SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN HADIAH LATIHAN CUTI BELAJAR Pastikan dokumen-dokumen berikut disahkan benar, dilampirkan bersama borang permohonan dan diemelkan ke um_studyleave@um.edu.my : Kategori Cuti Belajar (sila tandakan ) : HLCB SLAB/SLAI 1. Salinan Sijil Lahir: (1) Calon (2) Ibu (3) Bapa 2. Salinan Kad Pengenalan: (1) Calon (2) Ibu (3) Bapa 3. Salinan Sijil-Sijil Akademik: (1) SPM HLCB/SLAI (2) MCE/ STPM / HSC atau lain-lain Sijil Akademik 4. Salinan Sijil Ijazah: (1) Sarjana Muda Transkrip (2) Sarjana Transkrip 5. Kertas Cadangan Penyelidikan / Pelan Pengajian: (1) Research Mode (Proposal) (2) Coursework Mode (Plan of Study) Lain-lain (nyatakan) 6. Surat Tawaran Pengajian (sekiranya ada): 7. Keputusan IELTS / TOEFL (sekiranya ada): PENGESAHAN SEKSYEN PELANTIKAN DAN KEMAJUAN KERJAYA, BAHAGIAN SUMBER MANUSIA Calon telah melengkapkan dan mengemukakan semua dokumen yang diperlukan dan telah disahkan benar. Tarikh: Tandatangan: (IKLAN SLAB 2018) 1
PERMOHONAN HADIAH LATIHAN CUTI BELAJAR Lekatkan Gambar Berukuran Paspot Terkini A. MAKLUMAT PENGAJIAN YANG DIPOHON Peringkat Pengajian: Universiti Pilihan: Sarjana / Sarjana Klinikal / Ijazah Kedoktoran (PhD) Tempatan / Luar Negara Fakulti/Akademi/Pusat (di UM): Bidang Pengajian: Bidang Pengkhususan: Tajuk Kertas Cadangan Penyelidikan: Tempoh Pengajian: Tarikh Jangka Mula Pengajian: Nama Institusi Pengajian Mengikut Keutamaan: (Mestilah tersenarai dalam 100 Universiti terbaik dunia QS Word University Ranking) 1. 2. 3. B. MAKLUMAT PERIBADI No. (K/P): Jantina: Tarikh Lahir: Agama: Taraf: Bumiputera / Bukan Bumiputera Warna (K/P): Umur (tahun): Tempat Lahir: Keturunan: No. Sijil Kelahiran): Status: Bujang / Berkahwin / Janda / Duda Bil Anak (jika ada): No. Tel (pejabat): No. Tel (bimbit): Alamat Surat Menyurat: Poskod: Negeri: (IKLAN SLAB 2018) 2
C. MAKLUMAT IBU BAPA Nama (Bapa): No. (K/P) bapa : Warganegara : No. Tel (rumah) : No. Tel (bimbit) : Nama (Ibu) : No. (K/P) Ibu : Warganegara : No. Tel (rumah) : No. Tel (bimbit) : D. MAKLUMAT AKADEMIK 1. Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) : Bahasa Melayu: Bahasa Inggeris: Tahun: 2. Ijazah Pertama : Tahun Penganugerahan: 3. Ijazah Sarjana (Sekiranya ada): Tahun Penganugerahan: 4. PhD (Sekiranya ada): Bidang/Tajuk Tesis: Tarikh Senat: (IKLAN SLAB 2018) 3
E. MAKLUMAT IKATAN DAN PEMINJAMAN/BIASISWA 1. Adakah anda mempunyai sebarang ikatan perjanjian? Ya / Tidak Jika Ya, sila nyatakan tempoh ikatan dan penganjurnya: 2. Adakah anda bebas daripada status peminjam tegar Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional (PTPTN)? Ya / Tidak Jika Tidak, sila nyatakan tempoh dan baki pembayaran: 3. Adakah anda merupakan pemegang biasiswa di bawah Mybrain15/MARA/lain-lain? Ya / Tidak Jika Ya, sila nyatakan tempoh ikatan dan penganjurnya: F. MAKLUMAT PENGAJIAN YANG SEDANG DIIKUTI (SEKIRANYA BERKENAAN) Peringkat Pengajian: Bidang Pengkhususan: Nama Institusi: Semester Pengajian: G. PEKERJAAN SEKARANG Majikan: Tarikh Dilantik Ke Jawatan Sekarang: Gaji Bulanan Sekarang (Gaji Pokok): H. PERUJUK PERIBADI PERTAMA Alamat Pejabat No. Telefon: (IKLAN SLAB 2018) 4
PERUJUK PERIBADI KEDUA Alamat Pejabat No. Telefon: I. SEBAB-SEBAB PEMILIHAN BIDANG PENGAJIAN : J. PENGAKUAN Dengan ini saya mengaku bahawa segala maklumat dan lampiran yang diberikan di dalam borang ini adalah betul dan benar. Saya mengambil maklum dan bersetuju sekiranya saya memberikan maklumat palsu dalam mana-mana dokumen yang dikemukakan, pihak Universiti berhak membatalkan permohonan/tawaran sertamerta tanpa memberikan notis terlebih dahulu. Saya juga mengambil maklum bahawa permohonan ini dianggap tidak berjaya sekiranya pihak UM tidak memberikan maklumbalas dalam tempoh tiga (3) bulan selepas tarikh permohonan. Tandatangan: Tarikh: (IKLAN SLAB 2018) 5