ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAPPADA KASUS CHRONIC KIDNEY DISEASE TRIWULAN IVDI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI Septi Nur Rayu, Sri Sugiarsi, M. Arief TQ APIKES Mirta Husada Karangnayar Apikesmitra@yoo.co.id ABSTRAK RSUD Pandan Arang Boyolali tel mempunyai prosedur tetap mengenai pelaksanaan pengisian dokumen rekam medis, namun belum dilaksanakan sepenuhnya. Berdasarkan hasil survey awal ketidaklengkapan tertinggi Dokumen Rekam Medis pasien Chronic Kidney Disease terdapat pada ketidaktepatan pembetulan kesalan yaitu 6%. Penelitian ini bertujuan untuk Mengetui kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap pada kasus Chronic Kidney Disease dirsud Pandan Arang Boyolali. Jenis penelitian adal diskriptif dengan metode pendekatan Retrospektif.Instrumen penelitian dengan menggunakan check list. Populasi dalam penelitian adal dokumen rekam medis pasien Chronic Kidney Disease di RSUD Pandan Arang Boyolali Triwulan IV Tun 212 sebanyak 112 dokumen rekam medis. Sampel dalam penelitian ini 56 dokumen rekam medis yang diambil dengan teknik sistematis sampling. Hasil penelitian menunjukan bwa pengisian identifikasi dokumen rekam medis berdasarkan nama pasien, nomor rekam medis dan umur pasien lengkap 1%(56 dokumen) terdapat pada formulir ringkasan masuk keluar dan laporan hasil pemeriksaan laboratorium, kelengkapan terend terdapat pada formulir grafikdan catatan perawat/bidan yaitu 5% (28 Kelengkapan review pelaporan penting lengkap 1% (56 dokumen) terdapat pada formulir ringkasan masuk keluar dan anamnesa/pemeriksaan fisik, persentase terend pada formulir ringkasan pulang perawatan yaitu8,5% (49 Kelengkapan tertinggi review otentikasi nama penanggung jawab dan tanda tangan penanggung jawab masuk keluar, kelengkapan terend pasien pulang yaitu 5% (28 Pendokumentasian yang benar pada ketepatan penggunaan garis tetap pada formulir perjalanan penyakit yaitu 9,% (22 dokumen), persentase terend terdapat pada formulir ringkasan pasien pulang yaitu 28,5% (16 Pendokumentasian yang benar pada penulisan jelas terbaca 89% (52 dokumen), pada pembetulan kesalan yaitu % (16 Simpulan dari hasil penelitian ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada ketidaktepatanpenggunaan garis tetappada formulir catatan perawat/bidan yaitu 8,26% maka disarankan untuk prosedur tetap tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis ada penamban penggunaan garis tetap. Kata kunci : Analisis Kuatitatif, Chronic Kidney Disease Kepustakaan : 14 (1994-211) PENDAHULUAN Rekam medis harus segera dilengkapi Rekam medis dalam UU Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat (1) yaitu, berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang tel diberikan kepada pasien. Rekam medis merupakan bukti tertulis dari proses pelayanan yang di berikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. (Depkes, RI. 28) setel pasien mendapatkan pelayanan di rum sakit karena berkas rekam medis memiliki banyak manfaat (Permenkes269/Menkes/Per/III/28 bab V pasal 1). Dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rum sakit perlu di dukung dengan adanya ketersediaan data yang lengkap, akurat, tepat waktu serta dapat dipercaya. Berdasarkan hal ini maka perlu Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam...(Septi Nur R, Sri Sugiarsi,dk) 49
dilaksanakan analisis kelengkapan dari dokumen rekam medis. Rum Sakit Umum Daer Pandan Arang Boyolali tel mempunyai prosedur tetap mengenai pelaksanaan pengisian dokumen rekam medis, namun belum dilaksanakan sepenuhnya sehingga masih terdapat pengisian dokumen rekam medis yang tidak lengkap, terutama pada dokumen rekam medis pasien Chronic Kidney Disease. Berdasarkan hasil survey awal ketidaklengkapan tertinggi Dokumen Rekam Medis pasien Chronic Kidney Disease terdapat pada ketidaktepatan pembetulan kesalan yaitu 6%. Dengan melihat permasalan yang ada, maka perlu dilakukan penelitian mengenai Analisis Kuantitatif Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Pada Kasus Chronic Kidney Disease Triwulan IV Tun 212 di Rum Sakit Umum Daer Pandan Arang Boyolali.Tujuan umum penelitian untuk mengetui kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap pada kasus Chronic Kidney Disease di Rum Sakit Umum Daer Pandan Arang Boyolali. A. Analisis kuantitatif Analisis kuantitatif menurut Huffman (1994) dalam buku Manajemen Unit Kerja rekam Medis (Budi, 211) yaitu review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan) pada berkas rekam medis. B. Chronic Kidney Disease Chronic kidney disease (CKD) adal kondisi dimana terjadi kerusakan permanen pada ginjal. Ginjal tidak mampu melakukan fungsinya untuk membuang samp sisa metabolisme dalam tubuh, mempertankan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa dalam tubuh. CKD dapat berkembang cepat 2- bulan dan dapat pula berkembang dalam waktu yang sangat lama -4 tun METODE Jenis Penelitian adal penelitian diskriptif, Pendekatan yang digunakan adal Retrospektif, yaitu peneliti mengumpulkan data-data yang ada pada masa lalu atau yang pern terjadi (Arief, 29). Populasi dalam penelitian ini adal seluruh dokumen rekam medis pasien Chronic Kidney Disease triwulan IV Tun 212 sebanyak 112 dokumen rekam medis. Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan sampling sistematis HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil 1. Kelengkapan identifikasi pasien pada dokumen rekam medis pasien dengan kasus Chronic Kidney Disease triwulan IV di RSUD Pandan Arang Boyolali tun 212. a Kelengkapan Identifikasi pasien ( Nama ) Tabel 4.1 5Jurnal Rekam Medis, ISSN 199-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 21, Hal 49-6
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pada Kasus Chronic Kidney Disease berdasarkan Identifikasi ( Nama ) Review kelengkapan identifikasi (nama) Lengkap Tidak N lengkap Jenis formulir o Juml % Juml % 1. Ringkasan 56 1 - - Masuk Keluar 2. Anamnesa/Pem eriksaan Fisik 44 8, 5 12 21,4. Grafik 44 8, 5 12 21,4 4. Perjalanan Penyakit/Instru 4 1, 16 28,5 ksi Dokter 5. Catatan 44 8, 12 21,4 Perawat/Bidan 6. Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Ringkasan Pasien 8. Ringkasan perawatan 9. Persetujuan Rawat Inap 1. Check List DPJP 5 56 1 8 6, 86 6 64, 28 - - 18 2,1 4 2 5, 2 4 1, 26 28,5 42 5 14 25 Sumber : Data Sekunder Dokumen Rekam Medis pasien Chronic Kidney Disease Tun 212 Berdasarkan tabel 4.1 nilai persentase tertinggi kelengkapan pengisian nama pasien terdapat pada formulir ringkasan masuk keluar dan laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan persentase yaitu 1% (56 Persentase kelengkapan terend terdapat pada formulir ringkasan pulang perawatan yaitu 64,28% (6 2. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nomor Rekam Medis) Pada Kasus Chronic Kidney Disease berdasarkan Identifikasi ( Nomor Rekam Medis ) Review kelengkapan identifikasi ( Nomor Rekam Medis ) Lengkap Tidak No Jenis formulir lengkap Jum % Jum % l l 1. Ringkasan 56 1 - - Masuk Keluar 2. Anamnesa/Pem 42 5 14 25 eriksaan Fisik. Grafik 42 5 14 25 4. Perjalanan Penyakit/Instru 4 1, 42 16 28,5 ksi Dokter 5. Catatan 5, 26 46,4 Perawat/Bidan 6. Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Ringkasan Pasien 8. Ringkasan perawatan 9. Persetujuan 5 89, 6 1, Rawat Inap 1 1. Check List 42 5 14 25 DPJP pasien Chronic Kidney Disease Tun 212 Berdasarkan tabel 4.2 nilai persentase tertinggi kelengkapan pengisian nomor rekam medis masuk keluar dan laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan persentase sama yaitu 1% (56 Persentase kelengkapan terend terdapat pada formulir catatan perawat/bidan yaitu 5,5% ( 5 56 1 8 6, 86 4 6, 1 - - 18 2,1 4 22 9,2 9. Kelengkapan Identifikasi (Umur) Tabel 4.2 Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Tabel 4. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam...(Septi Nur R, Sri Sugiarsi,dk) 51
Pada Kasus Chronic Kidney Disease berdasarkan Identifikasi ( Umur ) Review kelengkapan identifikasi ( Umur ) Lengkap Tidak N lengkap Jenis formulir o Juml % Juml % 1. Ringkasan Masuk Keluar 54 96, 2,5 2. Anamnesa/Pem 42 5 14 25 eriksaan Fisik. Grafik 28 5 28 5 4. Perjalanan Penyakit/Instruk 5, 5 26 46, si Dokter 5. Catatan 28 5 28 5 Perawat/Bidan 6. Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Ringkasan Pasien 8. Ringkasan perawatan 56 1 6 64, 6 64, - - 2 5, 1 2 5, 1 9. Persetujuan Rawat Inap 8 6, 86 18 2, 14 1. Check List DPJP 4 6, 1 22 9, pasien Chronic Kidney Disease Tun 212 Berdasarkan tabel 4. nilai persentase tertinggi pada kelengkapan pengisian umur pasien terdapat pada formulir laporan hasil pemeriksaan laboratorium yaitu 1% (56 Persentase kelengkapan terend terdapat pada formulir grafik dan formulir catatan perawat/bidan dengan persentase sama yaitu 5% (28 4. Kelengkapan pelaporan penting pada dokumen rekam medis pasien dengan kasus Chronic Kidney Disease triwulan IV di RSUD Pandan Arang Boyolali tun 212. N o Pada Kasus Chronic Kidney Disease berdasarkan pelaporan penting Review Pelaporan Penting Jenis formulir Lengkap Tidak lengkap Juml % Juml % 56 1 - - 56 1 - - 54 96, 2,5 1. Ringkasan Masuk Keluar 2. Anamnesa/Pemeri ksaan Fisik. Perjalanan Penyakit/Instruksi Dokter 4. Catatan 52 92, 4,1 Perawat/Bidan 86 4 5. Laporan Hasil 54 96, 2,5 Pemeriksaan Laboratorium 6. Ringkasan Pasien 54 96, 2,5. Ringkasan 49 8, 12, Perawatan 5 5 pasien Chronic Kidney Disease Tun 212 Berdasarkan tabel 4.4 nilai persentase tertinggi kelengkapan pelaporan penting terdapat pada formulir ringkasan masuk keluar dan anamnesa/pemeriksaan fisik dengan persentase 1% (56 Persentase kelengkapan terend pulang perawatan yaitu 8,5% (49 5. Kelengkapan Otentikasi pasien pada dokumen rekam medis pasien dengan kasus Chronic Kidney Disease triwulan IV di RSUD Pandan Arang Boyolali tun 212. a. Kelengkapan Otentikasi (Nama penanggung jawab) Tabel 4.4 Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Tabel 4.5 52Jurnal Rekam Medis, ISSN 199-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 21, Hal 49-6
Kelengkapan Dokumen Rekam MedisPada Kasus Chronic Kidney Disease berdasarkan Kelengkapan Otentikasi (Nama penanggung jawab) Kelengkapan Otentikasi (Tanda Tangan) Lengkap Tidak lengkap N o Jenis formulir 1. Ringkasan Masuk Keluar 2. Anamnesa/Pe meriksaan Fisik. Perjalanan Penyakit/Instr uksi Dokter 4. Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 5. Ringkasan Pasien 6. Ringkasan perawatan. Check List DPJP pasien Chronic Kidney Disease Tun 212 Berdasrkan tabel 4.5 nilai persentase tertinggi kelengkapan pengisian nama penanggung jawab masuk keluar yaitu 1% (56 Persentase terend pasien pulang yaitu 5% (28 b. Kelengkapan Otentikasi (Tanda Tangan) Juml % Juml % 56 1 - - 54 96,4 2,5 5 89 6 11 4 1,4 2 54 96,4 9 69,6 4 4 1,4 2 16 28,5 2,5 1, 6 16 28,5 Kelengkapan Dokumen Rekam MedisPada Kasus Chronic Kidney Disease berdasarkan Kelengkapan Otentikasi (Tanda Tangan) Kelengkapan Otentikasi (Nama penanggung jawab) N o Jenis formulir 1. Ringkasan Masuk Keluar 2. Anamnesa/Pe meriksaan Fisik. Perjalanan Penyakit/Instr uksi Dokter 4. Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 5. Ringkasan Pasien 6. Ringkasan perawatan. Check List DPJP pasien Chronic Kidney Disease Tun 212 Berdasarkan tabel 4.6 nilai persentase tertinggi kelengkapan pengisian tanda tangan terdapat pada formulir ringkasan masuk keluar yaitu 1% (56 Persentase terend terdapat pada formulir ringkasan pulang perawatan yaitu 69,64% (9 6. Pendokumentasan yang benar pada dokumen rekam medis pasien dengan kasus Chronic Kidney Disease triwulan IV di RSUD Pandan Arang Boyolali tun 212. a. Pendokumentasian yang benar (Garis Tetap) Lengkap Tidak lengkap Juml % Juml % 56 1 - - 6 8,2 6 2 5, 1 42 5 14 25 4 6, 1 22 9, 28 5 28 5 58,9 5,5 2 41, 26 46, Tabel 4.6 Tabel 4. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam...(Septi Nur R, Sri Sugiarsi,dk) 5
Dokumen Rekam Medis Pada Kasus Chronic Kidney Disease berdasarkan Pendokumentasian yang benar (Garis Tetap) Review pendokumentasian yang benar No Jenis Formulir 1. Perjalanan Penyakit/In struksi Dokter 2. Catatan Perawat/Bi dan. Ringkasan Pasien Juml Benar 22 9, % Juml 2 5, 1 16 28, 5 Tidak % 4 6, 1 6 8, 26 4 1, pasien Chronic Kidney Disease Tun 212 42 Berdasrkan tabel 4. nilai persentase tertinggi pendokumentasian yang benar berdasarkan garis tetap terdapat pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter yaitu 9,% (22 Persentase terend terdapat pada formulir ringkasan pasien pulang yaitu 28,5% (16. Pendokumentasian yang benar (Penulisan Jelas Terbaca dan Pembetulan Kesalan) Tabel 4. Dokumen Rekam Medis Pada Kasus Chronic Kidney Disease berdasarkan Pendokumentasian yang benar (Penulisan Jelas Terbaca dan Pembetulan Kesalan) Review pendokumentasian yang benar No Komponen Analisis 1. Penulisan Jelas dan Terbaca 2. Pembetulan kesalan Benar Tidak Juml % Juml % 5 89, 6 1, 1 16 28, 4 1, 5 pasien Chronic Kidney Disease Tun 212 Berdasrkan tabel 4. nilai persentase tertinggi pendokumentasian yang benar terdapat pada penulisan jelas dan terbaca dengan persentase 89,% (5 Sedangkan persentase terend pada pembetulan kesalan dengan persentase 28,5% (16 B. Pembasan 1. Kelengkapan Identifikasi Pasien a. Nama Pasien Berdasarkan kelengkapan hasil pengisian identifikasi pasien (Nama Pasien) dapat diketui bwa persentase ketidaklengkapan tertinggi pulang perawatan yaitu 5,2% sebanyak 2 dokumen rekam medis. Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala rekam medis ketidaklengkapan pengisian nama pasien Chronic Kidney Disease pada formulir ringkasan pulang perawatan disebabkan kurang kedisiplinan petugas yang sud diberi kewenangan dalam pengisian dokumen rekam medis. Hal ini belum sesuai dengan Huffman (1994) bwa lembar dokumen rekam medis minimal harus memuat nama pasien dan nomor rekam medis pasien. 54Jurnal Rekam Medis, ISSN 199-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 21, Hal 49-6
Dilihat dari fungsinya bwa nama pasien harus selalu ada pada setiap lembar formulir untuk menceg apabila ada sal satu formulir lepas dari dokumen rekam medis maka petugas lebih mud menggabungkan kembali. Berdasarkan protap nomor /PROTAP/IV/211 disebutkan bwa penulisan nama bertujuan untuk menghindari tertukarnya dokumen rekam medis antara pasien satu dengan pasien yang lain dan penulisan nama harus dilakukan dengan benar. b. Nomor Rekam Medis Berdasarkan hasil kelengkapan pengisian identifikasi pasien (Nomor Rekam Medis) dapat diketui bwa persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir catatan perawat/bidan yaitu 46,% (26 Ketidaklengkapanpengisian nomor rekam medis pasien Chronic Kidney Disease pada formulir catatan perawat/bidan dikarenakan nomor rekam medis pasien sud tercantum pada formulir sebelumnya terutama pada Ringkasan Masuk dan Keluar serta keterbatasan tenaga untuk melengkapi pengisian nomor rekam medis pada formulir rekam medis. Hal ini belum sesuai dengan prosedur tetap nomor 1/PROTAP/IV/211 tentang identifikasi dokumen rekam medis yang menyebutkan bwa nama dan nomor rekam medis pasien harus dicantumkan pada lembar rekam medis yang tersedia di instalasi rawat jalan dan rawat inap. Pengisian nomor rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis pasien chronic Kidney Disease bertujuan untuk menceg apabila ada sal satu formulir lepas dari dokumen rekam medis maka petugas tidak kesulitan dalam menggabungkan kembali formulir yang terlepas pada dokumen rekam medis pasienyang bersangkutan. c. Umur Berdasarkan hasil kelengkapan pengisisan identifikasi pasien (Umur) dapat diketui bwa persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir grafik dan catatan perawat/bidan dengan persentase sama yaitu 5% (28 Hasil wawancara dengan kepala rekam medis bwa ketidaklengkapan pengisian umur pasien pada formulir grafik dan catatan perawat/bidan dikarenakan kurang ketelitian petugas dalam mengisi identitas Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam...(Septi Nur R, Sri Sugiarsi,dk) 55
pasien sehingga masih ditemukan umur pasien yang tidak terisi terutama pada formulir grafik dan catatan perawat/bidan pasien Chronic Kidney Disease. Umur pasien yang tidak diisi pada dokumen rekam medis pasien Chronic Kidney Diseaseakan berpengaruh terhadap pelaporan RL4a tentang data keadaan morbiditas pasien rawat inap yang dilaporkan berdasarkan rentang umur pasien. Hal ini belum sesuai menurut Hatta (21) bwa identifikasi pasien sekurang-kurangnya harus memuat informasi tentang identitas pasien seperti nama lengkap, nomor pasien, alamat lengkap, usia, orang yang bisa dihubungi dan tanda tangan persetujuan. 2. Review Kelengkapan Pelaporan Penting Berdasarkan hasil kelengkapan pelaporan penting diketui bwa persentase ketidaklengkapan tertinggi pulang perawatan dengan persentase 12,5% ( Pada tabel 4.4 yang termasuk laporan penting yaitu formulir ringkasan masuk keluar, anamnesa/pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit/instruksi dokter, catatan perawat/bidan, laporan hasil pemeriksaan laboratorium, ringkasan pasien pulang dan formulir ringkasan pulang perawatan. Ketidaklengkapan tertinggi pada pelaporan penting dijumpai pada formulir ringkasan pulang perawatan pasien Chronic Kidney Disease, ketidaklengkapan ini bukan dikarenakan tidak adanya formulir ringkasan pulang perawatan melainkan tidak terisinya formulir tersebut yang disebabkan karena kurang kedisiplinan petugas dalam mengisi formulir dan bisa disebabkan karena sejak awal pemeriksaan formulir yang menunjang untuk kelengkapan pengisian formulir ringkasan pasien pulang tidak terisi lengkap yaitu dari formulir (RM 1, RM, RM 5, RM 6, RM 8.a) sehingga perawat kesulitan dalam mengisi formulir ringkasan pulang perawatan.ketidaklengkapan dalam pengisian formulir ringakasan pulang perawatan ini akan berpengaruh terhadap beberapa aspek kegunaan rekam medis, tidak terisinya formulir ringkasan pulang perawatan akan menyebabkan tidak diperolehnya informasi tentang catatan ringkasan pulang perawatan dari awal pasien masuk sampai pasien pulang yang dilakukan perawat kepada pasien Chronic Kidney Disease dimana formulir ringkasan pulang perawatan ini memuat informasi tentang keadaan pasien saat masuk (data obyektif pasien, riwayat masuk, 56Jurnal Rekam Medis, ISSN 199-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 21, Hal 49-6
diagnosis medis, dan tindakan perawatan), masa perawatan pasien (masal keperawatan selama pasien dirawat, diagnosis keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi), keadaan pasien pulang (masal keperawatan yang perlu dilanjutkan dirum, hal yang perlu diperhatikan setel pulang/nasehat yang diberikan). Hal ini belum sesuai dengan prosedur tetap pada nomor 49/PROTAP/IV/211 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang berisi bwa semua bukti dari pelayanan medis terhadap pasien melalui dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain bertanggung jawab untuk mengisi rekam medis dengan cepat, cermat, jelas dan dapat dipercaya sesuai peraturan yang berlaku.. Kelengkapan Otentikasi a. Nama Penanggung Jawab Berdasarkan hasil kelengkapan otentikasi (Nama Penanggung Jawab) dapat diketui bwa persentase ketidaklengkapan tertinggi pasien pulang yaitu 5% (28 Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis ketidaklengkapan nama penanggung jawab pasien pada formulir ringkasan pasien pulang pasien Chronic Kidney Disease karena nama dokter penanggung jawab pada formulir ringkasan pasien pulang sud terdapat pada formulir ringkasan masuk keluar. Nama penanggung jawab yang tidak tertera akan menyulitkan petugas dalam menentukan siapa pihak yang bertanggung jawab dalam pelayanan yang diberikan kepada pasien (Depkes RI, 26). b. Tanda Tangan Berdasarkan hasil kelengkapan pengisian otentikasi (Tanda Tangan) dapat diketui bwa persentase ketidaklengkapan tertinggi pulang perawatan yaitu,6% (1 Ketidaklengkapan pengisian tandatangan penanggung jawab pada pasien chronic kidney disease pada formulir ringkasan pulang perawatan dikarenakan kurangnya kedisiplinan perawat dan perawat kurang memami pentingnya tanda tangan penanggung jawab. Menurut Hatta (21) apabila tidak terdapat tanda tangan penanggung jawab, dokumen rekam medis tidak memiliki keabsan rekaman dari tenaga kesehatan maupun tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien sehingga informasi tidak dapat Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam...(Septi Nur R, Sri Sugiarsi,dk) 5
dipertanggungjawabkan secara hukum. Hal ini belum sesuai dengan prosedur tetap nomor 49/PROTAP/IV/211 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis yang menyebutkan bwa semua pencatatan ditandatangani dengan dibubuhkan tandatangan, nama jelas, jam dan tanggal. 4. Pendokumentasian yang Benar a. Penggunaan Garis Tetap Berdasarkan hasil pendokumentasian yang benar (Penggunaan Garis Tetap) dapat diketui bwa persentase penggunaan garis tetap tertinggi pasien pulang yaitu 1,% sebanyak 4 dokumen rekam medis. Hasil wawancara dengan kepala rekam medis bwa penggunaan garis tetap yang tidak benar dikarenakan dalam protap kelengkapan pengisian dokumen rekam medis belum ada tentang penggunaan garis tetap. Penggunaan garis tetap dimaksudkan untuk menghindari penamban data dari pihak yang tidak berwenang.hal ini belum sesuai menurut Huffman (1994) bwa apabila terdapat daer lompatan (ruang kosong) seharusnya diberi garis untuk menceg penamban catatan dari pihak yang tidak bertanggungjawab. b. Penulisan Jelas Terbaca dan Pembetulan Kesalan Berdasarkan hasil pendokumentasian yang benar (Penulisan Jelas Terbaca dan Pembetulan Kesalan) dapat diketui bwa persentase ketidaktepatan tertinggi pendokumentasian yang benar terdapat pada pembetulan kesalan yaitu 1,% (4 Ketidaktepatan pembetulan kesalan dikarenakan petugas kurang memami protap yang tel ada sehingga masih banyak ditemukan pembetulan kesalan menggunakan tipe-x dan pencoretan kesalan tanpa membubuhkan paraf. Kebijakan pembetulan kesalan sud diatur dalam protap nomor 49/PROTAP/IV/211 yang isinya kesalan penulisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan mencoret yang sal dan yang benar ditulis diatasnya, dibubuhi paraf, sedangkan penghapusan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. SIMPULAN 1. Pengisian identifikasi nama pasien, nomor rekam medis dan umur pasien 58Jurnal Rekam Medis, ISSN 199-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 21, Hal 49-6
lengkap 1% (56 dokumen) terdapat pada formulir ringkasan masuk keluar dan laporan hasil pemeriksaan laboratorium, sedangkan pengisian kelengkapan terend terdapat pada formulir grafik dan catatan perawat/bidan yaitu 5% (28 2. Kelengkapan pelaporan penting lengkap 1% (56 dokumen) terdapat pada formulir ringkasan masuk keluar dan anamnesa/pemeriksaan fisik sedangkan persentase terend pada formulir ringkasan pulang perawatan yaitu8,5% (49. Pengisiaan otentikasi nama penanggungjawab dan tanda tangan penanggungjawab lengkap 1% (56 dokumen) terdapat pada formulir ringkasan masuk keluar, sedangkan pengisian kelengkapan terend pasien pulang yaitu 5% (28 4. Pendokumentasian yang benar pada penggunaan garis tetap yang benar persentase tertinggi terdapat pada formulir perjalanan penyakit/instruksi dokter yaitu 9,% (22 dokumen), sedangkan persentase terend pasien pulang yaitu 28,5% (16 Ketidaktepatan pendokumentasian yang benar pada penulisan jelas dan terbaca yaitu 1,1% (6 dokumen), sedangkan ketidaktepatan pada pembetulan kesalan yaitu 1,% (16 DAFTAR PUSTAKA Alwy S. 26. Manual Rekam Medis. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia. Hal Arief TQ M. 29. Metodologi Penelitian Untuk Ilmu Kesehatan. Surakarta: LPP UNS dan UNS Press. Hal 85 92 Arikunto, 26. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek Edisi Revisi VI. Jakarta: Rineka Cipta. Hal 14 22 Budi S. 211. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis Medis. Hal 9 DepKes RI. 26. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rum Sakit Di Indonesia. Revisi II. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Hal 1 5..28. Permenkes No. 269/MenKes/Per/III/28. Rekam Medis. Jakarta: Depkes RI. Hatta G. 21. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia. Hal 49 6 Huffman EK. 1994. Health Information Management. Berwyn: Physician Record Company. Notoatmodjo S. 25. Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. Hal 16 8 Purwaningsih EK. 211. Profil RSUD Pandan Arang Boyolali. Boyolali: RSUD Pandan Arang Boyolali Riyanto A. 211. Pengolan dan Analisis Data Kesehatan. Yogyakarta : Nuha Medika. Hal 5 Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam...(Septi Nur R, Sri Sugiarsi,dk) 59
Sugiyono. 21. Metode Penelitian Pendidikan. Bandung: Alfabeta. Hal 12 2 Wijono D. 2. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 264 Aripurwyudi. 21. Chronic Kidney Disease. Diakses: 28 Mei 21. http://aripurwyudi.com/intensivecare/chronic-kidney-disease 6Jurnal Rekam Medis, ISSN 199-9551, VOL.VII.NO.2, OKTOBER 21, Hal 49-6