10. KEMENTERIRAENpBuABDLAIKNINUDSAOHNAESMIAILIK NEGARA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN.13 JAKARTA 10110 Lampiran II Nomor : PENG-08/PANSELCPNS.MB U/2017 Tanggal : 21 Nopember 2017 DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN ULANG Berikut ini adalah daftar kelengkapan administrasi pemberkasan ulang peserta yang dinyatakan lulus seleksi tahap akhir CPNS Kementerian BUMN tahun 2017: 1. Surat lamaran yang ditujukan kepada Menteri Badan Usaha Milik Negara di Jakarta (Lampiran III), ditulis tangan bertinta hitam/ballpoint dan ditandatangani dan diberi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah), rangkap 2 (dua). 2. Ijasah dan Transkrip Nilai Sarjana (S1) (ash dan 3 lembar fotocopy dilegalisir). Sarjana (S1) Perguruan Tinggi/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Rektor/DekanlPembantu Dekan Bidang Akademik. 3. Ijasah SD, SLTP dan SLTA bagi pelamar dengan kriteria lulusan terbaik, umum dan disabilitas (ash dan 3 lembar fotocopy). 4. Khusus bagi pelamar dengan kriteria putra/putri Papua dan Papua Barat, agar menyampaikan: a. Ijazah SD, Ijazah SLTP dan Ijazah SLTA sebagai bukti pelamar menamatkan sekolah di wilayah Papua dan Papua Barat (ash dan 3 lembar fotocopy dilegalisir), apabila peserta mendaftar pada formasi Putra putri Papua karena menamatkan SD, SLTP dan SLTA di wilayah Papua atau Papua Barat; atau b. Ijazah SD, Ijazah SLTP dan Ijazah SLTA (asli dan 3 lembar fotocopy), fotocopy surat akta kelahiran pelamar, fotocopy KTP ayah kandung, dan surat keterangan hubungan keluarga dari kelurahan/kepala Desa yang menerangkan bahwa pelamar ash dari Papua/Papua Barat, apabila peserta mendaftar pada formasi Putra putri Papua karena memiliki garis keturunan orang tua (bapak) ash dari Papua/Papua Barat. 5. Surat Pernyataan (Lampiran IV) ditandatangani dengan tinta hitam/ballpoint dan diberi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah), rangkap 3 (tiga). 6. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran V), ditulis tangan dengan huruf kapital/balok bertinta hitam/ballpoint, ditandatangani dan diberi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dan ditempel pas foto 3 x 4 berlatar belakang merah (asli dan 2 lembar fotocopy). 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resort/Kepolisian Daerah yang masih berlaku sampai dengan bulan Desember 2017 (ash dan 2 lembar fotocopy dilegalisir). 8. Surat Keterangan sehat jasmani, rohani dan bebas tato/tindik/bekas tindik pada anggota badan kecuali tindik/bekas tindik di telinga untuk wanita atau disebabkan oleh ketentuan agama atau adat, dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah setempat, yang terbaru (bulan September 2017) dan harus ditandatangani oleh Dokter (ash dan 2 lembar fotocopy dilegalisir).
jp 9 KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN.13 JAKARTA 10110 9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya (NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah setempat, yang terbaru (bulan September 2017) dan harus ditandatangani oleh Dokter (asli dan 3 lembar fotocopy dilegalisir). 10. Sertifikat TOEIC/TOEFL PBT/TOEFL CBT/TOEFL IBT/IELTS dengan nilai minimal skor TOEIC (475)/ TOEFL Paper (450)/ TOEFL CBT (150)/ TOEFL IBT (53)/ IELTS (5) yang diterbitkan dari lembaga internasional/lembaga bahasa perguruan tinggi/lembaga pendidikan Bahasa Inggris, dengan ketentuan tanggal penerbitan sertifikat skor adalah setelah tanggal 31 Agustus 2015 (asli dan 2 lembar fotocopy dilegalisir). 11. Pas foto 3 x 4 berlatar belakang merah (6 lembar) dengan menuliskan nama dan tanggal lahir di balik pas foto tersebut. 12. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku atau Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman KTP elektronik dari Dukcapil (asli dan 3 lembar fotocopy). 13. Kartu Keluarga yang masih berlaku (asli dan 3 lembar fotocopy). 14. Bagi pelamar yang telah memiliki pengalaman kerja, agar menyertakan Kontrak Kerja atau Surat Keputusan Pengangkatan dan Pemberhentian serta slip gaji terakhir di tempat kerja sebelumnya (asli dan 3 lembar fotocopy dilegalisir oleh unit kepegawaian tempat kerja sebelumnya), untuk keperluan penghitungan masa kerja.
2411,. KEMENTERIAN Ofp4). BADAN USAHA MILIK NEGARA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN.13 JAKARTA 10110 Lampiran III Nomor : PENG-08/PANSELCPNS.MBU/2017 Tanggal : 21 Nopember 2017 Yth. Menteri Badan Usaha Milik Negara Di Jakarta SURAT LAMARAN Sehubungan dengan pengumuman Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil CPNS) Kementerian BUMN Tahun Anggaran 2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat, Tanggal Lahir : NIK Pendidikan Jabatan yang dilamar Jenis Kelamin Agama Alamat mengajukan din untuk melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Badan Usaha Milik Negara pada jabatan dan akan mengikuti seluruh ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Ibu Menteri saya ucapkan terima kasih. Yang membuat pernyataan, 2017 Materai Rp 6.000, )
9 KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA.,.) GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN.13 JAKARTA 10110 Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat, Tanggal Lahir NIK Pendidikan Jabatan yang dilamar Jenis Kelamin Agama Alamat Lampiran IV Nomor : PENG-08/PANSELCPNS.MBU/2017 Tanggal : 21 Nopember 2017 SURAT PERNYATAAN dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN / BUMD atau pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia. 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis. 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. 6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan. 7. Bagi wanita tidak bertato dan tindik/ bekas tindik pada anggota badan selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat dan bagi pria tidak bertato dan tindik/ bekas tindik pada anggota badan kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat. 8. Seluruh dokumen yang disampaikan dalam pemberkasan adalah benar dan dapat dibuktikan keabsahannya. Apabila dikemudian hari ditemukan/diketahui terdapat keterangan/dokumen yang tidak sesuai/tidak benar, maka kelulusan saya akan digugurkan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar., 2017 Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6.000, )
is or KEMENTERIRAENpBuABDLAIKNINUDSAOHNAESMIAILIK NEGARA..) GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN.13 JAKARTA 10110 Lampiran V Nomor : PENG-08/PANSELCPNS.MBU/2017 Tanggal : 21 Nopember 2017 I. PERORANGAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto Latar Belakang Merah, ukuran 3 x 4 Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan Golongan Ruang 4 Tempat lahir / tanggal lahir 5 Jenis Kelamin 6 Agama 7 Status Perkawinan 8 Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi 9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) b.barat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri Khas g. Cacat Tubuh 10 Kegemaran (Hobby)
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN.13 JAKARTA 10110 II. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/ DEKAN/PRO -MOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D.I 5 D.II 6 D.III /AKADEMI 7 D.IV 8 S.I 9 S.2 10 S.3 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri /KURSUS/ LATIHAN LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD. TGUBLN.THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT TAHUN 1 2
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN.13 JAKARTA 10110 IILRIWAYAT PEKERJAAN 1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang pengajian PANGKAT GOL RUANG PENGAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TGL PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR 2.Pengalaman jabatan/pekerjaan JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TGL
le KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN.13 JAKARTA 10110 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN /BINTANG LENCANA TAHUN NEGARA/INSTANSI YANG PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBERI 1 2 3 4 V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KELUARGA 1. Istri/Suami LAHIR LAHIR NIKAH PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 7 2. Anak
j fp>, KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN.13 JAKARTA 10110 JENIS KELAMIN LAHIR LAHIR SEKOLAH/ PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 7 3. Bapak dan Ibu kadung LAHIR/UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu Mertua LAHIR/UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 5 5.Saudara Kandung JENIS KELAMIN LAHIR/UMUR PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 VII.
KEMENTERIRAENpBuABDLAIKNINUDSAOHNAESMIAILIK NEGARA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN.13 JAKARTA 10110 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN TAHUN s/d TAHUN PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi KEDUDUKAN TAHUN s/d TAHUN PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN TAHUN s/d TAHUN PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 VIII. LAIN- LAIN
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA Optj: GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN.13 JAKARTA 10110 SURAT PEJABAT MOR 1 2 3 4 5 1 BERKELAKUAN BAIK 2 BERBADAN SEHAT 3 LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. Yang membuat Materai Rp 6.000,- PERHATIAN: 1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam. 2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-).