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari, saya tidak melaksanakan ketentuan yang tercantum dalam pernyataan kesanggupan ini, maka saya tidak keberatan IMB yang diterbitkan di cabut atau dibatalkan demi hukum oleh Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja Kota Batu beserta sanksi sebagai pertanggungan jawabnya Batu,... Pemohon IMB, (..)
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA Memenuhi permintaan: Nama :... Alamat :...... Pekerjaan :... yang akan mendirikan / merobohkan *) bangunan tempat usaha / gedung bertingkat * )... yang didirikan di atas tanah seluas... m 2, tercantum dalam: 1. Sertipikat... Nomor :... Tahun...Gambar Situasi/ Surat Ukur Nomor:... Tanggal... 2. Akta... Nomor :... Tanggal... Notaris / PPAT :... 3. Kutipan Letter C Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kota Batu Tanggal... Petok No.... Persil No.... Kelas... *) terletak di jalan... Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kota Batu. Dengan ini kami para tetangga sekitar menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak keberatan atau setuju atas kegiatan tersebut. Pemilik Tanah dan atau Bangunan yang Berhimpitan dengan Lokasi Permohonan IMB No. Lokasi Tanah dan atau Bangunan Nama Pemilik Tanah dan atau Bangunan Alamat Lokasi Tanah dan atau Bangunan Tanda Tangan 1. Samping Kiri 2. Samping Kanan 3. Belakang 4. Depan Demikian pernyataan ini kami buat untuk persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Jenis bangunan tempat usaha dan gedung bertingkat. Batu,.. Pemohon IMB, Nama Terang Mengetahui, KETUA RT RW. KETUA RW.. Kelurahan.. LURAH Kecamatan
SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Alamat :...... Pekerjaan :... *) adalah pemilik sebidang tanah darat / sawah yang terletak di Desa / Kelurahan..., Kecamatan..., Kota Batu tercantum dalam: 1. Sertipikat Hak... Nomor :... Tahun... Gambar Situasi/Surat Ukur No... Tanggal.../ 2. Akta... Nomor :... Tanggal... Notaris / PPAT :... / 3. Kutipan Letter C Desa/Kelurahan. Kecamatan Kota Batu Tanggal Petok No.... Persil No.... Kelas.*) Luas tanah... m. 2 Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di atas tanah tersebut akan didirikan bangunan oleh Saudara : Nama :... Alamat :...... Pekerjaan :... dengan status Hak Pakai / Hak Guna Usaha / Hak Sewa tanggal... s.d.... *) *) dalam jangka waktu... (...) tahun terhitung mulai Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak benar oleh Pemerintah, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Batu,.. Yang menyatakan ( ) Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan... (----------------------------------------------)
SURAT PERNYATAAN UNTUK MENGIKUTI KETENTUAN KRK SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :. Tempat tanggal lahir :. Alamat :. Telepon :. Email :. dengan ini menyatakan bahwa : 1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang ada akan mengikuti ketentuan yang ada di KRK kabupaten/kota 2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan yang ada di KRK, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanapa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Batu, Hormat Kami (...)
SURAT PERNYATAAN JAMINAN KONSTRUKSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Alamat No. Identitas Pekerjaan : : : : Dengan ini saya, menjamin keamanan dan kenyamanan secara penuh terhadap kekuatan konstruksi bangunan pada : Nama Pemilik Bangunan :... Lokasi Bangunan : Jalan RT RW. Fungsi & Bentuk Bangunan Status Kepemilikan Tanah Kelurahan Kecamatan : : Apabila dikemudian hari terjadi segala sesuatu yang tidak diinginkan (roboh, runtuh, dll) akibat dari kesalahan perhitungan konstruksi atau kesalahan pelaksanaan yang tidak sesuai dengan standar perencanaan yang berlaku di Indonesia, saya tidak keberatan dikenakan sanksi sebagai pertanggungjawaban sesuai peraturan yang berlaku. Dan saya akan menanggung biaya atas semua akibat yang merugikan orang lain dan atau saya, baik yang berupa moril maupun materiil. Demikian pernyataan ini, saya buat sebagai bukti tertulis terhadap jaminan keamanan dan kenyamanan konstruksi bangunan yang dimohon untuk mendapatkan persetujuan Izin Mendirikan Bangunan di Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja Kota Batu. Batu,... Pembuat Pernyataan,