FORM: PSD. UAD.1 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI JURUSAN... PROGRAM STUDI DOKTOR... FORM PENDAFTARAN UJIAN AKHIR DISERTASI Saya yang bertandatangan di bawah ini: Mahasiswa : NIM : Program Studi Doktor :. Kekhususan :. Judul Disertasi :.... Berencana untuk melakukan Ujian Akhir Disertasi pada: Hari/Tanggal/Bulan/Tahun :.. Waktu : - selesai Tempat :. Malang,.. Kelengkapan persyaratan yang diserahkan ke Pengajaran (.) NIM... Surat Keterangan Bebas Tanggungan dari Laboratorium Jurusan Transkrip Akademik Copy SPP terakhir Copy Sertifikat Toefl Copy Tes Potensial Akademik Copy Ijasah S2 Kartu Tanda Mahasiswa Asli Biodata Pascasarjana Naskah = 8 jilid Pas Foto = 3x4 sebanyak 5 lembar (berwarna dg background biru) Pakaian: a. Pria : Pakaian resmi / Full dress (Jas & Dasi), dianjurkan untuk tidak berwarna gelap / hitam b. Wanita : Pakaian nasional (kebaya) Pas foto yang berjilbab harus menyerahkan surat pernyataan berjilbab mengetahui Wakil Dekan I, sebanyak 1 lembar bermaterai Rp. 6000 [surat pernyataan terlampir] # semua persyaratan dimasukkan dalam map berwarna Kuning dan diserahkan paling lambat satu minggu sebelum ujian dilaksanakan.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI JURUSAN... PROGRAM STUDI DOKTOR... FORM USULAN PENGUJI UJIAN AKHIR DISERTASI Berdasarkan rapat koordinasi yang dilakukan oleh Ketua Program Studi Doktor dengan Tim dari mahasiswa di bawah ini: Mahasiswa :.. NIM :... Program Studi Doktor :... Kekhususan :.. Judul Disertasi :... FORM: PSD. UAD.2 Ketua Program Studi Doktor merekomendasikan nama-nama berikut sesuai kompetensi yang diharapkan sebagai Komisi Pembimbing dan Dosen Penguji dalam kegiatan Ujian Akhir Disertasi Tim dan Penguji Pemimpin Sidang Tanda Tangan... Ko-promotor 1... Ko-promotor 2... Penguji 1... Penguji 2 Penguji 3... Penguji Eksternal... Malang,.. Ketua Program Studi Doktor... (..) NIP. (.) NIP...
FORM: PSD. UAD.3 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI JURUSAN... PROGRAM STUDI DOKTOR... FORM KESEDIAAN SEBAGAI DOSEN PENGUJI UJIAN AKHIR DISERTASI Kami yang bertandatangan di bawah ini bersedia menjadi Dosen Penguji mahasiswa berikut ini: Mahasiswa :... NIM :.. Kekhususan :.. Judul Disertasi :... Tim dan Penguji Ketua Sidang.. Tanda Tangan... Ko-promotor 1... Ko-promotor 2... Penguji 1 Penguji 2 Penguji 3... Penguji eksternal... Malang,. (..) NIP.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMUPENGETAHUAN ALAM JURUSAN... PROGRAM STUDI DOKTOR... FORM PERSETUJUAN PELAKSANAAN UJIAN AKHIR DISERTASI Kami yang bertandatangan di bawah ini telah menyetujui diadakannya Ujian Akhir Disertasi, mahasiswa Program Studi Doktor.. di bawah ini: Mahasiswa :. NIM :. Kekhususan :... Judul Naskah Disertasi :.. Hari/Tanggal/Bulan/Tahun :. Waktu :.. - selesai Tempat :.. Persetujuan Tim dan Penguji: FORM: PSD. UAD.4 Tim dan Penguji Ketua Sidang.. Tanda Tangan Tanggal Persetujuan Ko-promotor 1 Ko-promotor 2... Penguji 1.. Penguji 2 Penguji 3 Penguji eksternal
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI FAKULTAS MIPA BIODATA PASCASARJANA DATA PASCASARJANA BARU 1. :. 2. NIM :. 3. Tempat / Tanggal Lahir :. 4. Jenis Kelamin :. 5. Status :. 6. Agama :. 7. Alamat :. 8. Email :. 9. No. Hp :. 10. Orang Tua (Ayah/Ibu) : /... 11. Pekerjaan Orang Tua (Ayah/Ibu) : /... 12. Alamat :. DATA AKHIR PENDIDIKAN Judul Disertasi :......... Ko I Ko II :. :. :.
SURAT PERNYATAAN Sehubungan dengan penggunaan foto pada ijasah S3, maka dengan ini saya: :... Fakultas/Jurusan :... Universitas : Brawijaya Bidang Minat :... Menyatakan bersedia dan atau akan menanggung resiko apapun dengan menggunakan foto berjilbab. Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Mengetahui, Wakil Dekan I Hormat Saya, Materai Dr. Serafinah Indriyani, M.Si. 6000... NIP. 196309091988022001 NIM.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI PROGRAM PASCASARJANA SURAT KETERANGAN PENYERAHAN LOG BOOK Yang bertanda tangan dibawah ini, dari mahasiswa Program Pascasarjana Fakultas MIPA Universitas Brawijaya: NIM Program Studi Kekhususan Judul Disertasi Telah menerima log booknya. Demikian, surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya., NIP.