LAMPIRAN 63
64 Lampiran I. Permohonan Menjadi Responden Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Didik Iman Margatot NIM : 20120320040 Alamat : Jl. Tegalrejo, Gg. Mawar, no. 74, Kasihan, Bantul, Yogyakarta Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK) Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammdiyah Yogyakarta yang sedang melakukan penelitian dengan judul Hubungan Religiusitas Dengan Perilaku Seksual Pranikah Pada Remaja Di SMA Negeri 10 Yogyakarta. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat bagi responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila siswa menyetujui maka saya mohon kesediaannya menandatangani persetujuan ini dan menjawab pertanyaan yang saya lampirkan. Data yang diambil dan disajikan akan bersifat rahasia. Demikian surat permohonan ini peneliti buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih. Yogyakarta, Mei 2017 Peneliti (Didik Iman Margatot)
65 Lampiran II. Pernyataan Kesediaan Menjadi Responden Setelah diberi penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian oleh peneliti, dengan ini menyatakan bersedia turut berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang berjudul Hubungan Religiusitas Dengan Perilaku Seksual Pranikah Pada Remaja Di SMA Negeri 10 Yogyakarta mempunyai manfaat dan tidak merugikan saya. Maka saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Yogyakarta, Mei 2017 Responden (.. )
66 Lampiran 4. Kuesioner Religiusitas dan Perilaku Seksual Pranikah HUBUNGAN RELIGIUSITAS DENGAN PERILAKU SEKSUAL PRANIKAH PADA REMAJA DI SMA NEGERI Y YOGYAKARTA Petunjuk Pengisian : 1. Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memberi tanda checklist ( ) pada jawaban yang kamu anggap benar, tepat dan sesuai. 2. Nama serta identitas anda tidak perlu ditulis. 3. Kuesioner ini jawabannya tidak ada yang benar dan salah 4. Isilah kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya sebab jawaban kamu akan dijaga kerahasiaannya. 5. Jawaban yang anda berikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian dan tidak akan disebarluaskan kemanapun. NB : (*) coret yang tidak sesuai
67 A. Kuesioner Data Demografi a. No responden : b. Umur : c. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*) d. Apakah anda mempunyai pasangan/pacar? Ya / Tidak (*) e. Apakah teman dekat anda sudah punya pacar? Ya / Tidak (*) f. Apakah anda dekat dengan orangtua? Ya / Tidak (*) g. Apakah anda suka mengakses situs pornografi? Ya / Tidak (*) h. Apakah anda pernah mendapatakan pengetahuan tentang pendidikan seksual? Ya / Tidak (*) B. Kuesioner Religiusitas
68 Beri tanda ( ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan pernyataan: Keterangan : S = Sering, P = Pernah, KK = Kadang-kadang, TP = Tidak Pernah No Pernyataan Pilihan Jawaban 1. Saya yakin bahwa Tuhan mengamati tingkah laku saya 2. Saya yakin bahwa saya memiliki masa depan 3 Saya menjadikan agama sebagai pedoman hidup saya 4. Saya merasa agama bukanlah hal yang penting 5. Saya percaya dengan adanya Tuhan 6. Saya kurang menyukai untuk memakai atribut keagamaan (misalnya peci atau jilbab) 7. Saya berdoa sebelum dan sesudah melakukan kegiatan 8. Saya merasakan kehadiran Tuhan setiap saat 9. Saya senang membaca kitab suci Al- Quran, hadits dan buku-buku tentang agama 10. Saya menjalankan kewajiban agama (misalnya shalat 5 waktu dan puasa) 11. Saya mengikuti organisasi keagamaan di lingkungan sekolah dan rumah 12. Saya terpaksa menganut agama saya sekarang 13. Saya merasa tenang setelah berdoa 14. Saya menemukan solusi atas masalah yang saya hadapi setelah membaca S P KK TP
69 kitab suci Al-Quran 15. Saya merasa nyaman menganut agama saya yang sekarang 16. Saya merasa kurang mendapatkan pengetahuan tentang agama dari orangtua, sekolah, dan lingkungan sekitar 17. Semakin saya mencari tahu tentang agama, saya semakin kurang memahami dan kurang meminati agama yang saya anut 18. Saya menghargai ajaran agama lain, dan saya tetap berpegang teguh pada agama saya 19. Saya ingin hidup berdasarkan ajaran agama saya 20. Saya merasa bahwa agama yang memicu terjadinya hal-hal buruk 21. Saya ingin mencurahkan seluruh hidup saya untuk urusan agama 22. Saya ingin perbuatan baik yang saya lakukan mencerminkan ajaran agama saya
70 C. Kuesioner Perilaku Seksual Beri tanda ( ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan pernyataan: NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Pernyataan Ya Tidak Saya membayangkan dan mengimajinasikan bentuk tubuh pasangan saya / orang lain Saya dengan pasangan biasa berpegangan tangan Saya mencium pipi pasangan saya sebagai bentuk rasa sayang Saya pernah mencium bibir atau leher dengan pasangan Saya pernah berpelukan dengan pasangan Saya memegang/meraba bagian sensitif pasangan saya (misalnya leher atau paha) Saya pernah melakukan masturbasi/menyentuh bagian tubuh untuk mendapatkan kepuasan seksual (bagi wanita) dan onani/menyentuh atau meraba bagian tubuh untuk mendapatkan kepuasan seksual (bagi laki-laki) Saya pernah melakukan oral seks (memasukkan alat kelamin ke dalam mulut pasangan) Saya pernah melakukan petting (mendekatkan/ menempelkan alat kelamin saya ke alat kelamin pasangan saya) Saya pernah melakukan hubungan badan (senggama) dengan pasangan
71