Kepada : Yth. Rektor Universitas Abdurachman Saleh Situbondo Di Situbondo. Tempat/tgl.lahir

Transkripsi

1 Perihal Permohonan Pengambilan Ijazah Kepada Yth. Rektor Universitas Abdurachman Saleh Situbondo Di Situbondo Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NPM Tempat/tgl.lahir Fakultas Program Studi..... Pada hari ini. Tanggal mengajukan permohonan untuk dapatnya mengambil ijazah S-1 Universitas Abdurachman Saleh Situbondo dengan ketentuan sebagai berikut URAIAN 1. Surat Keterangan Fakultas 2. Surat Keterangan BAU 3. Surat Keterangan P3M 4. Surat Keterangan Perpustakaan 5. Hard Copy Skripsi 6. SoftCopy Skripsi dan Jurnal (ringkasan Skripsi max 15 lbr) dalam bentuk CD 7. Surat Pernyataan Berjilbab ( bagi yang memakai jilbab) Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ada KET Tidak Mengetahui, Ka. BAA Pemohon, RATNA KOBA SUSANTI, S.Sos., MSi NIS Mengetahui, Wakil Rektor Bidang Akademik Ir. SULISTYANINGSIH, M.M. NIDN

2 PERMOHONAN DISPENSASI FOTO BERJILBAB Kepada Yth. Bapak Rektor Universitas Abdurachman Saleh Situbondo Di SITUBONDO Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NPM Fakultas Alamat Sehubungan dengan tidak diperbolehkannya foto berjilbab pada ijazah, saya sebagai muslimah keberatan untuk melaksanakannya. Dengan ini saya mohon dispensasi dari Bapak untuk dapatnya mencantumkan foto berjilbab pada ijazah saya. Permohonan ini saya ajukan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun dan segala konsekuensi yang timbul sebagai akibat dari pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Demikian permohonan saya, harap menjadikan maklum adanya, kemudian atas kebijakan, perhatian dan bantuan Bapak saya sampaikan terima kasih. Mengetahui/Menyetujui, Suami/ ortu/ wali,. Situbondo,. Hormat Kami, Pemohon Materai Rp. 6000,-.. Mengetahui, Dekan Fakultas..

3 No. Urut SK DATA LULUSAN MAHASISWA UNIVERSITAS ABDURACHMAN SALEH SITUBONDO FAKULTAS.. TAHUN. DATA PERSONAL NIM NAMA PROPINSI LAHIR KOTA LAHIR TANGGAL LAHIR KOTA LAHIR SESUAI IJAZAH JENIS KELAMIN AGAMA WARGA NEGARA ALAMAT ASAL ALAMAT SEKARANG BIDANG PEKERJAAN STATUS SIPIL NAMA SUAMI/ISTRI SUMBER BIAYA STUDI Menikah/Tidak menikah/janda/duda* Beasiswa/ Sendiri* NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHASILAN JUMLAH SAUDARA DATA ORANG TUA TULIS DENGAN HURUF BALOK *CORET YANG TIDAK PERLU

4 FOTO MAHASISWA 3X4 warna 3X4 warna Soft Copy Foto Berwarna CATATAN 1. Pas photo full Dress berdasi (jas hitam), kertas Dof Silky (permukaan kasar) 2. Bagi yang berjilbab menggunakan jilbab hitam polos. 3. Pas photo warna background merah 3x4 = 2 lembar 4. Menyerahkan Soft Copy Foto Berwarna 5. Photo di tempel di tempat yang sudah ditentukan di atas.

5 DATA RIWAYAT PENDIDIKAN PENDIDIKAN SD PENDIDIKAN SMP PENDIDIKAN SMA/SMU PENDIDIKAN DIPLOMA PENDIDIKAN S-1

6 DOKUMEN KELULUSAN NPM NAMA MAHASISWA FAKULTAS JURUSAN/PRODI TAHUN/PERIODE WISUDA TEMPAT, TGL.LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA WARGA NEGARA ALAMAT ASAL ALAMAT SEKARANG NO. TELP/HP PEKERJAAN ALAMAT KANTOR STATUS SIPIL NAMA ISTRI/SUAMI NAMA ORANG TUA TANGGAL LULUS TGL.YUDICIUM NOMOR SK.YUDICIUM NOMOR SERI IJAZAH NOMOR TRANSKRIP TELP... MENIKAH/TIDAK MENIKAH/JANDA/DUDA JUDUL SKRIPSI/TUGAS AKHIR LAMAPENYUSUNAN TA LAMA STUDI

7 CUTI JUMLAH SKS TRANSKRIP/IPK/PREDIKAT NAMA PEMBIMBING I NO. SK PEMBIMBING I NAMA PEMBIMBING II NO. SK PEMBIMBING II Mengetahui, Dekan Fakultas Situbondo,.. Mahasiswa Fakultas..... CATATAN 1. Data segera dikumpulkan di BAA bersama dengan SK.Yudicium 2. Melampirkan ijazah terakhir 2 lembar 3. Data, foto dan Ijazah terakhir harus lengkap, bila tidak lengkap ijazah dan Transkrip tidak dapat kami proses

8 PEMERIKSAAN BERKAS WISUDA/PENGAMBILAN IJAZAH Fakultas. NAMA FAKULTAS NPM. 1. SKRIPSI (Hard Copy) ADA/TIDAK 2. CD (SOFT KOPY SKRIPSI DAN JURNAL) ADA/TIDAK - Jurnal Ringkasan Skripsi sebanyak 15 lembar 3. BUKTI BEBAS TANGGUNGAN a. KWITANSI BANK (WISUDA) ADA/TIDAK b. SURAT KET. FAKULTAS ADA/TIDAK c. SURAT KET. KEUANGAN DR YAYASAN ADA/TIDAK d. SURAT KET. P3M ADA/TIDAK e. SURAT KET.PERPUSTAKAAN ADA/TIDAK 4. SCAN PHAS FOTO (UNTUK BUKU KENANGAN) ADA/TIDAK 5. PEMERIKSAAN TRANSKRIP SUDAH / BELUM JUMLAH SKS/IPK/PP. 6. NO. SK. YUDUCIUM. 7. TGL. SK. YUDICIUM. Situbondo, Petugas FAKULTAS