(UHEI) UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA CAWANGAN JOHOR 85000 SEGAMAT, JOHOR TEL : 07-9352047 BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT PELAJAR IJAZAH PANDUAN MENGISI BORANG : 1. Sila isi semua maklumat dengan jelas dan lengkap menggunakan HURUF BESAR. 2. Pastikan dokumen-dokumen berikut DISAHKAN oleh Pegawai Kumpulan A / Pegawai Kumpulan Profesional sebelum menyerahkan borang: Salinan kad pengenalan. Salinan kad pelajar / Salinan surat tawaran (bagi pelajar baru yang belum menerima kad pelajar) Salinan penyata gaji / surat pengesahan pendapatan ibu/bapa/penjaga/penyata pencen bagi pesara (terkini). Salinan slip bayaran yuran / slip bank bayaran yuran. Salinan muka buku hadapan akaun simpanan / penyata akaun bank. Salinan surat perakuan kematian / perceraian (jika perlu). Salinan slip pendaftaran kursus (bagi pelajar yang extend). Salinan keputusan peperiksaan semester terkini. Salinan surat pengesahan masalah KESIHATAN / OKU (Sekiranya ada) 3. Borang pengesahan pendapatan bagi yang tiada penyata gaji hendaklah disahkan oleh Penggawa/Penghulu/Ketua Kampung/Ketua Masyarakat Setempat SAHAJA. 4. Borang permohonan yang tidak lengkap akan ditolak. 5. PERINGATAN!! Anda BERDOSA sekiranya : a) Memberikan maklumat yang palsu ketika memohon bantuan zakat. b) Menyalahgunakan wang zakat setelah berjaya menerimanya. 1
BUTIR-BUTIR PERIBADI : Nama No K/P : No pelajar Kod Kursus : Semester / Bahagian : Fakulti : Kampus : Keputusan terkini : CGPA : GPA : Taraf perkahwinan : Bujang Kahwin Duda Janda Jantina : Lelaki Perempuan Negeri asal No Telefon : : No akaun bank : Bank : Penempatan : Kolej / Rumah Sewa BUTIR-BUTIR KELUARGA (IBU BAPA / PENJAGA) Nama ketua keluarga / Penjaga Hubungan Pekerjaan Status perkahwinan No telefon Alamat surat menyurat Poskod Rumah Kediaman : Sewa Sendiri Pendapatan Bulanan : Bapa / Penjaga RM Ibu RM Lain-lain RM JUMLAH RM 2
BUTIR-BUTIR BANTUAN KEWANGAN : Adakah anda mendapat bantuan kewangan (PTPTN, JPA, MARA dll) : Ya / Tidak Jika ada, nyatakan dari mana Jumlah per/sem : RM Pernah menerima bantuan Zakat UiTM Cawangan Johor Kampus Segamat pada : Ya / Tidak Tujuan memohon bantuan zakat UiTM PENGESAHAN BAHAGIAN TATATERTIB HEP : Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini DIKENAKAN / TIDAK DIKENAKAN tindakan tatatertib oleh pihak Universiti. Saya MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG permohonan ini. Ulasan Tandatangan & Cop Rasmi : Tarikh :.. PENGESAHAN BAHAGIAN PINJAMAN DAN DERMASISWA HEP : Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini MENDAPAT / TIDAK MENDAPAT bantuan kewangan daripada mana-mana institusi.saya MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG permohonan ini. Ulasan Tandatangan & Cop Rasmi : Tarikh : 3
SENARAI NAMA ADIK BERADIK : Bil 1 Nama Hubungan (Abang/Akak/ Adik) Umur (Tahun) Berkahwin (Ya/Tidak) Belajar / Bekerja Jabatan / Institusi / Sekolah 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah yang masih dalam TANGGUNGAN IBU BAPA SAHAJA (Termasuk pemohon) PENGAKUAN PEMOHON : Adalah saya (Nama) dengan ini mengaku dengan nama Allah bahawa segala maklumat dan keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Unit Pegurusan Zakat, Sedekah dan Wakaf berhak membatalkan dan menarik balik bantuan zakat sekiranya didapati saya berbohong dan memberikan maklumat palsu. Tandatangan : Tarikh. 4
BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN Nama Pelajar No K/P No Pelajar Kepada : Ketua Unit, Zakat, Sedekah dan Wakaf Unit Hal Ehwal Islam (UHEI), Universiti Teknologi MARA Cawangan Johor, 85000 Segamat, Johor Darul Ta zim Adalah dengan ini disahkan bahawa saya No K/P adalah ibu/bapa/penjaga kepada pelajar di atas, bekerja sebagai dengan pendapatan sebanyak RM sebulan. Dengan ini saya mengakui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar : ( ) PENGESAHAN (Penggawa/Penghulu/Ketua Kampung/Ketua Masyarakat Setempat SAHAJA) Dengan ini saya mengesahkan bahawa keterangan di atas adalah benar dan saya benar-benar mengenali pemohon dan latar belakang pemohon... ( ) 5
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1.MAKLUM BALAS SIASATAN PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT Masalah Pemohon : 0 Keperluan sara hidup sepanjang pengajian 0 Masalah kesihatan @ perubatan sakit kronik 0 Pelajar merupakan anak yatim / yatim piatu 0 Ibu bapa / tanggungan berpendapatan rendah 0 Bilangan adik-beradik / tanggungan yang ramai 0 Keluarga pelajar sangat daif 0 Pelajar terpaksa membantu menyara hidup keluarga 0 Masalah keluarga pelajar hilang tempat bergantung Lain-lain catatan Disahkan oleh : Tarikh terima borang :.. ( ) STATUS SOKONGAN : DISOKONG TIDAK DISOKONG PERTIMBANGKAN KEPUTUSAN TEMUDUGA DAN AGIHAN : DILULUSKAN TIDAK DILULUSKAN (Nyatakan ) JUMLAH AGIHAN : CADANGAN ASNAF : O Fi sabilillah O Miskin O Fakir O Mualaf O Dan Lain-lain 6