BORANG PERMOHONAN DANA KHAS PELAJAR CEMERLANG KE LUAR NEGARA FELDA GAMBAR PASPORT ARAHAN KEPADA PEMOHON Borang permohonan ini hendaklah dipenuhkan oleh pemohon dengan tulisan sendiri. Isikan Borang Permohonan ini dengan menggunakan HURUF BESAR. Permohonan yang tidak lengkap dan tidak mengikut peraturan tidak akan dipertimbangkan. A. BAHAGIAN I BUTIR-BUTIR PERIBADI 1. Nama penuh :.... (Seperti dalam Kad Pengenalan) 2. Jantina (Lelaki/Perempuan) : 3. Umur : tahun 3. Tarikh Lahir :.. 5. Tempat Lahir :.... 6. Agama :.. 7. Status Perkahwinan :.... 8. Kaum :...... 9. Warganegara :... 10. No. Tel.(R) :... 11. No. Tel. (H/P) :... 12. No. Kad Pengenalan :... 13. Kategori : Anak Peneroka / Anak Kakitangan / Cucu Peneroka 14. Kecacatan (jika ada) :... 15. Alamat Surat Menyurat :...... 16. Alamat di Rancangan (bagi Anak Peneroka / Cucu Peneroka):...... 17. Nama dan alamat satu (1) orang selain daripada saudara mara yang benar-benar kenal dengan anda untuk memberi keterangan mengenai kebolehan dan kelulusan anda. Nama Pekerjaan &Alamat 1..... 1
B. MAKLUMAT BAPA / PENJAGA 1. Nama Bapa/ Penjaga :. 2. Alamat Bapa / Penjaga :..... 3. Pekerjaan Bapa :. 4. No. Peneroka:.. 5. No. Kad Pengenalan : 6. Tarikh Lahir :... 7. Tempat Lahir :... 8. Agama :... 9. Kaum :... 10. Pendapatan Sebulan : RM.... 11. Sumber Pendapatan Lain (jika ada nyatakan) :... 12. Butir-butir Anak / Tanggungan: ( Anak-anak yang sudah bekerja atau anak perempuan yang sudah berkahwin tidak lagi menjadi tanggungan Ibu bapa / Penjaga) Bil Nama Penuh Umur Kaitan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sekolah / Institusi Bantuan Pelajaran Saya mengaku bahawa maklumat dan keterangan yang diberi di atas adalah betul dan benar. Tarikh:.. (*Isikan yang mana berkenaan). (Tandatangan Bapa/Penjaga) 2
C. PERSEKOLAHAN / KELULUSAN AKADEMIK PEMOHON 1. Nama Sekolah Nama Sekolah / Maktab Dari Hingga Peperiksaan Keputusan Biasiswa 2. Keputusan Peperiksaan SPM Bil. Perkara SPM / SPMV 1. Bahasa Melayu 2. Bahasa Inggeris 3. Pendidikan Islam 4. Sejarah 5. Matematik 6. Matematik Tambahan 7. Fizik 9. Kimia 10. Biologi 11. Lukisan Kejuruteraan 12. Ekonomi 13. Perakaunan 14. Sains (Am) 15. Perdagangan 16. Sastera 17. Lain-lain : 18. Lain-lain : Tahun Peperiksaan Keseluruhan 3
D. KEGIATAN-KEGIATAN KO-KURIKULUM 1. Penglibatan di Sekolah : Kelab / Persatuan Tahun Jawatan Aktiviti Peringkat Sukan / Permainan Tahun Jawatan Aktiviti Peringkat Badan Beruniform Tahun Jawatan Aktiviti Peringkat Lain-Lain Tahun Jawatan Aktiviti Peringkat E. BUTIR-BUTIR PENGAJIAN YANG DIMOHON FELDA menawarkan beberapa kursus mengikut keperluan organisasi, antaranya ; Perakaunan Pengurusan Kewangan (Finance) Ekonomi Sains Aktuari Pelaburan Perundangan Bioteknologi Pertanian 1. Kursus Pilihan 1 :... 2. Kursus Pilihan 2 : 4
F. PENGAKUAN Saya mengaku bahawa, 1. Saya tidak menerima sebarang bantuan dalam bentuk biasiswa / dermasiswa / pinjaman daripada mana-mana pihak. 2. Maklumat dan keterangan yang diberi di atas adalah betul dan benar. Tarikh:.. (Tandatangan Pemohon) G. SOKONGAN 1. Sokongan Timbalan Pengerusi JKKR (Anak Peneroka / Cucu Peneroka) Tarikh: 2. Sokongan Pengurus Rancangan (Anak Peneroka / Cucu Peneroka) Tarikh:.. 3. Sokongan Pengurus Besar Wilayah (Anak Peneroka / Cucu Peneroka) Tarikh :. 5
4. Sokongan Ketua Projek / Ketua Unit / Ketua Jabatan (Anak Kakitangan) Tarikh :. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA Permohonan di terima pada : Tindakan Jabatan Pendidikan FELDA: Permohonan : Diluluskan / Tidak Diluluskan Ulasan : Tarikh :... Nota : Borang Permohonan yang telah lengkap hendaklah dihantar ke alamat berikut; Pengarah Jabatan Pendidikan, Aras 37 Menara FELDA Platinum Park No. 11, Persiaran KLCC 50088 Kuala Lumpur atau Pejabat Rancangan FELDA / Pejabat Wilayah FELDA masing-masing 6
SENARAI SEMAK BORANG PERMOHONAN DANA KHAS PELAJAR CEMERLANG KE UNIVERSITI LUAR NEGARA BIL PERKARA TINDAKAN 1 Gambar Ukuran Pasport 2 Salinan Kad Pengenalan Pemohon 3 Salinan Kad Pengenalan Penjaga (Peneroka / kakitangan) 4 5 6 7 8 9 10 11 Salinan Penyata Pendapatan (Paysheet) Penjaga (Peneroka / Kakitangan) Salinan Keputusan Peperiksaan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) Salinan Sijil-sijil yang berkaitan (Akademik & Kokurikulum) Salinan Surat Pengesahan Peneroka Ganti jika Peneroka Asal telah meninggal dunia Tandatangan & Sokongan Naib Pengerusi JKKR / Pengerusi JKKK (beserta Cop Rasmi) Tandatangan & Sokongan Pengurus Rancangan (beserta Cop Rasmi) Tandatangan & Sokongan Pengurus Besar Wilayah (beserta Cop Rasmi) Tandatangan & Sokongan Ketua Projek / Ketua Unit / Ketua Jabatan (beserta Cop Rasmi) Nota 1. Borang permohonan yang tidak lengkap akan mengakibatkan permohonan tidak dapat dipertimbangkan dan diluluskan 2. Sila susun setiap dokumen mengikut susunan di atas 3. Setiap salinan dokumen mestilah mendapat pengesahan majikan terlebih dahulu 7