Kepada Yth.Bapak Walikota Mataram Nomor : Cq. Kepala Bagian Perekonomian Lampiran : 1( Satu ) Gabung Setda Kota Mataram Perihal : Mohon Izin Gangguan ( HO ) di- M a t a r a m Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Pekerjaan : Alamat : No.Telp/HP : Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak kiranya kami diberikan Izin Tempat Usaha Berdasarkan Undang-Undang (HO) dengan data-data sebagai berikut : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bidang Usaha : No.Telp/HP : Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini dilampirkan : a. Surat pernyataan Tidak Keberatan dari Tetangga (format terlampir) b. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar c. Daftar peralatan dan tenagakerja yang dipergunakan, Modal Usaha serta Luas Tempat Usaha d. Status pemilikan Tanah ( hak milik, kontrak/sewa, dll) e. Sket lokasi perusahaan f. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan ( bagi yang berbadan hukum ) g. Foto Copy Tanda lunas PBB tahunterakhir h. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku i. Foto Copy Izin mendirikan Bangunan IMB j. Unit Pengelolaan Lingkungan (UKL) / Unit Penataan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) sesuai dengan keperluan k. Foto Copy dijilid Rangkap 3 Demikian permohonan ini saya ajukan dan atas perkenan Bapak disampaikan terimakasih. Mataram. Pemohon, MateraiRp. 6.0000 (.)
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan TIDAK KEBERATAN dengan dioperasikanya kegiatan usaha milik.. Dengan nama perusahaan. yang bergerak dalam bidang usaha. Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : Sebelah Selatan : SebelahTimur : Sebelah Barat : Pemilik atau yang bertanggung jawab terhadap kegiatan usaha tersebut harus menjaga ketertiban dan keamanan serta menjaga kebersihan dan kesehatan lingkungan masyarakat sekitarnya. Demikian Surat Pernyataan tidak Keberatan ini kami buat dan kami tanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram,. Kami yang bertandatangan : 1.. ( ) 2.. ( ) 3. ( ) Kepala 1. Lingkungan.. 2. 3. 4. 5. 6. (..) 7. 8. Reg. No. : Lurah 4.. ( ) (..)
LEGALITAS PERUSAHAAN BAGI YANG BERBADAN HUKUM 1. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian... 2. Nama Notaris... 3. No. Pengesahan dari Pihak yang Berwenang... 4. Tanggal Pengesahan... MODAL Modal Usaha Rp... Luas Bangunan Tempat Usaha =... (M 2 ) No.Sertifikat :... Jenis Bangunan yang Ditempati : Toko, Ruko, Gedung, Rumah Tinggal,... KEGIATAN USAHA 1. Kelembagaan... 2. Bidang Usaha (sesuai KBLI) : M......m DAFTAR PERALATAN DAN TENAGA KERJA YANG DIPERLUKAN TENAGA KERJA DAFTAR PERALATAN Jenjang Pendidikan Jenis Kelamin No. Nama Peralatan yg dipergunakan Pria Wanita 1 (1) (2) (3) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Mataram,... Materai Rp. 6.000 (...) Pemilik/Dirut/Penanggung Jawab
Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Surat Pernyataan Adalah pemilik Rumah Kos yang ada di jalan : Kelurahan. Kecamatan... dengan ini Menyatakan : 1. Kami akan menunjuk saudara... Sebagai penanggung jawab dalam menjaga ketertiban dan keamanan dalam Rumah Kos maupun lingkungan sekitar dan akan bertempat tinggal langsung di Rumah Kos tersebut. 2. Kami siap menerima sanksi berupa penutupan, pengosongan Rumah Kos tersebut oleh Pemerintah jika terjadi penyalahgunaan Rumah Kos untuk hal-hal yang bertentangan dengan norma-norma yang ada baik agama, social, maupun hukum. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat pernyataan Saksi-saksi Ketua RT Kepala Lingkungan Mengetahui dan membenarkan Lurah
Kepada Yth.Bapak Walikota Mataram Nomor : Cq. Kepala Bagian Perekonomian Lampiran : 1( Satu ) Gabung Setda Kota Mataram Perihal : Mohon Izin Gangguan ( HO ) di- TOWER M a t a r a m Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Pekerjaan : Alamat : No.Telp/HP : Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak kiranya kami diberikan Izin Gangguan (HO) dengan data-data sebagai berikut : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bidang Usaha : Lokasi Usaha/ Tower : Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini dilampirkan : a. Surat pernyataan Tidak Keberatan dari Tetangga (format terlampir) b. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar c. Fc Ijin Teknis/Rekomendasi dari Dinas Perhubungan d. Daftar peralatan dan tenaga kerja yang dipergunakan, Modal Usaha serta Luas Tempat Usaha (Format terlampir) e. Status pemilikan Tanah ( hak milik, kontrak/sewa, dll) f. Sket lokasi perusahaan g. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan ( bagi yang berbadan hukum ) h. Foto Copy Tanda lunas PBB tahunterakhir i. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku j. Foto Copy Izin mendirikan Bangunan IMB k. Foto Copy dijilid Rangkap 3 Demikian permohonan ini saya ajukan dan atas perkenan Bapak disampaikan terimakasih. Mataram. Pemohon, MateraiRp. 6.0000 (.)
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan TIDAK KEBERATAN dengan dioperasikanya kegiatan usaha milik.. Dengan nama perusahaan. yang bergerak dalam bidang usaha. Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : Sebelah Selatan : SebelahTimur : Sebelah Barat : Pemilik atau yang bertanggung jawab terhadap kegiatan usaha tersebut harus menjaga ketertiban dan keamanan serta menjaga kebersihan dan kesehatan lingkungan masyarakat sekitarnya. Demikian Surat Pernyataan tidak Keberatan ini kami buat dan kami tanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram,. Kami yang bertandatangan : 5.. ( ) 6.. ( ) 7. ( ) KepalaLingkungan 9... 10. 11. 12. 13. 14. (..) 15. 16. Reg. No. : Lurah 8.. ( ) (..)
LEGALITAS PERUSAHAAN BAGI YANG BERBADAN HUKUM 1. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian... 2. Nama Notaris... 3. No. Pengesahan dari Pihak yang Berwenang... 4. Tanggal Pengesahan... MODAL Modal Usaha Rp... Luas Bangunan Tempat Usaha =... (M 2 ) No.Sertifikat :... Jenis Bangunan yang Ditempati : Toko, Ruko, Gedung, Rumah Tinggal,... KEGIATAN USAHA 1. Kelembagaan... 2. Bidang Usaha (sesuai KBLI) : M......m DAFTAR PERALATAN DAN TENAGA KERJA YANG DIPERLUKAN TENAGA KERJA DAFTAR PERALATAN Jenjang Pendidikan Jenis Kelamin No. Nama Peralatan yg dipergunakan Pria Wanita 1 (1) (2) (3) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Mataram,... Materai Rp. 6.000 (...) Pemilik/Dirut/Penanggung Jawab