FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INDUVIDU Nama Lengkap Sesaui KTP/Paspor/Kitas : Alamat Lengkap Sesuai KTP/Paspor?kitas : DATA DIRI Status Rumah : Milik Sendiri Milik Keluarga Sewa Lainnya : Lama Menempati : No. Identitas (KTP/Paspor/Kitas) : Berlaku s/d : No NPWP : Tempat dan Tanggal Lahir : Kewarganegaraan : WNI WNA Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah Janda/Duda Jenis Kelamin : Pria Wanita Pendidikan Terakhir : SMA D3 S1 S2 Lainnya : DATA PEKERJAAN Pekerjaan : Pegawai Swata Pegawai Negri Pemerintahan Pensiunan TNI/Polri Wiraswasta Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Lainnya : Nama Perusahaan : Pekerjaan : Pegawai Swata Pegawai Negri Pemerintahan Pensiunan Perdagangan Properti Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Pertambangan Perkebunan Lainnya : Jabatan : Lama Bekerja : Alamat Email :
DATA KEUANGAN Penghasilan/Thn (IDR) : < 10 Juta 10-100 Juta 100-500 Juta 500 Juta -1 Miliar > 1 Miliar Deposito Undian Lainnya : Penghasilan Usaha (IDR) : < 10 Juta 10-100 Juta 100-500 Juta 500 Juta -1 Miliar > 1 Miliar Penghasilan Tambahan/Thn : < 10 Juta 10-100 Juta 100-500 Juta 500 Juta -1 Miliar > 1 Miliar Deposito Undian Lainnya : SUMBER DANA, MAKSUD & TUJUAN INVESTASI Sumber Dana Investasi : Penghasilan Keuntungan Bisnis Bunga Simpanan Warisan Dari Orang Tua/Anak Hibah Dari Suami/Istri Undian Hasil Investasi Lainnya, Sebutkan : Maksud & Tujuan Investasi : Mendapatkan Kenaikan Harga Investasi Spekulasi Mendapatkan Penghasilan/pendapatan Lainnya, Sebutkan : DATA PASANGAN Nama Lengkap Sesuai KTP/Paspor : Hubungan : Suami/Istri Orang Tua Lainnya, Sebutkan : No. Identitas/KTP/Paspor : Berlaku Hingga : (Jika Berbeda) Nomor NPWP : Pekerjaan : Pegawai Swasta Pegawai Negeri Pensiunan Ibu RUmah Tangga TNI/Polri Wiraswata Pelajar/Mahasiswa Lainnya : Jabatan : Lama Bekerja : Alamat Perusahaan : Alamat Email : Deposito Undian Lainnya : Penghasilan/Thn (IDR) : < 10 Juta 10-100 Juta 100-500 Juta 500 Juta -1 Miliar > 1 Miliar
AHLI WARIS Nama Lengkap Sesuai KTP/Paspor : Hubungan : Suami/Istri Orang Tua Lainnya, Sebutkan : No. Identitas/KTP/Paspor : Berlaku Hingga : (Jika Berbeda) Nomor NPWP : KETERANGAN BANK Rekening Rupiah Bank : Cabang : Jenis Rekening : Rekening Dolar AS Bank : Cabang : Jenis Rekening : * Hasil penjualan kembali Unit Penyertaan Reksa Dana hanya dapat ditransferkan ke rekening nasabah yang terdaftar INFORMASI TAMBAHAN 1. Apakah anda atau anggota keluarga anda pernah bekerja pada Perusahaan Efek, Bursa Efek dan/atau Perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek dan/atau Otoritas Jasa Keuangan 2. Apakah anda atau anggota keluarga anda sedang atau pernah memegang jabatan di dalam pemerintahan? 3. Apakah anda atau anggote keluarga anda memiliki rekening bank di luar wilayah negara Republik Indonesia? PROFIL RISIKO Mohon pilih satu ( ) jawaban untuk setiap pertanyaan. 1. Pilih horion/jangka waktu investasi anda : a. Panjang ( 3 > tahun ) b. Menengah ( > 1 tahun s/d 3 tahun ) c. Pendek ( dalam 1 tahun ) 2. Berapakah usia anda saat ini : a. 25 s/d 35 tahun b. 36 s/d 50 tahun c. > 50 tahun 3. Hasil investasi manakah yang anda inginkan : a. Hasil tinggi dan cepat (misal saham, valuta asing, derivatif) b. Hasil moderat s/d tinggi dalam jangka menengah s/d panjang (reksa dana) c. Hasil rendah namun ada jaminan atas dana investasi (tabungan, deposito)
4. Tingkat resiko yang sanggup ditanggung dalam investasi: a. Tidak masalah dengan resiko yang tinggi dalam investasi untuk mendapatkan hasil yang lebih tinggi b. Bersedia mempertimbangkan resiko tertentu dengan hati-hati dengan hasil yang sesuai resiko tersebut c. Tidak menginginkan resiko dan penurunan nilai investasi 5. Berapa besar alokasi investasi dalam reksa dana dari total aset yang dimiliki : a. Lebih dari 50 % b. 25 % s/d 50 % c. Kurang dari 25 % 6. Tujuan pemanfaatan hasil investasi anda di reksa dana: a. Untuk masa depan pendidikan anak atau hari tua/pensiun b. Akan digunakan dalam waktu 3 s/d 5 tahun c. Untuk memperoleh pendapatan dalam jangka pendek 7. Sejauh mana pengetahuan anda mengenai reksa dana : a. Mengerti dengan baik mekanisme kerja, jenis reksa dana dan resiko investasi di Reksa Dana b. Mengerti secara umum mengenai industri Reksa Dana c. Tidak mengerti Reksa Dana dan baru pertama kali investasi 8. Bagaimana pendapat anda mengenai resiko penurunan (kerugian) nilai investasi anda : a. Tidak mempermasalahkan kemungkinan kerugian karena adanya diversifikasi pada jenis investasi lainnnya b. Dapat menerima sedikit kerugian (fluktuasi hasil investasi) c. Tidak menginginkan kerugian sedikitpun dari investasi ini SPESIMEN TANDA TANGAN Tanda Tangan : Paraf : PERNYATAAN NASABAH Saya/kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua informasi yang saya/kami berikan adalah benar, dan lengkap, serta saya/kami akan dengan segera menginformasikan kepada PT Victoria Manajemen Investasi bilamana terdapat perubahan informasi yang tertera di dalam Formulir Pembukaan Rekening ini. Saya/kami telah bertemu dengan tenaga pemasaran dan/atau Agen Penjual Reksa Dana PT Victoria Manajemen Investasi dan telah membaca dan mengerti isi Prospektus dan Formulir ini, serta akan patuh kepada persyaratan dan ketentuan yang tercantum di dalam Formulir Pembukaan Rekening ini dan/atau Prospektus Reksa Dana. Dengan demikian saya/kami akan membebaskan PT Victoria Manajemen Investasi dari semua tuntutan, gugatan dan/atau tanggung jawab hukum dalam bentuk apapun yang dapat timbul akibat kesalahan dan/atau kelalaian saya/kami dalam memberikan informasi dan/atau melakukan pengkinian data dan/atau dokumen secara lengkap. Saya/kami memahami bahwa penggunaan uang tunai dan/atau cek/giro tidak bisa dilakukan dalam investasi ini Tanggal : Materai Rp. 6000 Nama dan Tanda Tangan Nasabah
PEMERIKSAAN DAN PERSETUJUAN PEMBUKAAN REKENING INVESTOR Kelengkapan Data dan Dokumen Fotokopi KTP/Paspor/Kitas Catatan : Fotokopi NPWP Catatan : Data Diri Catatan : Data Pekerjaan Catatan : Data Keuangan Catatan : Data Pasangan Catatan : Ahli Waris Catatan : Keterangan Bank Catatan : Informasi Tambahan Catatan : Profil Risiko Nasabah Catatan : Spesimen Tanda Tangan Catatan : Profil Risiko Nilai total profil Investasi : Nilai dan Rekomendasi Investasi : 30 54 55 90 91-120 Konvervatif Moderat Agresif Saya telah melakukan verifikasi awal terhadap seluruh dokumen dan informasi yang diberikan oleh nasabah, dan saya menyadari bahwa PT Victoria Manajemen Investasi memiliki wewenang untuk melakukan verifikasi lanjutan dan meminta dokumen tambahan dari calon nasabah. Pelaksana Pemasaran Koordinator Pemasaran Pelaksana Operasional Nama : Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Menyetujui Pembukaan Rekening. Pejabat Berwenang, Nama dan Tanda Tangan * PT Victoria Manajemen Investasi memiliki hak untuk menolak permohonan pembukaan rekening oleh Calon nasabah dengan pertimbangannya sendiri tanpa pemberitahu PT Victoria Manajemen Investasi Panin Tower Lantai 10, Senayan City Jl. Asia Afrika Lot 19 Jakarta, 10270 Telepon : 021 7278 1861 Faksimili : 021 7278 1860 e-mail : cs@vmi.co. i