SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

dokumen-dokumen yang mirip
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN


Lembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

49

Lampiran 2

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6

LAMPIRAN. Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT)

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/NIM : Ayu Wulandari Hutabarat /

Keterangan: Berilah tanda Cek List ( ) pada kolom data responden yang sesuai dengan data saat ini berdasarkan pilihan jawaban yang tersedia!

Lampiran 2

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

HUBUNGAN PERAWATAN PERINEUM TERHADAP KESEMBUHAN LUKA PERINEUM DI KLINIK BIDAN HARYANTARI TAHUN 2014 Waktu

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan,

KUISIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

1. Berapa usia anda saat ini :. Tahun. 2. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan. Lain lain sebutkan

PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN. Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

KUESIONER PENELITIAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Universitas Sumatera Utara


SURAT PERNYATAAN PENELITI

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

* Merupakan pertanyaan yang digunakan untuk mengukur kepatuhan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Aprilia Prafita Sari Roitona. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

B. Persepsi Tentang Mutu Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Mutiara Kabupaten Asahan.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...

Universitas Sumatera Utara

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.

(Nurul Azmi) Nim

IDENTITAS RESPONDEN Mohon kesediaan teman-teman untuk mengisi daftar pertanyaan serta memberikan tanda silang (X) pada tempat yang tersedia

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA

KUISIONER PENELITIAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LAMPIRAN A SKALA SELF EFFICACY DAN ADVERSITY QUOTIENT SETELAH UJI COBA

KISI-KISI SOAL KUESIONER

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI

KUESIONER PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN. PT. Adhi Karya Tbk Duri, Riau kerja dengan gejala photokeratitis pada pekerja las PT. Adhi Karya Persero Tbk Duri, Riau

UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL FAKULTAS ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

KUESIONER PENELITIAN. HUBUNGAN KINERJA DENGAN SOP PEKERJA BAGIAN PRODUKSI PT KIMIA FARMA Tbk Plant Medan 2014

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian


DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara

KUESIONER POLA ASUH ORANGTUA

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN OSTEOARTHRITIS

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN

KUESIONER PENELITIAN

kejadian yang mengganggu proses kerja? (Jika tidak pernah lanjut ke pertanyaan C) 5. Apabila pernah, jenis kejadian apa yang anda alami?

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)

Kepada Yth : Rekan rekan Perawat Bayi/VK. Di RS Budi Lestari Bekasi

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015

INSTRUMEN PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN. Nomor Responden :... Tanggal : Nama Responden :... Ruang : Perempuan. 2. DIII Keperawatan 3. SPK. 2.

c. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan d. Pendidikan : 1. SD/Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah 2. SLTP 3. SLTA 4. PT

2. Menurut Ibu, apa saja yang termasuk imunisasi dasar (jawaban boleh lebih dari satu)?

Transkripsi:

57

Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan penjelasan dan permohonan penulis yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Komunikasi Terapeutik Perawat Dengan Kepatuhan Menjalani Kemoterapi Pada Penderita Kanker Payudara di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2014. Demi membantu dan berpartisipasi dalam penelitian tersebut saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Peneliti Medan, 7 Agustus 2014 ( Debora Eflina Tampubolon ) ( Responden )

LEMBARAN KUISIONER HUBUNGAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK PERAWAT DENGAN KEPATUHAN MENJALANI KEMOTERAPI PADA PENDERITA KANKER PAYUDARA DI RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014 Lampiran 5 Isilah pertanyaan dibawah ini dan beri tanda silang ( ) pada pilihan yang menurut anda benar. I. Identitas Responden No. Responden : Umur : Pendidikan terakhir : SD SMP SMA PERGURUAN TINGGI Pekerjaan : Buruh Petani Wiraswasta PNS dll

II. Kuisioner Komunikasi Terapeutik Perawat Petunjuk Pengisian Kuesioner: Bacalah pertanyaan dibawah ini dan berikan tanda checklist ( ) pada kolom Ya apabila pernyataan / pertanyaan, menurut ibu benar dan berikan tanda checklist ( ) pada kolom tidak apabila pernyataan / pertanyaan, menurut ibu salah. Koisioner Komunikasi Teraupetik No Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah perawat bersedia mendengarkan segala sesuatu yang ibu katakan tanpa memutuskan bahan pembicaraan pada saat menjalani kemoterapi? 2 Apakah perawat menyampaikan informasi tentang kemoterapi menggunakan bahasa yang mudah dipahami? 3 Apakah perawat selalu mempertahankan kontak mata dengan ibu? 4 Apakah perawat menjelaskan tentang kemoterapi menggunakan poster /brosur? 5 Apakah perawat sabar mendengar keluhan ibu? 6 Apakah perawat pernah membujuk jika ibu ragu-ragu atau menolak menjalankan kemoterapi? 7 Apakah perawat pernah mengingatkan ibu agar tetap menjalankan kemoterapi sampai selesai? 8 Apakah perawat pernah menjelaskan pelaksanaan kemoterapi di ruang khusus? 9 Apakah perawat memberikan penjelasan tentang jadwal pelaksanaan kemoterapi kemoterapi kepada ibu? 10 Apakah perawat memberikan penjelasan tentang cara pemberian obat kemoterapi kepada ibu? 11 Apakah perawat memberikan penjelasan tentang manfaat dari kemoterapi kepada ibu? 12 Apakah perawat memberikan penjelasan tentang efek samping dari kemoterapi yang ibu jalankan? 13 Apakah perawat memberikan penjelasan tentang biaya pengobatan kemoterapi kepada ibu? 14 Apakah perawat mendampingi ibu saat menjalani kemoterapi? 15 Apakah perawat memberikan pujian kepada ibu setelah menjalankan kemoterapi?

III. Kuisioner Kepatuhan Menjalani Kemoterapi Petunjuk Pengisian Kuesioner: Bacalah pertanyaan dibawah ini dan berikan tanda checklist ( ) pada okolom Ya apabila pernyataan / pertanyaan, menurut ibu benar dan berikan tanda checklist ( ) pada kolom tidak apabila pernyataan / pertanyaan, menurut ibu salah. Kuisioner Kepatuhan Menjalani Kemoterapi No Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah ibu merasa bahwa efek samping dari kemoterapi membuat ibu trauma untuk menjalani kemoterapi selanjutnya? 2 Apakah ibu tidak merasa bosan menjalani kemoterapi? 3 Apakah ibu ingin mencari pengobatan herbal atau alternatif lain untuk kesembuhan penyakit kanker yang ibu derita? 4 Apakah ibu pernah absen dalam menjalani kemoterapi? 5 Apakah ibu ada terkendala biaya sehingga membuat ibu tidak patuh menjalani kemoterapi? 61

Frequency Table Karakteristik Responden Umur Pasien Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 25-35 tahun 13 27.1 27.1 27.1 36-46 tahun 24 50.0 50.0 77.1 47-60 tahun 11 22.9 22.9 100.0 Total 48 100.0 100.0 Pendidikan Pasien Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid SD 13 27.1 27.1 27.1 SMP 23 47.9 47.9 75.0 SMA 7 14.6 14.6 89.6 PT 5 10.4 10.4 100.0 Total 48 100.0 100.0 Pekerjaan Pasien Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Buruh 13 27.1 27.1 27.1 Petani 22 45.8 45.8 72.9 Wiraswasta 7 14.6 14.6 87.5 PNS 6 12.5 12.5 100.0 Total 48 100.0 100.0

Komunikasi Terapeutik Perawat Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Baik 15 31.3 31.3 31.3 Cukup 12 25.0 25.0 56.3 Kurang 21 43.8 43.8 100.0 Total 48 100.0 100.0 Kepatuhan Menjalani Kemoterapi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Patuh 20 41.7 41.7 41.7 Tidak Patuh 28 58.3 58.3 100.0 Total 48 100.0 100.0 Komunikasi Terapeutik Perawat * Kepatuhan Menjalani Kemoterapi Crosstabulation Kepatuhan Menjalani Kemoterapi Patuh Tidak Patuh Total Komunikasi Terapeutik Perawat Baik Count 11 4 15 % of Total 22.9% 8.3% 31.3% Cukup Count 6 6 12 % of Total 12.5% 12.5% 25.0% Kurang Count 3 18 21 % of Total 6.3% 37.5% 43.8% Total Count 20 28 48 % of Total 41.7% 58.3% 100.0% 63

Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 13.009 a 2.001 Likelihood Ratio 13.945 2.001 Linear-by-Linear Association 12.600 1.000 N of Valid Cases 48

67