BAB 1 DEFINISI I.1 Identifikasi merupakan suatu kegiatan memastikan pasien benar melalui mengecekan identitas pasien untuk mencegah keliru pasien pada semua aspek diagnosis dan pengobatan, Identifikasi sangat penting dilakukandan bertujuan antara lain : 1. untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien 2. untuk dengan cara yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan. 3. untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan. 4. untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. I.2 Identifikasi pasien merupakan suatu proses menanyakan identitas pasien yang meliputi nama, tanggal lahir. 1. Nama pasien adalah nama seseorang sesuai yang tercantum di KTP minimal 2 nama panggilan. Apabila ada pasien tidak sadar dan tanpa keluarga,tanpa identitas beri nama: Mr X / Mrs X, Mr x, ms x yang lebih dari 1 dalam kurun waktu bersamaan dalam pendaftaran menggunakan Mr X (n) (n = angka 1,2,3,4..n). Khusus untuk nama orang Bali penulisan nama dengan diawali nama dilanjutkan dengan kasta, nama keluarga atau nama urutan kelahiran Misal: ( Rika Adi Patni, Ida ayu ) 2. Tanggal Lahir pasien adalah Tanggal lahir seseorang sesuai yang tercantum di KTP jika pasien tidak mengetehui tanggal lahir, maka digunakan tanggal 31 desember DENGAN MENULISKAN TGL LAHIR 2 DIGIT MISAL TGL 01 BULAN 02 TH 2015 Selain nama dan tgl lahir ditetapkan juga penulisan identitas tambahan yaitu : 3. Nomer rekam medis adalah nomer yang diberikan oleh petugas rekam medis pada saat pendaftaran pasien pertama kali berkunjung untuk berobat. 4. Gelang pasien adalah gelang yang berisikan identitas pasien yang meliputi nama, tgl lahir, dan nomer rekam medis 5. Identitas orang transgender ditulis idebntitas sesuai KTP dengan kretentuan penulisan yang sama. 6. Identitas Foto adalah tanda pengenal bagi pasien yang tidak memungkinkan memakai gelang identifikasi. Berupqa foto ukuran 3x4 yang ditempelkan pada Rekam medis pasien. 1
7. Gelang identifikasi pasien adalah tanda pengenal yang digunakan dalam masa perawatan di rumah sakit. 8. Barcode adalah kumpulan data optik yang dibaca mesin / kode batang / kode nomor yang tertera di dalam gelang yang berfungsi untuk melacak data lewat system SIM. I.3 Ketentuan Mengidentifikasi Pasien 1. Pemberian Obat dilakukan dengan banyak cara yang dapat dilakukan tergantung delegasi dokter. Berikut ini adalah beberapa cara pemberian obat :Oral, Sublingual, Inhalasi, Rektal, Pervaginam, Perenteral, Topikal/local 2. Pemberian Darah adalah proses menyalurkan darah atau produk berbasis darah dari satu orang ke sistem peredaran orang lainnya BAB II RUANG LINGKUP 2
Ruang lingkup pelaksanaan prosedur identifikasi pasien d rumah sakit dilaksanakan di semua area pelayanan pasien di RS Bangli Medika Canti diantarany termasuk IGD, Instalasi Rawat Inap,Instalasi Ruang Bersalin, Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Farmasi, Instalasi Radiologi, Instalasi Laboratorium, Instalasi Gizi, Instalasi Rekam Medik. Ruang lingkup pelaksanaan identifikasi meliputi : II.1 Mengidentifikasi pasien rawat inap Identifikasi Rawat inap (opname) adalah istilah yang berarti proses pengecekan / pencocokan data pasien oleh tenaga kesehatan profesional di mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit. II.2 Mengidentifikasi pasien rawat jalan/poli Identifikasi Rawat jalan adalah proses pengecekan / pencocokan data pasien oleh tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya, tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat inap II.3 Mengidentifkasi dalam keadaan terbius atau tersedasi Identifikasi pasien terbius merupakan proses pengecekan / pencocokan data pasien oleh tenaga kesehatan yg di mana keadaan pasien tidak insaf/tidak sadar akan keadaan dirinya atau keadaan yg sebenarnya. II.4 Mengidentifkasi pada pasien disorientasi Identifikasi pasien disorientasi adalah proses pengecekan / pencocokan data pasien oleh tenaga kesehatan yang dimana pasien mengalami kebingungan akibat pusing atau bingung. II.5 Mengidentifikasi pasien tanpa keluarga Identifikasi pasien disorientasi adalah proses pengecekan / pencocokan data pasien oleh tenaga kesehatan yang dimana pasien dating dengan sendiri tanpa sanak saudara maupun orang terdekat. II.6 MengIdentifikasi untuk pasien gawat darurat Menidentifikasi pasien gawat darurat adalah pengecekan / pencocokan data pasien oleh tenaga kesehatan yang dimana pasien yang memerlukan penanganan / pertolongan segera dalam arti pertolongan secara cermat, tepat dan cepat. Apabila tidak mendapatkan pertolongan semacam itu maka korban akan mati atau cacat / kehilangan anggota tubuhnya seumur hidup. 3
II.7 MengIdentifikasi untuk pasien di Kamar operasi Identifikasi pasien di Kamar operasi adalah pengecekan / pencocokan data pasien oleh tenaga kesehatan di ruangan khusus memberikan pelayanan berkualitas kepada pasien saat sebelum, selama, dan sesaat sesudah dilakukan tindakan II.8 MengIdentifikasi untuk pasien Tanpa Identitas II.9 Tujuan Identifikasi Pasien Mengidentifikasi 1. untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien 2. untuk dengan cara yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan. 3. untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan. 4. untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. II.10 Pencegahan Kekeliruan mengidentifikasi pasien II.11 Sasaran Staf identifikasi. Petugas pelaku identifikasi pasien : 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Tim dokter dan dokter gigi 3. Kepala Unit Keperawatan 4. Staf Keperawatan 5. Kepala Unit Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang 6. Staf Laboratorium dan Pemeriksaan PenunjangPerawat 7. Petugas Administrasi 8. Petugas Rekam Medis 9. Petugas Farmasi 10.Petugas Laboratorium 11.Petugas Rehab Medik 12.Petugas Penunjang Medik 13.Petugas Radiologi/ Radioterapi 4
II.12 Pelepasan gelang A. Pada pasien pulang Pasien pulang adalah keadaan dimana pasien akan meninggalkan rumah sakit karena usulan dari dokter yang merawat, karena terpaksa maupun dirujuk. B. Pada pasien meninggal Pasien meninggal adalah pasien yang sudah meninggal di rumah sakit RS BMC dan bukan meninggal di luar dari rumah sakit RS BMC II.13 Penambahan gelang identitas Penambahan gelang di luar dari ketentuan gelang identitas pasien yang meliputi penambahan gelang pada ibu yang memiliki bayi. II.14 Identitas pada pasien yang tidak memungkinkan dipasang gelang /beresiko bila dipasangkan gelang II.15 Identifikasi terkait keamanan bayi yang dirawat Identifikasi keamanan bayi merupakan identifikasi yang ditujukan untuk pengawasan/ pengamatan terhadap pengunjung bayi yang dirawat di rumah sakit. II.16 Identitas jenasah dan potongan tubuh a. Jenazah (Mayat atau Jasad) adalah orang yang telah meninggal dunia yang diman mayat tersebut meninggal di luar dari RS BMC. b. Potongan tubuh adalah bagian tubuh yang masih tersisa untuk di lakukan pengidentifikasian. II.17 Identifikasi sebelum pemberian obat II. 18 Persyaratan Gelang identitas II. 19 Prosedur Identifikasi Pasien II. 20 Prinsip pemotongan / pelepasan gelang identitas pasien BAB III TATA LAKSANA III.1 Identifikasi pasien rawat inap. 5
a. Identifikasi Rawat inap (opname) adalah istilah yang berarti proses pengecekan / pencocokan data pasien oleh tenaga kesehatan profesional di mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit. b. Identifikasi rawat inap dilakukan oleh Tim dokter dan dokter gigi, Kepala Unit Keperawatan, Staf Keperawatan, Kepala Unit Laboratorium, Pemeriksaan PenunjangStaf Laboratorium dan Pemeriksaan PenunjangPerawat c. Identifikasi dilakukan saat sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur. d. Identifikasi pasien dilakukan di ruangan rawat inap saat pasien dalam keadaan stabil/ dalam keadaan yang memugkinkan untuk mengidentifikasi. e. Identifikasi pasien di rawat inap dilakukan untuk memastikan pasien benar melalui pengecekan identitas pasien untuk mencegah keliru pasien pada semua aspek diagnosis dan pengobatan. f. Cara identifikasi pasien rawat Inap : - Tanya langsung kepada pasien (pertanyaan terbuka) : nama lengkap pasien dan tanggal lahir dan cocokkan dengan nomor rekam medis. - Untuk pasien yang tidak sadar bertanya langsung kepada keluarga/ penunggu pasien (nama lengkap pasien dan tanggal lahir atau nomor rekam medis). - Cocokan nama lengkap pasien dan tanggal lahir atau nomor rekam medis pada gelang pasien dengan data di formulir terkait (misal: form pemeriksaan, SIT). - Pasien tidak sadar dan tanpa klg identifikasi dilakukan oleh 2 orang staf ( dokter dan atau perawat) III.2 Identifikasi pasien rawat jalan/poli a. Identifikasi Rawat jalan adalah proses pengecekan / pencocokan data pasien oleh tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya, tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat inap. b. Identifikasi rawat jalan dilakukan oleh Dokter Umum, Kepala Unit Keperawatan, Staf Keperawatan, Kepala Unit Laboratorium, Pemeriksaan Penunjang, Staf Laboratorium dan Pemeriksaan PenunjangPerawat c. Identifikasi dilakukan saat sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur. d. Identifikasi pasien dilakukan di ruangan unit gawat darurat dalam keadaan stabil/ dalam keadaan yang memugkinkan untuk mengidentifikasi. 6
e. Identifikasi pasien di rawat inap dilakukan untuk memastikan pasien benar melalui pengecekan identitas pasien untuk mencegah keliru pasien pada semua aspek diagnosis dan pengobatan. f. Cara identifikasi pasien rawat Jalan : - Tanya langsung kepada pasien (pertanyaan terbuka) : nama lengkap pasien dan tanggal lahir dan cocokkan dengan nomor rekam medis. - Untuk pasien yang tidak sadar bertanya langsung kepada keluarga/ penunggu pasien (nama lengkap pasien dan tanggal lahir atau nomor rekam medis). - Cocokan nama lengkap pasien dan tanggal lahir atau nomor rekam medis pada gelang pasien dengan data di formulir terkait (misal: form pemeriksaan, SIT). - Pasien tidak sadar dan tanpa klg identifikasi dilakukan oleh 2 orang staf ( dokter dan atau perawat) III.3 Mengidentifkasi dalam keadaan terbius atau tersedasi a. Identifikasi pasien terbius merupakan proses pengecekan / pencocokan data pasien oleh tenaga kesehatan yg di mana keadaan pasien tidak insaf/tidak sadar akan keadaan dirinya atau keadaan yg sebenarnya. b. Identifikasi pasien keadaan terbius atau tersedasi dilakukan oleh Dokter Spesialis, Perawat Operasi, Staf keperawatan. c. Identifikasi dilakukan saat sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur lainnya. d. Identifikasi pasien dilakukan di ruangan / kamar operasi dengan keadaan stabil/dalam keadaan yang memugkinkan untuk mengidentifikasi terhadap pasien yang masih tak sadarkan diri (terbius). e. Identifikasi pasien dilakukan untuk untuk mencegah keliru pasien pada semua aspek diagnosis dan pengobatan, f. Cara identifikasi pasien rawat Jalan : - bertanya langsung kepada keluarga/ penunggu pasien (nama lengkap pasien dan tanggal lahir atau nomor rekam medis). Cocokan nama lengkap pasien dan tanggal lahir atau nomor rekam medis pada gelang pasien dengan data di formulir terkait (misal: form pemeriksaan, SIT). Pasien tidak sadar dan tanpa klg identifikasi dilakukan oleh 2 orang staf ( dokter dan atau perawat) - - III.4 Mengidentifkasi pada pasien disorientasi 7
a. Identifikasi pasien disorientasi adalah proses pengecekan / pencocokan data pasien oleh tenaga kesehatan yang dimana pasien mengalami kebingungan akibat pusing atau bingung. b. Identifikasi pasien keadaan disorientasi dilakukan oleh Kepala Unit Keperawatan, Staf Keperawatan, Kepala Unit Laboratorium, Pemeriksaan PenunjangStaf Laboratorium dan Pemeriksaan PenunjangPerawat dan petugas lain (security/pengawas lain). c. Identifikasi dilakukan saat pasien dalam keadaan disorientasi. d. Identifikasi pasien dilakukan tempat aman, tenang dan yang memungkinkan pasien untuk tidak merasa disorientasi. e. Identifikasi pasien dilakukan untuk untuk mencegah keliru pasien pada semua aspek f. Cara identifikasi pasien rawat Jalan : - Bertanya langsung kepada keluarga/ penunggu pasien (nama lengkap pasien dan tanggal lahir atau nomor rekam medis). - Cocokan nama lengkap pasien dan tanggal lahir atau nomor rekam medis pada gelang pasien dengan data di formulir terkait (misal: form pemeriksaan, SIT). III.5 Mengidentifikasi pasien tanpa keluarga a. Identifikasi pasien disorientasi adalah proses pengecekan / pencocokan data pasien oleh tenaga kesehatan yang dimana pasien dating dengan sendiri tanpa sanak saudara maupun orang terdekat. b. Identifikasi pasien keadaan disorientasi dilakukan oleh Kepala Unit Keperawatan, Staf Keperawatan, Kepala Unit Laboratorium, Pemeriksaan PenunjangStaf Laboratorium,Pemeriksaan PenunjangPerawat dan rekam medik. c. Cara identifikasi pasien rawat Jalan : - Pasien tidak sadar dan tanpa klg identifikasi dilakukan oleh 2 orang staf ( dokter dan atau perawat) III.6 MengIdentifikasi untuk pasien gawat darurat. a. Menidentifikasi pasien gawat darurat adalah pengecekan / pencocokan data pasien oleh tenaga kesehatan yang dimana pasien yang memerlukan penanganan / pertolongan segera dalam arti pertolongan secara cermat, tepat dan cepat. Apabila tidak mendapatkan pertolongan semacam itu maka korban akan mati atau cacat / kehilangan anggota tubuhnya seumur hidup. b. Identifikasi pasien gawat darurat dilakukan oleh perawat staf keperawatan dan unit dokter IGD bersangkutan. 8
III.7 MengIdentifikasi untuk pasien di Kamar operasi a. MengIdentifikasi untuk pasien di Kamar operasi adalah pengecekan / pencocokan data pasien oleh tenaga medis di kamar operasi saat sebelum melakukan tindakan mulai dari induksi anestesi ("sign in"), sebelum sayatan kulit ("time out"), dan sebelum pasien meninggalkan ruang operasi ("sign out") III.7 Pencegahan Kekeliruan mengidentifikasi pasien - Keliru mengidentifikasi pasien bisa terjadi saat, Pasien masih dibius, Pindah tempat tidur,pindah kamar,pindah lokasi di dalam rumah sakit, Pasien cacat indera Kebijakan/ prosedur untuk mengidentifikasi pasien : a. Nama lengkap pasien b. Tanggal lahir c. Nomor rekam medis d. Gelang identitas pasien, dll Dilarang identifikasi pasien dengan nomor kamar pasien atau lokasi - Jelaskan kepada pasien dan/atau keluarga tujuan pemakaian gelang dan mengapa mereka harus menggunakan. Hal ini memberikan kesempatan bagi mereka untuk mengidentifikasi kesalahan dan mendorong pasien dan keluarga mereka untuk berpartisipasi dalam upaya mencegah kesalahan.jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutup gelang dengan tape perban, dll Identifikasi pasien wajib dilakukan sebelum : 1. Pemberian obat 2. Pemberian darah/ produk darah 3. Pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis 4. Sebelum memberikan pengobatan 5. Sebelum memberikan tindakan III.8 Persyaratan Gelang Identifikasi 1) Gelang bertuliskan nama, tgl lahir dan nomor rekam medis pasien pertama kali dipasang pada pasien yaitu : 9
2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Saat pasien dinyatakan masuk rumah sakit/ rawat inap misal di UGD, ruang bersalin dll Gelang di pasang di tangan kanan, bila tidak memungkinkan maka dipasang pada tangan kiri. Lakukan pemasangan pada kaki bila pada tangan tidak memungkinkan dan dipasang dipakaian jika di tangan dan kaki tidak memungkinkan. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang di pasang pada area yang mudah terlihat/ tidak tertutup dan gelang harus di pasang ulang jika gelang hilang/ lepas, gelang harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu selama pasien dirawat/ dilakukan tindakan. Gelang pengenal pasien (gelang pink / gelang biru) sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien yaitu : Nama pasien dengan minimal 2 nama ( nama depan dan nama belakang ) Tanggal lahir pasien( tanggal/bulan/tahun) yang ditulis dengan 2 digit misalnya tgl 1 ditulis 01, bulan 5 ditulis 05 dst ) Nomor rekam medis pasien Warna gelang pengenal /identitas sesuai jenis kelamin pasien ( pink untuk jenis kelamin perempuan dan biru untuk jenis kelamin laki-laki). Khusus untuk pasien transgender warna gelang pasien disesuaikan dengan jenis kelamin yang ada di KTP Nama tidak boleh di singkat dan harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis. Identitas yang tertulis di gelang pasien berisi nama, tanggal lahir dan nomor rekam medik Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi. Ganti gelang identifikasi jika terdapat kesalahan penulisan data Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien Periksa ulang 2 atau 3 detail data gelang identifikasi sebelum dipakaikan ke pasien Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi a) Hal ini dapat dikarenakan berbagai sebab seperti : Menolak penggunaan gelang identifikasi Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit Gelang identifikasi terlalu besar Pasien melepas gelang identifikasi b) Pasien harus di informasikan akan resiko yang dapat terjadi jika gelang identifikasi tidak dipakai dan alasan pasien harus dicatat pada rekam medis c) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benarsebelum dilakukan prosedur kepada pasien. Dan penolakan pasien harus di dokumentasikan pada form penolakan rekam medis III. 9 Prosedur Identifikasi Pasien 1) Prinsip pelaksanaan identifikasi pasien 10
a. Saat menanyakan identitas pasien selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya: Siapa nama anda? ( jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti Apakah nama anda Ibu Yuni?. Para staf RS Bangli Medika Canthi harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan menanyakan nama, tanggal lahir dan nomor rekam medik pasien. Kemudian membandingkan dengan yang tercantum di rekam medik dan gelang identifikasi pasien. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir dan alamat pasien serta meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya/ tidak. Identifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar/ lokasi. b. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya ( misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, pasien gangguan jiwa) verifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya c. Semua pasien rawat inap dan pasien yang akan menjalani prosedur medis yang akan menggunakan gelang identitas sesuai ketentuan yaitu : Biru: Laki Laki, Pink: Perempuan, Merah: Alergi, Kuning: Risiko Jatuh. Ungu : DNR d. Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat e. Sebelum pasien di kirim ke unit lain, lakukan identfikasi dengan benar dan pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. f. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identifikasi. g. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur. 2) Prosedur kerja identifikasi pasien a. Ucapkan salam dan perkenalkan diri petugas b. Jelaskan tujuan pemasangan gelang dan prosedur yang akan dilakukan c. Lakukan identifikasi pasien dengan menanyakan identitas nama, tanggal lahir dan nomor rekam medik yang dicocokan dengan gelang pasien sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum memberikan obat,sebelum mengambil sampel darah, sebelum pemberian tranfusi darah atau produk darah, sebelum mengambil specimen yang lain dan melakukan tindakan prosedur dan asuhan keperawatan. d. Bila identitas sesuai lanjutkan dengan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada pasien 11
e. Gelang dipotong sebelum pasien pulang dan di buang di tempat sampah medis 3) Waktu yang harus dilakukan identifikasi pasien secara benar dan tepat a. Pemberian obat-obatan Tatalaksana identifikasi pasien pada pemberian obat-obatan 1. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur dengan cara : Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap, tanggal lahir dan nomor rekam medik serta mencocokan dengan gelang identitas pasien Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama lakukan prosedur / berikan obat Jika terdapat > 2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya 2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan b. Prosedur pemeriksaan radiologi Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani pemeriksaan radiologi 1. Petugas radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur dengan cara : Meminta pasien untuk menyebutkan nama, tanggal lahir serta nomor rekam medik Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur Jika terdapat > 2 pasien di ruangan radiologi dengan nama yang sama periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya. 2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi 1. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien 2. Jika gelang identifikasi terpasang pada area operasi, pindahkan gelang identifikasi pada area yang tidak dioperasi dan mudah dilihat oleh staf d. Tranfusi darah Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan pengambilan dan pemberian darah ( tranfusi darah) 12
1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan dan penyerahan komponen darah ( tranfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang ngambil darah 2. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya dan identitas pasien pada gelang identitas 3. Petugas RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap, tanggal lahir dan nomor rekam medik yang dicocokan dengan gelang identitas pasien 4. Jika satf RS tidak yakin/ ragu akan kebenaran identitas pasien jangan dilakukan tranfusi darah sampai memperoleh kepastian identitas pasien dengan benar e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja,urin dan sebagainya) Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan pengambilan sampel 1. Petugas laboratorium harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur dengan cara : Menanyakan nama lengkap, tanggal lahir dan nomor rekam medik Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas pasien dengan rekam medik (jika pasien rawat inap). Periksa dan bandingkan data yang diperoleh dari pasien dengan kartu berobat pasien (jika pasien rawat jalan). Jika data yang diperoleh sama lakukan prosedur Jika terdapat > 2 pasien di ruangan laboratorium dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya 2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum prosedur dilakukan f. Transfer pasien Tatalaksana identifikasi pasien saat melakukan transfer pasien : 1. Sebelum pasien di pindahkan ke unit ruangan lain lakukan klarifikasi instruksi transfer pasien pada rekam medis. Selanjutnya lakukan identifikasi dengan menanyakan nama lengkap, tanggal lahir dan nomor rekam medik pasien kemudian cocokkan dengan gelang identitas pasien 2. Petugas yang menerima pasien segera setelah pasien tiba melakukakn klarifikasi identitas pasien yang dipindahkan dengan menyakan nama lengkap, tanggal lahir dan nomor rekam medik selanjutnya mencocokkan dengan gelang identitas pasien dan data pada rekam medik pasien 13
3. Jika data pasien tidak lengkap/ tidak sesuai segera lakukan klarifikasi dengan petugas/ perawat yang melakukan pemindahan pasien sampai informasi pemindahan pasien lengkap sesuai prosedur transfer g. Konfirmasi kematian Tatalaksana identifikasi pasien meninggal 1. Pasien yang meninggal di ruang rawat RS Bangli Medika Canthi harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang identitas pasien dan rekam medik (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian) 2. Satu salinan surat kematian diberikan pada keluarga pasien dan salinan kedua disimpan di rekam medik pasien h. Tatalaksana identifikasi pada bayi baru lahir atau neonates 1. Pasang gelang identitas seuai dengan jenis kelamin bayi ( warna biru untuk laki-laki dan pink untuk perempuan)pada bayi dan ibu bayi 2. Penulisan identitas bayi baru lahir yang masih belum di beri nama, data gelang pengenal berisikan nama ibu contoh Bayi Ny.M, tanggal lahir, dan nomor rekam medik 3. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas dan diganti dengan gelang identitas yang berisikan data bayi i. Tatalaksana identifikasi pasien rawat jalan 1. Tidak perlu menggunakan gelang identitas 2. Sebelum melakukan suatu prosedur / terapi, tenaga medis/perawat harus menanyakan nama lengkap, tanggal lahir, dan nomor rekam medik. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medik 3. Jika pasien adalah rujukandokter umum/puskesmas/ layanan kesehatan lainnya surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir dan alamat rumah pasien. Jika data ini tidak ada, prosedur/terapi tidak dapat dilaksanakan maka pasien diidentifikasi ulang 4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien j. Tatalaksana identifikasi nama pasien yang sama di ruangan rawat inap 14
1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga 2. Jika memungkinkan jangan tempatkan pasien dalam 1 ruangan yang sama 3. Pastikan selalu melakukan prosedur identifikasi pasien dengan menanyakan nama lengkap, tanggal lahir dan nomor rekam medik pasien pada saat sebelum pemberian darah/ produk darah, sebelum pemberian obat, sebelum pengambilan specimen darah atau specimen lain, sebelum pelaksanaan prosedur tindakan, sebelum pemberian pelayanan perawatan k. Tatalaksana identifikasi pasien yang identitasnya tidak diketahui 1. Pasien akan dilabel menurut prosedur RS Bangli Medika Canthi sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar,contohny pelabelan yang diberikan berupa : Mr. X/ Mrs. X, pria / wanita yang tidak dikenal dan 2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas yang benar l. Tatalaksana identifikasi pasien dengan gangguan jiwa 1. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang pengenal 2. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya 3. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan dan didampingi 1 orang staf sebagai saksi untuk mengidentifikasi pasien dan dilakukan pencatatan di rekam medik 4. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin/ tidak pasti dengan identitas pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (jika memungkinkan) pada pasien/keluarga/ penunggu pasien dan dapat dicek ulang pada rekam medik III.10. Prinsip pemotongan / pelepasan gelang identitas pasien 1. Gelang identifikasi (gelang pink/ gelang biru), dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit (untuk pasien rawat inap dan setelah prosedur operasi one day care selesai). Pelepasan/ pemotongan gelang setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi : pemberian obatobatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga 15
2. Gelang untuk alergi (gelang merah), hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit 3. Gelang untuk resiko jatuh (gelang kuning), hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari RS 4. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah perawat yang bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di RS 5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identifikasi sementara ( saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang identifikasi mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identifikasi dipasang kembali. 6. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dan gelang dipotong setelah serah terima dengan keluarga di kamar jenazah 7. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting dan dibuang ke tempat sampah medis ( sampah kuning) III.11 Penambahan gelang identitas/ tanda pengenal Penambahan gelang di luar dari ketentuan gelang identitas pasien yang meliputi penambahan gelang pada ibu yang memiliki bayi. BAB IV DOKUMENTASI Dokumentasi pelaksanaan prosedur identifikasi pasien dengan benar dan tepat salah satunya dapat ditemukan pada rekam medis pasien (penulisan identitas pasien). Pelaksanaan prosedur identifikasi pasien secara benar dan tepat di gunakan sebagai indikator IPSG 1 sehingga dalam pelaksanaanny dapat dilakukan monitoring dan evaluasi. Bukti dokumen pelaksanaan prosedur identifikasi dapat dilihat pada form pemantauan/ monitoring harian yang terdapat di unit kerja. IV.1 Format2 gelang identitas 16
Gelang identitas berisikan nama pasien, tanggal lahir, dan nomor rekam medis pasien IV.2 format foto Photo pasien berukuran 3x4 bebas, di belakang foto di isi : a. Nama lengkap pasien b. Tanggal lahir c. Nomor rekam medis IV.2 Cm Rekam medis yang berisi identifikasi RM 01 : Formulir Pendaftaran pasien rawat inap berisikan data pasien yaitu Nama 17
pasien, Tanggal Lahir penanggung jawab biaya yaitu orang tua, suami/istri, saudara. Dan ada beberapa ketentuan peraturan dalam pendaftaran rawat inap pasien. RM 02: Ringkasan Masuk dan Keluar yaitu identitas pasien nama pasien, tanggal lahir, alamat, dll 18
RM 03: Catatan Intruksi Dokter: identitas umum pasien, dokter menulis data subyektif dan obyektif pasien, assessment (diagnose pasien), planning (medikasi obat, cek lab maupun rontgen termasuk diet dan intruksi lain). 19
20