Pamekasan, Mei /KPU.KAB/ /V/2012 Penting/Segera 1 (satu) berkas Pembentukan PPK. Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : :

Transkripsi

1 Pamekasan, Mei 2012 Nomor Sifat Lampiran Perihal /KPU.KAB/ /V/2012 Penting/Segera 1 (satu) berkas Pembentukan PPK K e p a d a Yth. Sdr. Camat Se Kabupaten Pamekasan di PAMEKASAN Berdasarkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 pasal 20 ayat 5 dan menindaklanjuti Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2012 tentang Tahapan, Program dan Jadual Waktu Penyelenggaraan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Pamekasan Tahun Sehubungan dengan pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) di masing-masing kecamatan, kami minta bantuan Saudara untuk melakukan langkah langkah sebagai berikut 1. Mengumumkan jadwal pelaksanaan seleksi calon anggota PPK sebagaimana pengumuman terlampir. 2. Memberikan dan menerima formulir pendaftaran calon anggota PPK sesuai format dan jadwal terlampir. 3. Menyampaikan nama-nama calon anggota PPK yang telah mendaftar kepada KPU Kabupaten Pamekasan sesuai jadwal terlampir. Demikian untuk menjadi perhatian dan atas kerja samanya disampaikan terima kasih. KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PAMEKASAN KETUA, H. MOHAMMAD RAMLI, SH,M.H Tembusan Komisi Pemilihan Propinsi Jawa Timur Bupati Pamekasan Ketua DPRD Pamekasan Infokom Pamekasan

2 TIDAK MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Yang bertanda tangan dibawah ini Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi pengurus Partai Politik atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 tahun terakhir tidak lagi menjadi anggota partai politik. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukumnya. Keterangan

3 BEKERJA PENUH WAKTU CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Yang bertanda tangan dibawah ini Agama Kebangsaan Jenis kelamin Dengan ini meyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu sebagai Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan ( PPK ) dan apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukumnya. Keterangan

4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Yang bertanda tangan dibawah ini Jenis kelamin 5. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa 6. Status Perkawinan a. belum/sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami.*) c. jumlah anak dari perkawinan dengan istri/suami *). orang 7. dan alamat 8. Riwayat Pendidikan **) 9. Riwayat Kegiatan dalam Organisasi Kemasyarakatan dan Riwayat Kegiatan dalam Partai Politik 10.Riwayat **) 11.Pengalaman dalam Pemilihan Umum Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya. Pas Photo Ukuran 4 x 6 Keterangan **) Apabila dapat digunakan lembaran tambahan sebagai lampiran daftar Riwayat Hidup. *

5 SETIA PADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 Yang bertanda tangan dibawah ini Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya setia pada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita - cita Proklamasi 17 Agustus Dan apabila Surat Pernyataan ini tidak benar, sanggup dituntut dimuka Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Keterangan

6 MEMPUNYAI INTEGRITAS, PRIBADI YANG KUAT, JUJUR, DAN ADIL Yang bertanda tangan dibawah ini Agama Kebangsaan Jenis kelamin Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil sebagai calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dan apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukumnya. Keterangan