TIM SELEKSI KOMISIONER KPI DAERAH RIAU SEKRETARIAT JL. GAJAH MADA NO 200 PEKANBARU RIAU TELP

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "TIM SELEKSI KOMISIONER KPI DAERAH RIAU SEKRETARIAT JL. GAJAH MADA NO 200 PEKANBARU RIAU TELP"

Teguh Widjaja
7 tahun lalu
Tontonan:

1 TIM SELEKSI KOMISIONER KPI DAERAH RIAU SEKRETARIAT JL. GAJAH MADA NO 00 PEKANBARU RIAU TELP Pengumuman Penerimaan Calon Komisioner KPID Riau Periode A. Persyaratan. Surat pernyataan mendaftarkan diri (melamar) dibuat sesuai contoh, bertanggal, bermaterai Rp dan ditandatangani oleh yang bersangkutan dan menyertakan nomor telp/hp aktif;. Batas usia minimal 0 tahun per tanggal Oktober 06 dan dibuktikan dengan Foto copy KTP Provinsi Riau yang masih berlaku dan dilegalisir Pejabat yang berwenang;. Daftar riwayat hidup lengkap dibuat sesuai contoh, bertanggal, bermaterai Rp dan ditandatangani oleh yang bersangkutan; 4. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar; 5. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ); 6. Makalah yang isinya tentang Visi dan Misi berikut uraiannya jika nanti menjadi anggota KPID Riau ditulis dengan jenis huruf ( Font ) Times New Roman, ukuran font, spasi,5 dengan jumlah 7-0 halaman, kertas ukuran A4 dan ditandatangani oleh yang bersangkutan; 7. Foto Copy ijazah minimal S- yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dari Perguruan Tinggi tempat ijazah tersebut diterbitkan; 8. Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit Pemerintah (Asli) yang menyebutkan calon sehat jasmani ; 9. Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit Jiwa (Asli) yang menyebutkan calon sehat jiwa; 0. Surat Keterangan bebas Narkoba dari Rumah Sakit Polri (asli);. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK asli);. Foto Copy piagam penghargaan,sertifikat atau surat keterangan menyangkut kepedulian, pengetahuan dan/atau pengalaman dalam bidang penyiaran;. Surat rekomendasi/dukungan dari organisasi masyarakat/institusi/lembaga; 4. Surat pernyataan tertulis kesedian bekerja penuh waktu dan tidak rangkap jabatan struktural di instansi pemerintah maupun swasta, bermaterai Rp dan ditandatangani yang bersangkutan;

2 5. Surat pernyataan tertulis tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa dibuat sesuai contoh,bermaterai Rp dan ditandatangani oleh yang bersangkutan; 6. Surat pernyataan tertulis bukan anggota legislatif, yudikatif, dibuat sesuai contoh, bermaterai Rp dan ditandatangani yang bersangkutan; 7. Surat pernyataan tertulis tidak sebagai pengurus maupun anggota partai politik dibuat sesuai contoh, bermaterai Rp dan ditandatangani yang bersangkutan; 8. Surat keterangan pemberhentian sebagai pengurus/anggota partai politik (khusus yang pernah menjadi pengurus/anggota partai politik); 9. Surat pernyataan tidak pernah terlibat dalampelanggaran hak azazi manusia, bermaterai Rp dan ditandatangani yang bersangkutan; 0. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana karena melakukan tindakan pidana kejahatan yang diancam pidananya paling singkat 5 (lima) tahun yang dikeluarkan pangadilan negeri setempat, bermaterai Rp.6.000;. Surat izin persetujuan tertulis dari pimpinan lembaga/instansi/tempat kerja (khususbagi yang sudah bekerja tetap), bermaterai Rp.6.000;. Anggota Komisioner KPID Riau incumbent (petahana) wajib menyerahkan berkas dokumen kelengkapan administrasi;. Semua format surat pernyataan dapat di Download di B. Ketentuan Seleksi. Jadwal pendaftaran: tanggal 6 sd 0 September 06.. Berkas permohonan di kirim melalui kantor Pos Indonesia ke Sekretariat Tim Seleksi KPID Riau dengan alamat Jl. Gajah Mada nomor 00 Gedung KPU Lantai Pekanbaru paling lambat tanggal 0 September 06 Cap Pos;. Hasil Seleksi Administrasi di umumkan pada tanggal 6 Oktober 06 melalui website KPID Riau dan media masa. Pekanbaru, 5 September 06 Ketua, Drs.H. SUHARDIMAN AMBI, Ak Dt, Panglimo Dalam

3 Contoh () Daftar riwayat hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. KETERANGAN PERORANGAN. Nama lengkap :.... Tempat dan tanggal lahir :.... Jenis kelamin : Agama : Status pernikahan : Nomor KTP : Pendidikan terakhir : Alamat : kode pos : No Telp/Hp : Pekerjaan dan jabatan Sekarang :... ( Kalau PNS sebutkan pangkat,gol/rang,jabatan Serta intansi tempat bekerja ) B. PENDIDIKAN FORMAL ( Dari terendah sampai tertinggi ) No Pendidikan Formal Tahun Lulus Nilai IPK C. KURSUS/PENDIDIKAN LATIHAN PENJENJANGAN /PROFESI/KEAHLIAN DIDALAM NEGERI No KURSUS/DIKLAT Tahun Keterangan DALAM NEGERI D. KURSUS/PENDIDIKAN LATIHAN PENJENJANGAN/PROFESI/KEAHLIAN DILUAR NEGERI No KURSUS/DIKLAT Tahun Keterangan LUAR NEGERI

4 E. PENGALAMAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN No PENELITIAN TAHUN KETERANGAN F. KEGIATAN, SEMINAR, LOKAKARYA DALAM DAN LUAR NEGERI No KEGIATAN TAHUN KETERANGAN G. PUBLIKASI/KARYA TULIS YANG DITERBITKAN No PUBLIKASI/ TAHUN KETERANGAN KARYA TULIS H. PENDIDIKAN FORMAL (Dari terendah sampai tertinggi) Bahasa Asing : a....(aktif/pasif) b....(aktif/pasif) c....(aktif/pasif) I. RIWAYAT PEKERJAAN DAN JABATAN No PEKERJAAAN TAHUN JABATAN

5 J. SUSUNAN KELUARGA (Suami / Istri dan Anak) No NAMA TEMPAT/TGL LAHIR KETERANGAN K. LAIN-LAIN......(tambahkan hal-hal atau keterangan yang dianggap perlu)... Dibuat :... Pada Tanggal :... MATERAI (...)

6 Contoh () Surat pernyataan mendaftarkan diri (melamar) Kepada Yth : Panitia Seleksi Administrasi Calon Anggota KPID Riau d/a Sekretariat KPID Riau Jl. Gajah Mada Gedung KPU Provinsi Riau Lantai III No.00 Pekanbaru Riau Saya yang bertanda tangan di bawah ini : PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI. Nama lengkap :.... Tempat dan tanggal lahir :.... Jenis kelamin : Agama : Nomor KTP : Pendidikan terakhir : Alamat : No telp/hp : Pekerjaan sekarang :... Menyatakan mendaftarkan diri (melamar) sebagai calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Riau Periode ke-, masa jabatan Terlampir dokumen persyaratan, berupa :. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku yang dilegalisir;. Daftar riwayat hidup;. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 5(lima) lembar; 4. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ); 5. Makalah visi - misi dan uraiannya jika nanti menjadi anggota KPID Riau; 6. Foto Copy ijazah serjana yang telah dilegalisir; 7. Asli surat keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah, sehat jasmani; 8. Surat keterangan Dokter dari Rumah Sakit Jiwa (Asli) yang menyebutkan calon sehat jiwa; 9. Surat keterangan bebas narkoba dari Rumah Sakit Polri; 0. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ;. Foto Copy piagam penghargaan, sertifikat atau surat keterangan menyangkut kepedulian, pengetahuan dan/atau pengalaman dalam penyiaran;. Surat rekomendasi/dukungan dari organisasi masyarakat/institusi/lembaga;. Surat pernyataan kesediaan bekerja penuh waktu dan tidak rangkap jabatan struktural; 4. Asli surat pernyataan tertulis tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa;

7 5. Asli surat pernyataan tertulis bukan anggota legislatif, yudikatif, dan pejabat struktural pemerintah; 6. Asli surat pernyataan tertulis non partisan (tidak berpartai); 7. Surat pernyataan tidak pernah terlibat dalam pelanggaran Hak Azazi Manusia; 8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana karena melakukan tindakan pidana kejahatan yang diancam pidananya paling singkat 5 (lima) tahun yang dikeluarkan pengadilan negeri setempat; 9. Asli surat izin persetujuan tertulis dari pimpinan lembaga/instansi/tempat kerja. Saya akan tunduk dan patuh kepada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut pihak manapun terhadap hasil seleksi pendaftaran diri/lamaran ini. Demikian,atas perhatiannya disampaikan terima kasih. ( kota asal ),( tanggal&bulan) 06 Yang mendaftarkan diri/melamar Materai Rp.6.000,- (tanda tangan) Catatan: ditulis dengan huruf kapital. (...(nama lengkap)...)

8 Contoh (4) surat pernyataan bekerja penuh waktu SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU DAN TIDAK RANGKAP JABATAN STRUKTURAL Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap :... Tempat dan tanggal lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk bekerja penuh waktu di KPID Riau untuk masa jabatan Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ( kota asal ),( tanggal&bulan) 06 Yang mendaftarkan diri/melamar Materai Rp.6.000,- (tanda tangan) (...(nama lengkap)...)

9 Contoh (6) surat pernyataan bukan anggota legislatif dan/atau yudikatif SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA LEGISLATIF DAN/ATAU YUDIKATIF DAN PEJABAT STRUKTURAL PEMERINTAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap :... Tempat dan tanggal lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bukan anggota legislatif dan/atau yudikatif dan pejabat struktural pemerintah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ( kota asal ),( tanggal&bulan) 06 Yang mendaftarkan diri/melamar Materai Rp.6.000,- (tanda tangan) (...(nama lengkap)...)

10 Contoh (7) surat pernyataan nonpartisan (tidak berpartai) SURAT PERNYATAAN NONPARTISAN/TIDAK PERPARTAI POLITIK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap :... Tempat dan tanggal lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bukan anggota atau pengurus partai politik (nonpartisan). Apabila ditemukan maka saya siap mundur dari anggota KPID Riau. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ( kota asal ),( tanggal&bulan) 06 Yang mendaftarkan diri/melamar Materai Rp.6.000,- (tanda tangan) (...(nama lengkap)...)

11 Contoh (9) surat pernyataan tidak pernah terlibat dala pelanggaran hak azasi manusia SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM PELANGGARAN HAK AZASI MANUSIA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap :... Tempat dan tanggal lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...., Yang membuat pernyataan MATERAI (... )

dokumen-dokumen yang mirip

1. Contoh Surat pernyataan mendaftarkan diri (melamar)

1. Contoh Surat pernyataan mendaftarkan diri (melamar) Contoh Surat pernyataan mendaftarkan diri (melamar) Kepada Yth. : Tim Seleksi Penjaringan Calon Anggota KPID Jawa Tengah d/a Sekretariat KPID Provinsi Jawa Tengah Jl. Tri Lomba Juang No. 6 Semarang Telp.