PERTUBUHAN PENDIDIKAN ANAK-ANAK YATIM SELANGOR RUMAH BAKTI KM 11 JALAN HULU KELANG 68000 AMPANG SELANGOR D.E. TEL: 03-42568880 FAKS: 03-42514811 PERMOHONAN MENDAPAT TEMPAT DI RUMAH BAKTI DATO HARUN BAGI TAHUN Peringatan : 1. Borang inihendaklah diisi dengan lengkap. Permohonan yang tidak lengkap tidak akan dipertimbangkan 2. Bahagian 1 hingga 5 hendaklah dipenuhi oleh pemohon 3. Bahagian 6 hendaklah dipenuhi oleh pihak sekolah tempat anak yatim belajar. 4. Bahagian 7 hendaklah dipenuhi dan mendapat pengesahan daripada Ketua Kampung / Penghulu Mukim / Imam 5. Sertakan salinan yang disahkan bagi dokumen-dokumen berikut :- a. Sijil kelahiran pelajar b. Sijil kelahiran ibu / bapa / waris c. Kad pengenalan pelajar d. Kad pengenalan pemohon e. Sijil kematian ibu / bapa f. Salinan keputusan peperiksaan akhir g. Slip gaji ibu / bapa / waris h. Dokumen-dokumen lain yang berkaitan Sila kembalikan borang ini kepada Rumah Bakti tidak lewat daripada untuktindakan lanjut Bahagian 1 BUTIRAN PERIBADI ANAK YATIM Nama Anak Yatim : No. Sijil Beranak : No. Kad Pengenalan : Tarikh Lahir : Tempat Lahir : Warganegara : Jantina : Nama Bapa : Warganegara : Nama Ibu : Warganegara :
Bahagian 2 BUTIR-BUTIR ADIK BERADIK ANAK YATIM BIL NAMA PENUH TARIKH PEKERJAAN ALAMAT & TEMPAT LAHIR Nota : 1. Sambungkan dengan kertas lain jika ruang yang disediakan tidak mencukupi. 2. Masukkansekali senarai butiran adik-beradik tiri jika ada. Bahagian 3 BUTIR-BUTIR PENJAGA (SELAIN DARIPADA IBU) Nama Penuh : No. Kad Pengenalan : Warganegara : Tarikh Lahir : Tempat Lahir : Pendapatan Sebulan : Pekerjaan : Hubungan Dengan Anak Yatim : Jumlah Tanggungan : Alamat Tempat Tinggal : Alamat Majikan / Tempat Kerja : Sudah Berapa Lama Menjaga Anak Yatim Ini?
Bahagian 4 BUTIR-BUTIR BAPA (ARWAH) Nama Penuh : No. Kad Pengenalan : Warganegara : Tarikh Lahir : Tempat Lahir : No. Surat Mati : Tarikh Meninggal Dunia : Sebab- Sebab Kematian : Alamat Tempat Tinggal Terakhir : Tempat Jenazah Dikebumikan : Adik Beradik Bapa Anak Yatim BIL NAMA PENUH TARIKH PEKERJAAN ALAMAT LAHIR Bahagian 5 BUTIR-BUTIR IBU Nama Penuh : No. Kad Pengenalan : Tarikh Lahir : Tempat Lahir : Pekerjaan : Pendapatan Sebulan : Jumlah Tanggungan : Warganegara : Alamat Tempat Tinggal : Alamat Majikan / Tempat Kerja : Pernah Berpisah Dengan Anak? Jika Pernah Berapa Lama : Pernah Berkahwin lagi? Jika Pernah, Bila Dan Berapa Kali, Dan Nama-nama Suami? Berapa Orang Anak Dengan Perkongsian Baru : Berapa Orang Anak Tiri :
Adik Beradik Ibu Anak Yatim BIL NAMA PENUH TARIKH PEKERJAAN ALAMAT LAHIR Bahagian 6 PENGISYTIHARAN HARTA WARIS/PENJAGA (Hendaklah dipenuhi oleh waris/penjaga anak yatim) Saya No. kad pengenalan. Alamat. Waris kepada anak yatim mengaku memiliki harta-harta tersebut di bawah : a. b. c. d. e. f. g. h. Saya mengaku bahawa pengisytiharan harta saya di atas telah merangkumi semua harta yang saya milik. Saya bersedia jika disebabkan kesilapan ini, permohonan saya akan gagal bagi memasukkan anak yatim yangdibawah jagaan saya ke asrama Rumah Bakti. Sekian. Yang benar (Waris :..) Tandatangan saksi :. Nama Saksi : Jawatan : Cop Jawatan :.
Bahagian 7 AKUAN SEKOLAH (Hendaklah dipenuhi oleh pihak sekolah tempat anak yatim belajar) Nama Pelajar : No. Kad Pengenalan : No. Surat Beranak : Tarikh Masuk Sekolah : Tarikh Tamat Sekolah : Tamat Tingkatan / Tahun Tertinggi : 7.1 : Pencapaian Akademik Lengkapkan bagi peperiksaan yang berkenaan. Peperiksaan Tarikh / Tahun Matapelajaran Pertengahan Bahasa Melayu Pemahaman: Tahun Bahasa Melayu Penulisan : Sains : Matematik : Bahasa Inggeris Akhir Tahun Bahasa Melayu Pemahaman: Bahasa Melayu Penulisan : Sains : Matematik : Bahasa Inggeris UPSR Bahasa Melayu Pemahaman: Bahasa Melayu Penulisan : Sains : Matematik : Bahasa Inggeris 7.2 Kebolehan Akademik Tandakan ( ) bagi yang berkenaan Kebolehan Akademik Cemerlang Baik Sederhana Lemah 1. Kebolehan 2. Ketekunan 3. Daya Usaha 4. Daya Peningkatan Pencapaian 5. Peluang Untuk Berjaya
7.3 Sahsiah dan Kelakuan Tandakan ( ) bagi yang berkenaan Bil Butir-butir sahsiah dan Kelakuan Cemerlang Baik Sederhana Tidak Baik 1. Kehadiran ke sekolah 2. Penglibatan dalam bidang sukan / permainan 3. Penglibatan dalam persatuan / kelab 4. Penglibatan dalam pasukan beuniform 5. Semangat dan daya usaha untuk berjaya 6. Motivasi diri 7. Daya tahan dan kekuatan diri 8. Rasatanggungjawab terhadap tugas yang diberikan 9. Daya kepimpinan diri 10. Daya pengurusan diri 11. Daya inisiatif diri 12. Sikap terhadap tanggungjawab sebagai seorang pelajar 13. Keupayaan mematuhi displin sekolah 14. Hubungandengan guru-guru 15. Hubungan dengan rakan-rakan 7.4 Butir-butir Penglibatan Dalam Ko-kurikulum Persatuan / Kelab / Unit Tahun Jawatan Catatan (jika ada) Beruniform
7.5 Butir-butir Penglibatan Dalam Bidang Sukan Dan Permainan Aktiviti Sukan Tahun Jawatan Catatan (jika ada) 7.5 Anugerah Dan Penghargaan Yang Pernah Dicapai Jenis Anugerah Tahun Khidmat / Jasa Kepada Sekolah 7.7 Lain-lain Tugas Khas Yang Pernah Disandang Jawatan Tahun Catatan (jika ada) 7.8 Ulasan / Sokongan Pengetua / Guru Besar Tarikh Tandatangan Pengetua / Cop Nama Penuh :
Bahagian B Pengesahan Ketua Kampung / Imam / Penghulu Saya No Kad Pengenalan Imam / Ketua kampong / Penghulu * Menyokong / tidak menyokong * permohonan ini dan mengesahkan bahawa keterangan diberikan di atas adalah benar. (*potong mana yang tidak berkenaan) Tandatangan : Nama Penuh : Alamat : Jawatan : Cop Jawatan : Tarikh :
PERAKUAN WARIS / PENJAGA 1. Bahawa saya No. Kad Pengenalan Ibu/ Penjaga * kepada Sesungguhnya mengaku bahawa segala keterangan diatas adalah benar. 2. Jika permohonan saya diterima, saya bersetuju mematuhi segala syarat-syarat yang dikenakan oleh Pertubuhan Pendidikan Anak-Anak Yatim Selangor (Rumah Bakti) ke atas saya dan anak / jagaan saya*. 3. Saya bersetuju mengambil kembali anak / jagaan saya * setelah keluar / terpaksa dikeluarkan dari Rumah Bakti ini. 4. Saya juga berjanji tidak akan mendakwa pihak Pertubuhan jika berlaku sebarang perkara yang tidak diingini. (*potong mana yang tidak berkenaan) Tandatangan Waris / Penjaga Tandatangan Saksi Nama : Nama : No. Kad Pengenalan : No. Kad Pengenalan : Alamat : Alamat : No. Tel : No Tel : Untuk Kegunaan Pejabat