Lampiran 2 PENILAIAN STANDAR PONKESDES TAHUN DESA :..... NAMA PONKESDES /PUSKESMAS :../... KABUPATEN/KOTA :..... NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN 2 3 4 5 I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN A Kelembagaan, Struktur Organisasi dan Papan Nama Ada 2 Ada,sebagian B Visi, Misi dan Tujuan Ada CD. Alur Pelayanan Ada Tidak ada 0 D Biaya/tarif Ada Tidak ada 0 E Jenis Pelayanan Ada F Indikator Kinerja Ada Tidak ada 0 G Uraian Tugas Ada H Perencanaan Kegiatan Ada Tidak Ada 0 I Rekam Medik Ada Lengkap Ada Tidak lengkap 0,5 J Standar Operasional Prosedur Ada Standar Ponkesdes 9
K Informed Consent. Ada L Surat Pendelegasian Pengobatan Dasar Ada M Hak dan Kewajiban Pasien Ada SUBTOTAL ( MANAJEMEN) = 4 II SUMBER DAYA DI PONKESDES A. Sarana Prasarana Bangunan Ada,bangunan khusus,milik 2 Pemda, kondisi layak Ada, bangunan khusus, kondisi kurang layak Tidak ada bangunan khusus 0,bergabung dengan gedung lain (Polindes,Balai Desa,Posyandu,dsb) 2 Pembagian ruangan a.ruang Tunggu Ada, melebihi standar 2 b.ruang pendaftaran dan Ada, sesuai standar obat c.ruang bersalin dan nifas Ada, tidak sesuai standar 0 d.ruang periksa perawat e.kamar periksa bidan f.kamar Mandi/WC 3 Fasilitas sanitasi a.air bersih(mengalir) Ada,lebih dari 3 2 b.jamban Ada, <3 c.spal Sebagian tidak ada 0 d.lantai kedap air e.ventilasi 4 Kebersihan Standar Ponkesdes 92
a. Ruangan Ruangan terlihat bersih Ruangan terlihat kotor 0 b. Peralatan kesehatan Peralatan terlihat bersih Peralatan terlihat kotor 0 5 Sarana Yankes. Tempat tidur Ada, >5 2 2. Bidan kit Ada, 85 3. CHN kit Ada, <8 0 4. Timbangan bayi 5. Lemari obat dan obat standar 6. Sterilisator 7. IUD kit 8. Pemeriksaan Hb Sahli 9. Meja 0. Kursi. Papan data 2. Pengukur tinggi badan dan berat badan 3. Skreening kit DDTK 4. Heachting set / bedah minor 5. Pengukur LILA 6. Papan Nama 7. Termos Vaksin 6 Sarana Penyuluhan Ada (lembar balik,poster,leaflet dll) 7 Sarana Administrasi (Pencatatan dan Pelaporan) Peta desa Ada,>5 2 Kartu status Ada,> 3 Buku KIA Ada,< 3 0 Buku Register /KOHORT Form laporan Kantong persalinan Form Dokumentasi Standar Ponkesdes 93
Keperawatan Individu Family Folder Form Dok Pembinaan Kelompok/ Desa/Masyarakat Balok SKDN B Sumber daya Manusia Jumlah tenaga perawat dan bidan Bidan jumlah 2 Perawat jumlah 0 2 Domisili a. Domisili bidan tinggal di wilayah Ponkesdes tinggal di luar wilayah Ponkesdes b. Domisili Perawat tinggal di Wilayah Ponkesdes tinggal di luar wilayah Ponkesdes 0 0 SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 6 III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES A Waktu pelayanan/hari buka 67 hari/minggu 45 hari/minggu 0 B Pelaksanaan kunjungan lapangan > 3x/minggu <3x/minggu 0 C Jadwal kegiatan tidak ada ada 0 D Upaya Promosi Kesehatan Pembinaan Desa Siaga x/bulan > 2 bulan sekali 0 Standar Ponkesdes 94
2 Pengkajian PHBS rumah tangga 3 Penyuluhan kesehatan pada ada,>2x/bulan 2 kelompok yang ada di desa ada,x/bulan E 4 Pembinaan Posyandu Usaha Kesehatan Lingkungan Penilaian rumah sehat F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana Upaya Kesehatan Ibu a. Pelayanan ANC sesuai ya standar ( 2 ) tidak 0 b. Pelayanan ANC sesuai standar 7 T ya tidak 0 c. Penemuan dan Penatalaksanaan komplikasi kebidanan ( kehamilan, persalinan, nifas ) d. Pelayanan Pertolongan Persalinan sesuai kompetensi dan kewenangan ya tidak 0 e. Pelayanan kunjungan ya nifas sesuai standar, minimal 3 kali tidak 0 2 Kesehatan Anak a. Pelayanan Kesehatan ya Standar Ponkesdes 95
neonatal dasar ( ASI Eksklusif, Salep mata, Vit.K dan Immunisasi HB 0 ) tidak 0 b. Pelayanan Kesehatan ya Neonatal sesuai standar, minimal 3 kali tidak 0 c. Penemuan dan penatalaksanaan neonatus dengan komplikasi d. Pelayanan Kesehatan Bayi sesuai standar di dalam dan di luar gedung, minimal 3 kali ya tidak 0 e. Pelayanan Pertumbuhan dan perkembangan Anak Balita Sesuai standar, di dalam dan di luar gedung f. Pelayanan Pertumbuhan dan perkembangan Anak Pra sekolah sesuai standar, di dalam dan di luar gedung g. Penjaringan Kesehatan siswa SD kelas bersama Lintas Program dan Lintas sektor ya tidak 0 ya tidak 0 ya tidak 0 3 Pelayanan Keluarga Berencana Standar Ponkesdes 96
G Upaya Perbaikan Gizi Pemetaan Keluarga Sadar Gizi(Kadarzi) H Pemberantasan Penyakit Menular Penemuan kasus Pneumonia Balita 2 Penemuan kasus baru penderita diare 3 Penemuan suspek penderita TB paru 4 Penemuan kasus baru penderita kusta 5 Penemuan kasus/tersangka penderita Demam Berdarah Dengue yang dirujuk 6 Pemantauan jentik berkala I Pengobatan kasus baru dan kasus lama J Keperawatan Kesehatan Masyarakat Kunjungan pembinaan ke keluarga rawan SUB TOTAL 3 (PROSES) = 3 Standar Ponkesdes 97
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES A Promosi Kesehatan Desa Siaga aktif tidak aktif 0 2 Rumah Tangga yang >60 % 2 melaksanakan PHBS 50 60% (Rumah Tangga Sehat) <50% 0 3 Cakupan Penyuluhan 00% 2 kesehatan pada 50 % 75 % kelompok 4 Jumlah Posyandu PURI >40% 2 (Purnama Mandiri ) 3040% <30 % 0 B Upaya Penyehatan Lingkungan Pengamatan penilaian lebih atau sama 65% Rumah meliputi : ) Komponen Rumah 5064% 0 2) Sarana Sanitasi 3) Perilaku Penghuni 4) Binatang peliharaan C Upaya Kesehatan Ibu dananak Kesehatan Ibu a. Cakupan Ibu Hamil (K) > 95% < 95% 0 b. Cakupan Ibu Hamil (K4) > 90% < 92 % 0 c. Cakupan penanganan > 80 % komplikasi kebidanan < 80% 0 Standar Ponkesdes 98
d. Cakupan pertolongan > 92 % persalinan oleh tenaga kesehatan normal < 92 % 0 e. Cakupan kunjungan nifas > 94% < 94 % 0 2 Kesehatan Anak a. Cakupan Kunjungan > 97 % Neonatal murni (KN ) < 97 % 0 b. Cakupan Kunjungan >95 % Neonatal lengkap (KN lengkap) <95 % 0 c. Cakupan penanganan >77 % komplikasi neonatal < 77 % 0 d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) > 85 % < 85 % 0 e. Cakupan pelayanan anak > 79 % balita ( paripurna ) < 79 % 0 f. Cakupan pelayanan Anak > 79 % Pra sekolah ( paripurna ) < 79 % 0 g. Penjaringan siswa SD & setingkat 00% < 00 % 0 3 Kesehatan KB Cakupan peserta Keluarga > 69 % Berencana aktif < 69 % 0 D Upaya Perbaikan Gizi Standar Ponkesdes 99
Cakupan Pemberian kapsul >=80 % vit A 00.000 SI pada bayi( 6) bulan 60<80 % 0 2 Cakupan Pemberian kapsul >=80 % 2 vit A 200.000 SIpada balita(4 th) 60<80 % <60 % 0 3 Cakupan Pemberian tablet >=80 % tambah darah pada bumil 60<80 % 0 4 Pemberian Makanan Pendamping (MPASI ) pada Balita (624)bulanyang di bawah garis merah 5 Persentase balita gizi buruk mendapat perawatan 6 Cakupan balita (059)bulan yang ditimbang > 50% 2050 % 0 > 50% < 50 % 0 > 80% 60<80 % 0 E Pemberantasan Penyakit Menular Cakupan desa/kelurahan UCI 00% <00 % 0 2 Cakupan Imunisasi dasar > 82% lengkap pada bayi usia < tahun < 82 % 0 3 Cakupan desa mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam 00% <00 % 0 4 Penemuan kasus Pneumonia > atau = 70% Standar Ponkesdes 00
Balita 50 69 % 0 5 Penemuan kasus baru penderita diare 90 00 % 7089 % 0 6 Penemuan suspek penderita TB paru > 70% 50<70 % 0 7 Penemuan kasus baru penderita kusta > kasus 0 kasus 0 8 Penemuan kasus/tersangka penderita DBD yang dirujuk 90 00 % 7089 % 0 9 Angka Bebas Jentik > atau = 80 % <80 % 0 F Pengobatan Jumlah Kunjungan Kasus baru dan lama >5% <5 % 0 G Keperawatan Kesehatan Masyarakat Keluarga rawan yang dibina 20% <20 % 0 SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 39 NILAI PONKESDES... SUB TOTAL (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN)... SUB TOTAL 2 (SUMBERDAYA)... SUB TOTAL 3 (PROSES)... Standar Ponkesdes 0
SUB TOTAL 4 (KINERJA)... JUMLAH NILAI =.... KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI STANDAR Tim Penilai :... 2...... Standar Ponkesdes 02