IUI (Tanpa Persetujuan Prinsip) \1. Surat permohonan bermaterai Rp6.000,-. 2. Surat izin sewa gedung tempat usaha bagi yang mengontrak 3. Denah lokasi perusahaan. 4. Fe. KTP Pemilik/Penanggungjawab perusahaan yang masih berlaku. 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 6. Fe. Akte perusahaan yang telah disyahkan oleh instansi yang berwenang. 7. Fe. Sertipikat Tanah 8. Fe. 1MB (lzin Mendirikan Bangunan) dan gambar 9. Dokumen UKUUPL bagi jenis komoditi tertentu 10. Surat kuasa bermaterai Rp.6000, jika tidak diurus sendiri. 11. Fe. KTP penerima kuasa yang masih berlaku. 12 Fe. terbaca & disusun sesuai urutan Chek List. 13 Stopmap Folio berwarna hijau masing-masing rangkap 1 Catatan: Korektor, (... )
Sleman,.... Nomor : Perihal : Lamp : Kepada Kepala Dinas Penanarnan Qd I d n P, y nan P ru!h n T erpadu Ka bu paten Sleman di SL EM AN Dengan hormat, Y mg bertandatangan dibawah ini Nama Alamat Direktur/Penanggungjawab dari Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bersama ini mengajukan permohonan ijin Usaha Industri (IUI) untuk kegiatan industri... Demikian surat permohonan ini kami buat sebagai syarat kelengkapan ijin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Hormat kami, Direktur/Penanggungjawab Perusahaan Ma1erai 6000. tandatangan. oicap (...,... )
Diisi oleh Pemohon DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI *) (BARU, HILANG, RUSAK) B. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon : a. Nama Pemohon/Kuasa : b. Alamat dan Nomor Telepon : 2. Perusahaan : a. Nama Perusahaan : b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : c. Alamat dan Nomor Telepon : 3. Jenis Industri (KBLI) : 4. Nama Notaris dan Nomor Akte : Pendirian Perusahaan 5. Penanggung Jawab Perusahaan : 6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris : 7. Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip : a. Lokasi dan Luas Tanah Lahan Peruntukan Industri (LPI) Di dalam Kawasan Industri/Kawasan Berikat Di luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat Kompleks Industri Daerah Lainnya 1
b. Alamat Pabrik :. c. Luas Tanah :. d. Luas Bangunan :. e. Luas Tempat Produksi :. 8. a. Komoditi dan Kapasitas terpasang per tahun : (Dalam daftar tersendiri) b. Mesin dan Peralatan : (Dalam daftar tersendiri) c. Bahan Baku dan Bahan Penolong : (Dalam daftar tersendiri) 9. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi : a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan Tahun. b. Penyelesaian Pembangunan Saran Produksi : Bulan Tahun. II. NILAI INVESTASI 1. Modal Tetap a. Tanah : Rp. b. Bangunan : Rp. c. Mesin/Peralatan : Rp. d. dan lain-lain : Rp. 2. Modal Kerja a. Bahan baku untuk 3 (tiga) bulan : Rp. b. Upah : Rp. c. Dan lain-lain : Rp. 3. Sumber Pembiayaan a. Modal Sendiri : Rp. b. Pinjaman : Rp. III. TENAGA KERJA 1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia a. Laki-laki : orang b. Wanita : orang Jumlah : orang 2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri) a. Jumlah : orang b. Negara Asal : c. Keahlian : d. Jangka waktu tinggal di Indonesia masing-masing : IV. PEMASARAN 1. Dalam Negeri : (.. %) 2. E k s p o r : (.. %) 3. Merek *) (milik sendiri/lisensi) :.. 2
V. DOKUMEN PERSYARATAN Dokumen Persyaratan yang kami lampirkan sebagai berikut : 1. Foto copy KTP Pemohon 2. Foto copy KTP pemegang kuasa (jika dikuasakan) 3. Surat Kuasa bermeterai Rp.6000,- atau Surat Kuasa bila tidak bisa mengurus sendiri 4. Foto copy Akta Pendirian badan dan perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang bagi yang berbentuk badan 5. Foto copy NPWP 6. Foto copy dokumen lingkungan 7. Foto copy IMB C. KETERANGAN LAIN *) 1. Rusak : (dilampiri dengan Izin Usaha Industri yang telah rusak) *) 2. Hilang : (dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat) D. DATA LAIN I. PRODUKSI JENIS INDUSTRI (Kapasitas Produksi/ tahun): No. Komoditi/Hasil Produksi KBLI KKI Satuan Jumlah Harga Satuan (Rp. 000) Kapasitas Terpasang/ Tahun Ket 3
II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN a. Mesin/Peralatan Produksi Impor Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi No. Nama Mesin/ Alat Produksi Jumlah Merk Negara Asal Nilai (Rp. 000) Ket III. BAHAN BAKU DAN PENOLONG 3 BULAN No. Nama dan Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal Harga *) Rp. Juta Keterangan IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang :. M2 4
V. SUMBER DAYA/ENERGI No. Nama dan Spesifikasi Kapasitas Terpasang Satuan Jumlah Pemakaian/Tahun Satuan 1. A i r Liter/detik Liter 2. Energi Penggerak 1) Listrik - PLN - Pembangkit sendiri KVA KVA KwH KwH 2) G a s mmcf/hari mmcf 3) Lain-lain VI PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan No. J e n i s Volume Satuan/Waktu Cara Penanganan Limbah *) 1. 2. 3. 4. Padat C a i r G a s Lain-lain *) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan. b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (Diisi sesuai dengan RKL dan RPL) dari Studi *) Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL 5
*) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan - UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan - UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan..., 20. Nama dan tanda tangan pemohon, Asli bermaterai Rp. 6000,- ( ) Tembusan : 1 *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin; 2 *) Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Sleman 3 Arsip. *) Coret yang tidak perlu 6