PENGKAJIAN PRIMER DAN SEKUNDER A. Pengertian Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruangan gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah biologi, psikologi dan sosial klien, baik aktual maupun potensial yang timbul secara bertahap maupun mendadak. Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan sistematikan proses keperawatan yang merupakan suatu metode ilmiah dan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dalam rangka mengatasi masalah kesehatan pasien. Adapun langkah-langkah yang harus dilakukan meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi. asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan. Karakteristik uni dari raungan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem asuhan keperawatan antara lain : Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat. Keterbatasan sumber daya dan waktu Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia, seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas. Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan dan ketepatan yang ting Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat. Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum keperawatan yang diberikan oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi :
a. Penjaminan keamanan diri perawat dan klien terjaga : perawat harus menerapkan prinsip universal precaution dan men cegah penyebaran infeksi. b. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menetapkan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan. c. Tindakan keperawatan meliputi : resucitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien. d. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat. e. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan f. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat g. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga. B. Pengkajian Standard : perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan. Keluaran : adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien gawat darurat Proses : pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian dalam dua bagian : pengkajian primer dan pengkajian skunder. C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS (ABCDE, AMPLE) 1. Pengkajian Primer a. Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. Jika ada obstruksi maka lakukan : Chin lift / jaw trust Suction / hisap Guedel airway
Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral. b. Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi, whezing, sonor, stidor/ ngorok, ekspansi dinding dada. c. Circulation TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut d. Disability Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelasa dan cepat adalah: Awake :A Respon bicara :V Respon nyeri :P Tidak ada respon :U e. Eksposure Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in line harus dikerjakan. 2. Pengkajian Sekunder Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post illnes, Last meal, dan Event/ Environment yang berhubungan
dengan kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik. Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE, yaitu sebagai berikut : S : Sign and Symptom. Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada jejas pada thorak, Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi, Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi, Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan, Penurunan tekanan darah A : Allergies Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-obatan ataupun kebutuhan akan makan/minum. M : Medications (Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially). Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat dilakukan sesuai dengan riwayat pengobatan klien. P :Previous medical/surgical history. Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya. L :Last meal (Time) Waktu klien terakhir makan atau minum. E :Events /Environment surrounding the injury; ie. Exactly what happened Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien yang kemudian digolongkan dalam SAMPLE.
a. Aktivitas / istirahat Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat. b. Sirkulasi Takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), S3 atau S4 / irama jantung gallop, nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal, tanda homman (bunyi rendah sehubungan dengan denyutan jantung, menunjukkan udara dalam mediastinum). c. Psikososial Ketakutan, gelisah. d. Makanan / cairan Adanya pemasangan IV vena sentral / infuse tekanan. e. Nyeri / kenyamanan Perilaku distraksi, mengerutkan wajah. Nyeri dada unilateral meningkat karena batuk, timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan, tajam atau nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam. f. Pernapasan Pernapasan meningkat/takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, ekspirasi abdominal kuat, bunyi napas menurun/ hilang (auskultasi à mengindikasikan bahwa paru tidak mengembang dalam rongga pleura), fremitus menurun, perkusi dada : hipersonor diatas terisi udara, observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama bila trauma, kulit : pucat, sianosis, berkeringat, mental: ansietas, gelisah, bingung, pingsan. Kesulitan bernapas, batuk, riwayat bedah dada / trauma : penyakit paru kronis, inflamasi / infeksi paru (empiema / efusi), keganasan (mis. Obstruksi tumor). g. Keamanan Adanya trauma dada, radiasi / kemoterapi untuk keganasan.
DAFTAR PUSTAKA http://muhajir77.wordpress.com/2012/08/09/pengkajian-keperawatan-kritis-abcdeample/ di akses pada tanggal 22 desember 2013 http://sibawellbercerita.blogspot.com/2012/09/asuhan-keperawatan-gawat-daruratpada_14.html di akses pada tanggal 22 desember 2013 http://askarnh.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-gawat-darurat.html di akses pada tanggal 22 desember 2013
Mata ajar : Keperawatan Gawat Darurat Pembimbing : Ns. Sudarman, S.kep PENGKAJIAN PRIMER DAN SEKUNDER
Nama : Nurhasanah Stambuk :14220110004 Kelompok :A I PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2013