Pencapaian dan Tantangan Program Jaminan Kesehatan Nasional drg. Usman Sumantri, MSc. Dewan Jaminan Sosial Nasional Jakarta, 28 Desember 2017
1. Pendahuluan 2. Asas Dan Prinsip 3. Pencapaian JKN 4. Tantangan Implementasi JKN
1 Pendahuluan 3
Pasal 28 H ayat (1), (2), (3) UUD 1945 Pasal 34 ayat (1), (2) UUD 1945 Pasal 5 ayat (1) UUD 1945 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL 1. JAMINAN KESEHATAN Diperuntukkan wajib bagi seluruh penduduk Indonesia; Diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan adalah setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah; Pemerintah secara bertahap mendaftarkan Penerima Bantuan Iuran (PBI) sebagai peserta kepada BPJS Kesehatan; PBI adalah fakir miskin & orang tidak mampu; Pemerintah membayarkan iuran PBI sebesar Rp23.000,-/orang/bulan. 2. JAMINAN KETENAGAKERJAAN Diperuntukkan wajib bagi seluruh pekerja; Diselenggarakan oleh BPJS Ketenagakerjaan; Terdiri dari 4 (empat) program : Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Kematian, Jaminan Hari Tua, & Jaminan Pensiun
Askes *PNS, pensiunan (PNS, TNI/Polri, Kemhan), Veteran JPK Jamsostek *Pegawai Swasta Jamkesmas *Masyarakat Miskin Pekerja Mandiri (?) JKN *Seluruh Penduduk Indonesia JKN bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi seluruh rakyat Indonesia, demi terwujudnya kesejahteraan sosial.
2 Asas dan Prinsip 6
Asas Prinsip Asas Kemanusiaan Asas Manfaat Asas Keadilan Sosial Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan Bersifat Wajib Dana Amanat Hasil Pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk Pengembangan Program dan untuk Sebesar-besarnya Kepentingan Peserta Program Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kematian Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun
Tujuan Gotong Royong dalam SJSN berarti peserta yang sehat membantu peserta yang sakit, peserta yang mampu membantu peserta yang tidak mampu, dan peserta yang muda (berisiko rendah) membantu peserta usia tua (berisiko tinggi). Melalui Prinsip Gotong Royong, Jaminan Sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia Kondisi Saat Ini Tingginya tunggakan iuran dari peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)/peserta mandiri, dan masih terdapatnya Pemerintah Daerah dan PPU Swasta Masih terdapat sekitar 60 juta penduduk belum menjadi peserta JKN
Tujuan Kondisi Saat Ini Tujuan Utama memenuhi sebesar-besarnya kepentingan & kesejahteraan peserta. Tingginya biaya pelayanan kesehatan Dana amanat, hasil pengembangan, dan surplus anggaran akan dimanfaatkan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta.
Keterbukaan Prinsip mempermudah akses informasi yang lengkap, benar, dan jelas bagi setiap peserta. Kehati-hatian Prinsip pengelolaan dana secara cermat, teliti, aman, dan tertib. Pengelolaan aset Jaminan Kesehatan diatur dalam PP No. 87/2013 Akuntabilitas Prinsip pelaksanaan program & pengelolaan keuangan yang akurat & dapat dipertanggungjawabkan. Bentuk dan Isi Laporan Pengelolaan Program Jaminan Sosial diatur dalam Perpres Nomor 108 Tahun 2013.
Tujuan Memberikan jaminan berkelanjutan meski peserta berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah NKRI; Peserta bisa mendapatkan manfaat pelayanan di seluruh wilayah NKRI. Kondisi Saat Ini Portabilitas belum dilaksanakan secara optimal karena terdapat beberapa faskes primer yang menolak peserta di luar kapitasinya. Sosialisasi kepada peserta & faskes terkait mekanisme prinsip portabilitas dirasakan belum optimal.
Tujuan Kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat Indonesia sehingga dapat terlindungi dalam jaminan sosial; Merupakan prinsip asuransi sosial untuk mewujudkan prinsip gotong royong; Penerapan disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat & pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Kondisi Saat Ini Regulasi menghalangi kewajiban rakyat untuk menjadi peserta JKN, yang mewajibkan pendaftaran dengan menggunakan NIK. Dalam kenyataannya masih terdapat penduduk yang belum memiliki NIK
3 Pencapaian 13
Segmen Peserta 2014 2015 2016 2017 (Okt) (1) (2) (3) (4) (5) PBI 86.400.000 87.828.613 91.099.279 92.211.728 PPU 24.327.149 37.862.522 41.027.229 43.736.423 PBPU 9.052.859 14.961.768 19.336.531 24.060.590 Bukan Pekerja 4.876.416 4.966.769 5.060.927 4.976.188 Integrasi Jamkesda/Pend Yg Didaftarkan 8.767.229 11.170.615 15.415.288 19.501.419 Pemda TOTAL 133.423.653 156.790.287 171.939.254 184.486.348 Kepesertaan PPU dalam tabel di atas termasuk anggota keluarga nya
200.000.000 DISTRIBUSI PESERTA JKN 2017 (OKT) 180.000.000 160.000.000 140.000.000 120.000.000 100.000.000 80.000.000 Bukan Pekerja 3% PBPU 13% Integrasi Jamkesda 10% PBI 92.211.728 50% 60.000.000 40.000.000 PPU 24% 20.000.000 0 2014 2015 2016 2017 PBI PPU PBPU Bukan Pekerja Integrasi Jamkesda JUMLAH
Segmen Peserta Peserta Suami /istri 2017 (Okt) Anak Lainnya Jumlah PPU PN PNS 4.782.881 2.674.528 5.041.860 145.281 12.644.550 TNI/Polri/PNS Kemhan/Polri 994.133 614.875 1.186.831 22.221 2.818.060 PN 8.450 6.220 10.615 91 25.376 PPNPN 465.894 234.036 395.117 1.965 1.097.012 JUMLAH 6.251.358 3.529.659 6.634.423 169.558 16.584.998 PPU NON PN Perusahaan BUMN 578.956 306.940 559.665 1.891 1.447.452 Eks JPK Jamsostek, 10.607.164 5.442.518 9.449.143 205.148 25.703.973 Swasta, WNA JUMLAH 11.186.120 5.749.458 10.008.808 207.039 27.151.425
PERTUMBUHAN PPU DAN PBPU 50.000.000 40.000.000 30.000.000 20.000.000 10.000.000 0 PPU PBPU 2014 2015 2016 2017 Kepesertaan PPU dalam diagram di atas termasuk anggota keluarga nya Pertumbuhan peserta PBPU lebih tinggi dibandingkan dengan kepesertaa PPU
Tahun RKAT Realisasi %Capaian (1) (2) (3) (4) =(3)/(2) 2014 131.378.187 133.423.653 101,5 2015 174.369.222 156.790.287 89,92 2016 188.700.552 171.939.254 91,12 2017 201.714.911 184.486.348* 91,70 *Okt 2017
250.000.000 200.000.000 150.000.000 100.000.000 50.000.000 0 2014 2015 2016 2017 RKAT Realisasi
2014 Tahun Target Peta Jalan JKN Realisasi %Capaian (1) (2) (3) (4) =(3)/(2) 121.600.000 133.423.653 109,72 2015 2016 2017 155.450.000 156.790.287 101,73 189.300.000 171.939.254 90,83 223.150.000 184.486.348* 82,67 2018 257.000.000 2019 257.000.000 *Okt 2017
Segmen Peserta 2014 2015 2016 2017 (Okt) (1) (2) (3) (4) (5) PBI N/A 0 0 0 PPU N/A 435.464 315.602 1.074.290 PBPU N/A 5.511.127 9.907.944 11.216.214 Bukan Pekerja N/A 1.013 3.242 23.022 Integrasi Jamkesda/Pend Yg Didaftarkan N/A 0 0 119.493 Pemda TOTAL 1.840.950 5.947.604 10.226.788 12.433.019 Peserta tidak aktif, adalah peserta yang menunggak/tidak membayar iuran Secara akumulatif, jumlah tsb semakin meningkat setiap tahunnya
Segmen Peserta 2014 2015 2016 2017 (Okt) (1) (2) (3) (4) (5) PBI 85.688.093 25.121.360 26.420.109 22.567.174 PPU 7.712.768 9.516.017 7.848.546 1.903.687 PBPU 1.133.525 1.265.647 1.711.704 85.859 Bukan Pekerja 2.802.227 3.001.123 2.599.926 1.706.008 Integrasi Jamkesda/Pend Yg Didaftarkan 2.994.029 683.253 1.099.156 395.813 Pemda TOTAL 100.330.642 39.587.400 39.679.441 26.658.541 Masih terdapat peserta JKN yang tidak memiliki NIK, jumlah terbesar adalah peserta PBI Secara akumulatif, jumlah tsb semakin menurun setiap tahunnya
Kelas Perawatan 2014 2015 2016 2017 (Okt) (1) (2) (3) (4) (5) KELAS I N/A 20.276.165 21.199.184 22.055.318 KELAS II N/A 29.647.602 33.554.622 35.432.945 KELAS III N/A 106.866.520 117.185.448 125.998.085 TOTAL 133.423.653 156.790.287 171.939.254 184.486.348 hampir mencapai 70% peserta terdaftar pada kelas perawatan kelas III Tahun 2014 (data tidak tersedia), 2015 ( 68,2%), 2016 (68,2%), 2017 (68,3%)
No Jenis FKTP Jumlah FKTP 2014 2015 2016 2017 (Okt) 1 Dokter Praktek Perorangan 3.984 4.441 4.578 4.709 2 Faskes TNI 1.324 1.291 704 687 3 Faskes Polri 568 563 4 Klinik Pratama 2.388 3.280 3.880 4.393 5 Puskesmas 9.788 9.799 9.813 9.842 6 RS Tipe D 8 10 15 14 Jumlah 17.492 18.821 19.558 20.208 Dokter Gigi Praktek Mandiri 945 1.148 1.150 1.177 Rasio ideal FKTP (tidak termasuk drg praktik mandiri) berbanding peserta diasumsikan 1:5.000 Tahun 2014 (1:7.628), 2015 (1: 8.331), 2016 (1:8.791) dan 2017 (1: 9.129) Rasio FKTP terhadap peserta semakin tahun semakin meningkat. Pesebaran peserta terbanyak (hampir 70% adalah di Puskesmas)
Uraian Jumlah FKTP (tanpa drg praktik mandiri) 2014 2015 2016 2017 RKA 22.098 19.191 Realisasi 17.492 18.821 19.558 20.208 Realisasi dgn drg mandiri 18.437 19.969 20.708 21,385 Uraian Jumlah FKRTL 2014 2015 2016 2017 (Okt) RKA 1.897 1.795 1.991 2.220 Realisasi 1.681 1.847 2.068 2.244
No Pendapatan Iuran 2014 2015 2016 2017 (Okt) 1 PBI 19.932.480 19.883.991 24.814.348 21.147.461 2 NON PBI PPU Eks Askes/TNI/Polri 14.004.670 15.051.534 15.368.486 12.392.866 PPU BU 3.545.229 10.804.291 17.826.776 18.088.299 Individu/PBPU 1.885.436 4,674.895 5.726.023 5.726.195 3 Intagrasi Jamkesda 1.352.047 2.363.410 3.664.322 3.897.212 Kekurangan dan (Kelebihan) Pengakuan Pendapatan Iuran Tahun Lalu (dalam juta rupiah) - - 4.057 79 Jumlah 40.719.862 52.778.121 67.404.011 61.399.750
(dalam juta rupiah) No Pembayaran 2014 2015 2016 2017 (Okt) 1 RJTP 8.347.850 10.798.991 12.308.391 10.599.599 2 RITP 710.819 768.245 688.923 3 RJTL 6.912.247 13.618.686 16.558.047 4 RITL 23.527.325 31.855.384 37.489.605 Non Kapitasi, Non CBG S 3.724.375 19.353.120 38.755.237 5 PromPrev 146.904 99.392 142.438 143.681 Kekurangan dan (Kelebihan) Pengakuan Beban Jaminan Tahun Lalu (25.461) Jumlah 42.658.702 57.083.273 67.247.884 69.515.102
(dalam juta rupiah) No Uraian 2014 2015 2016 2017 (Okt) 1 Pendapatan Iuran 40.716.862 52.778.121 67.797.414 61.399.750 2 Pembayaran Manfaat 42.658.702 57.083.273 67.247.884 69.515.102 Rasio Klaim 104,76 % 108,16 % 99,19% 113,2%
4 Tantangan Implementasi 29
1. Kepesertaan Kualitas data kepesertaan Pencapaian UHC pada 2019 Akuisisi kepesertaan PPU Kepesertaan bagi Komunitas Adat Terpencil/pedalaman dll
2. Layanan Kesehatan Kecukupan, distribusi dan kualitas faskes/naskes ; Kualitas Faskes belum merata tantangan pada equity of access terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas; Kecukupan tempat tidur; Peran Faskes primer sebagai gatekeeper belum cukup kuat; Faskes belum optimal mengembangkan manajemen yang efektif dan efisien. 3. Biaya Pelayanan Kesehatan Beban penyakit katastropik; Aging population; Peningkatan biaya layanan kesehatan yang signifikan; Implementasi sistem rujukan dan rujukan balik belum maksimal. Pencegahan Moral Hazard, kesalahan, kecurangan, korupsi
4. Sistem pembayaran Pemahaman tentang metode INA-CBG s sebagai plafon tarif oleh RS; Terdapat perbedaan dalam struktur biaya per diagnosis CBG s dengan unit cost RS (selisih positif dan negatif); Belum adanya standard koding yang memadai sehingga berpengaruh pada kualitas klaim/koding. Perluasan KBKP bagi klinik Optimalisasi Pemanfaatan dana kapitasi di Puskesmas 5. Obat Belum semua obat formularium nasional memiliki harga e-katalog klaim pending; dan Ketersediaan obat masih menjadi masalah. Obat program bagi Klinik swasta
PENGADUAN MASYARAKAT 0822-21-500500 contact@djsn.go.id Kementerian Pembangunan Manusia dan Kebudayaan, Lantai IV Jalan Medan Merdeka Barat No.3 Jakarta Pusat - 10110 DJSN500500 Jakarta 10000
Terima Kasih 34