FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG (KPID PROV. KEP. BABEL) PERIODE 2018-2021 Pas Photo 4x6 Nama Pendaftar... Nomor Pendaftaran.../kpidbabel/2018 Tim Seleksi Calon Anggota KPID PROV. KEP. BABEL Periode 2018-2021
SURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KPID PROV. KEP. BABEL PERIODE 2018-2021 Jenis Kelamin Laki-Laki / Perempuan *) Nomor Telepon dan Fax Nomor HP Email Alamat Kantor Nomor Telepon dan Fax Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPID PROV. KEP. BABEL Periode 2018-2021. Saya bersedia mengikuti persyaratan baik umum maupun khusus serta mematuhi ketentuan-ketentuan seleksi yang ditetapkan oleh Tim Seleksi. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pangkalpinang, 2018 Materai Rp 6.000,- ( )
RIWAYAT HIDUP Pas photo 3 x 4 Jati Diri Umur Jenis kelamin Laki-Laki / Perempuan Agama Status Pernikahan Alamat Korespondensi Nama Jalan RT/RW Dusun dan Kelurahan Kecamatan Kota Kode Pos Nomor Telepon dan Fax Nomor HP E-mail
Sekarang (Sebutkan nama kantor dan posisi/jabatan) Alamat Kantor (Sebutkan alamat lengkap) Nomor Telepon dan Fax Pengalaman Nama Institusi Posisi/Jabatan Tahun Organisasi Profesi (Bagi yang menjadi anggota organisasi, sebutkan nama organisasi dan posisi/jabatan) No. Nama Organisasi Posisi/Jabatan dan Tahun Organisasi Kemasyarakatan (Bagi yang menjadi anggota organisasi, sebutkan nama organisasi dan posisi/jabatan) No. Nama Organisasi Posisi/Jabatan dan Tahun
Pendidikan Formal Tingkat Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Tahun Lulus Pendidikan Khusus Nama Pendidikan Institusi Penyelenggara Pendidikan Lama Pendidikan Penguasaan Bahasa Asing Nama Bahasa Asing Tingkat Kemampuan* Dasar/Menengah/Mahir Dasar/Menengah/Mahir Dasar/Menengah/Mahir Dasar/Menengah/Mahir Anggota Keluarga (Apabila sudah berkeluarga) Anggota Keluarga Nama Istri/Suami Anak
Salah satu contoh Karya Ilmiah yang dipublikasikan/karya Cipta (tahun) (Mohon Dilampirkan) Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Catatan * Coret yang tidak perlu Formulir ini dapat diketik ulang
PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG- UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945;...... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPID PROV. KEP. BABEL setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang- undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG DENGAN KEPEMILIKAN MEDIA MASSA...... Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA LEGISLATIF, YUDIKATIF ATAU PEJABAT PEMERINTAH, BUMN/ BUMD...... Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan anggota Legislatif, Yudikatif atau Pejabat Pemerintah, BUMN/ BUMD. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN NONPARTISAN...... Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan anggota atau pengurus partai politik (nonpartisan). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELANGGAR HAM...... Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam pelanggaran Hak Asasi Manusia (HAM). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA...... Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana karena melakukan tindak pidana kejahatan yang ancaman pidananya paling singkat 5 (lima) tahun. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN SANGGUP BEKERJA PENUH WAKTU...... Dengan ini menyatakan bahwa jika saya terpilih menjadi anggota KPID PROV. KEP. BABEL sanggup bekerja secara penuh waktu. Saya bersedia cuti dari pekerjaan Sebelumnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT IJIN PERSETUJUAN PIMPINAN / ATASAN BEKERJA Jabatan Nama Instansi/lembaga Alamat Instansi/lembaga............ Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan ijin persetujuan kepada...... Jabatan... Untuk mendaftar menjadi Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta (KPID PROV. KEP. BABEL) Periode 2018-2021. Demikian surat ijin persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.