ANALISIS KUANTITATIF PADA DOKUMEN REKAM MEDIS PASIENINFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS (ISPA) DI UNIT RAWAT INAP RSUD PANDAN ARANG BOYOLALITRIWULAN I TAHUN 2011 Rini Damayanti, Sri Sugiarsi,Riyoko APIKES Mitra Husada Karanganyar apikesmitra@yahoo.co.id ABSTRAK hasil survey awal ketidaklengkapan tertinggi Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) terdapat pada formulir perjalanan penyakit/ instruksi dokter sejumlah 31 dokumen rekam medis (62%). Jenis Penelitian adalah diskriptif dengan metode pendekatan Retrospektif. Instrumen penelitian dengan menggunakan check list. Populasi dan sampel dalam penelitian adalah dokumen rekam medis Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Boyolali Triwulan I Tahun 2011 sebanyak 50 dokumen rekam medis yang diambil dengan teknik quota sampling Hasil penelitian menunjukan bahwa identifikasi dokumen rekam medis menurut nama, nomor rekam medis dan umur lengkap 50 dokumen rekam medis (100%) terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, catatan perawat/ bidan dan resume sedangkan ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir anamneses/ pemeriksaan fisik yaitu 23 dokumen rekam medis (46%). Kelengkapan review pelaporan penting dinyatakan lengkap semua terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, anamnese/ pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit/ instruksi dokter dan resume yaitu 50 dokumen rekam medis (100%). Kelengkapan tertinggi review otentikasi (nama penanggung jawab) terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar dan anamnese/ pemeriksaan fisik dan penempelan hasil laboratorium yaitu 44 dokumen rekam medis (88%) sedangkan ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir perjalanan penyakit/ instruksi dokter yaitu 31 dokumen rekam medis (62%). Kelengkapan tertinggi review otentikasi (tanda tangan penanggung jawab) terdapat pada formulir anamneses/ pemeriksaan fisik yaitu 50 dokumen rekam medis (100%) sedangkan ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir perjalan penyakit/ instruksi dokter yaitu 3 dokumen rekam medis (6%). Pendokumentasian penggunaan singkatan dinyatakan benar 50 dokumen rekam medis (100%). Pendokumentasian yang tidak benar tertinggi terdapat pada penulisan jelas dan terbaca yaitu 15 dokumen rekam medis (30%). Simpulan dari hasil penelitian ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir formulir perjalanan penyakit/ instruksi dokter sejumlah 31 dokumen rekam medis (62%) maka disarankan untuk memberikan sosialisasi dan pengarahan kepada perawat atau dokter untuk lebih meningkatkan kesadaran dan kedisiplinan dalam mengisi dan melengkapi dokumen rekam medis. Kata kunci :Analisis Kuatitatif, Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) Kepustakaan : 9 (1994-2008) PENDAHULUAN Berkas rekam medis menurut Permenkes 269/MenKes/Per/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada. Rekam medis bermutu baik apabila petugas dapat melaksanakan pencatatan data dengan baik, lengkap, akurat dan tepat waktu. Salah satu informasi yang didapat dari Dokumen Rekam Medis adalah informasi administratif yang bisa digunakan untuk penilaian kualitas tempat pelayanan Analisis Kuantitatif Pada Dokumen...( Rini Damayanti, Sri Sugiarsi,dk) 25
kesehatan khususnya Rumah Sakit (Shofari B, 1999). Informasi yang bermanfaat dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit, perlu didukung adanya data yang lengkap, akurat, tepat waktu sehingga data dapat dipercaya. hal ini maka perlu dilakukan tinjauan kelengkapan dari dokumen rekam medis. Isi dokumen rekam medis merupakan milik, sedangkan berkas merupakan milik rumah sakit. Dokumen rekam medis dalam pengelolaannya perlu manajemen yang baik untuk mendukung keputusan. Analisis kuantitatif adalah review yang memuat komponen pada bagian tertentu dari isi rekam medis. Penilaian kelengkapan pengisian dokumen rekam medis perlu dilakukan pengisian data mulai dari pertama berkunjung sampai pulang setelah mendapatkan pelayanan kesehatan. Pada pengisian dokumen rekam medis penyakit dalam, terdapat banyak dokumen rekam medis ditulis kurang lengkap yaitu pada identifikasi, kelengkapan laporan yang penting, otentikasi dan pendokumentasian yang benar. Rumah Sakit telah mempunyai prosedur tetap mengenai pelaksanaan pengisian dokumen rekam medis, namun belum dilaksanakan sepenuhnya, sehingga masih terdapat pengisian dokumen rekam medis yang tidak lengkap, terutama pada dokumen rekam medis Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA). hasil survey awal ketidaklengkapan tertinggi Dokumen Rekam Medis Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) terdapat pada formulir perjalanan penyakit/ instruksi dokter dengan persentase sebesar 62 %. Dengan melihat permasalahan yang ada, maka perlu dilakukan penelitian mengenai Analisis Kuantitatif Pada Pasien Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Boyolali Triwulan 1 Tahun 2011. Tujuan umum adalah untuk mengetahui kelengkapan pengisian Pasien Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Boyolali Periode Tahun 2011? Analisis kuantitatif Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian-bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud memenuhi kekurangan-kekurangan khusus yang berkaitan dengan mendokumentasikan yang menentukan sekiranya adanya kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat masih dirawat. Infeksi Saluran Penafasan Atas (ISPA) Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)adalah radang akut saluran pernafasan atas maupun bawah yang disebabkan infeksi jasad remik atau bakteri, virus maupun rikitsia tanpa atau disertai radang parenkim paru. 26Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VI. NO.2, OKTOBER 2012, Hal 25-36
Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)adalah suatu tanda dan gejala akut akibat infeksi yang terjadi pada setiap bagian saluran pernafasan baik atas maupun bawah yang disebabkan oleh jasad remik atau bakteri, virus maupun riketsin tanpa atau disetai radang dari parenkim. Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) adalah penyakit yang sangat menular, hal ini timbul karena menurunnya sistem kekebalan atau daya tahan tubuh, misalnya karena kelelahan atau stres. Pada stadium awal, gejalanya berupa rasa panas, kering dan gatal dalam hidung, yang kemudian diikuti bersin terus menerus, hidung tersumbat dengan ingus encer serta demam dan nyeri kepala. Permukaan mukosa hidung tampak merah dan membengkak. Infeksi lebih lanjut membuat sekret menjadi kental dan sumbatan di hidung bertambah. Bila tidak terdapat komplikasi, gejalanya akan berkurang sesudah 3-5 hari. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah sinusitis, faringitis, infeksi telinga tengah, infeksi saluran tuba eustachii, hingga bronkhitis dan radang paru (pneumonia). Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) dapat ditularkan melalui udara yang telah tercemar, bibit penyakit masuk kedalam tubuh melalui pernafasan, oleh karena itu maka penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) ini termasuk golongan Air Borne Disease. Penularan melalui udara dimaksudkan adalah cara penularan yang terjadi tanpa kontak dengan penderita maupun dengan benda terkontaminasi. Sebagian besar penularan melalui udara dapat pula menular melalui kontak langsung, namun tidak jarang penyakit yang sebagian besar penularannya adalah karena menghisap udara yang mengandung unsur penyebab atau mikroorganisme penyebab. METODE Jenis Penelitian adalah diskriptif. Populasi dalam penelitian adalah seluruh Pasien dengan Diagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) yang berjumlah 50 dokumen rekam medis. Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakanquota sampling. Sampel dalam penelitian ini sejumlah 50 dokumen rekam medis.instrumen penelitian yang digunakan dalam pengumpulan data dengan menggunakan check list. Jenis data pada penelitian analisis kuantitatif infeksi saluran pernafasan atas (ispa) adalah data sekunder Cara Pengumpulan data :Observasi, Wawancara. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian. 1. DataDokumenRekam Medis dengan diagnosisinfeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) tahun 2011 Jenis formulir rekam medis untuk Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) tahun 2011 di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Kabupaten Boyolali yang diteliti yaitu Formulir Lembaran Masuk dan Keluar (RM. 1), Formulir Anamnese/ Analisis Kuantitatif Pada Dokumen...( Rini Damayanti, Sri Sugiarsi,dk) 27
Pemeriksaan Fisik (RM 3), Formulir Perjalanan Penyakit/Instruksi Dokter (RM 5), Catatan Perawat/Bidan (RM 6), Formulir Penempelan Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ Rontgen (RM 7), Formulir Resume (RM 8). Berikut ini adalah data hasil review analisis kuantitatif yang meliputi kelengkapan identifkasi, pelaporan yang penting, otentikasi, dan pendokumentasian yang benar : a. Kelengkapan identifikasi 1) Kelengkapan Identifikasi (Nama) Tabel 4.1 Kelengkapan Diagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)berdasarkan Identifikasi (Nama) N o Kelengkapan identifikasi (nama) Lengkap Jenis formulir 1. Ringkasan masuk dan keluar 2. Anamnese / Pemeriksa an Fisik 3. Perjalanan penyakit/ Instruksi Dokter 4. Hasil pemeriksa an laboratoriu m 5. Catatan Perawat/ Bidan Tidak lengkap jml % jml % 50 100% - - 36 72% 14 28% 40 80% 10 20% 39 78% 11 22% 50 100% - - 6. Resume 50 100% - - tabel 4.1 dapat diketahui bahwa jumlah kelengkapan data tertinggi identifikasi berdasarkan nama terdapat pada formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM 1), Catatan Keperawatan/ Bidan (RM 6)dan Resume (RM 8) yaitu sejumlah 50 dengan persentase 100%. Sedangkan jumlah kelengkapan data terendah identifikasi berdasarkan nama terdapat pada formulir Anamnese/ Pemeriksaan Fisik ( RM 3) yaitu sejumlah 36 dengan persentase 72%. 2) Kelengkapan Identifikasi (Nomor Rekam Medis) Tabel 4.2 Kelengkapan Dokumen Rekam MedisDiagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas(ISPA) berdasarkan Identifikasi (Nomor Rekam Medis) Kelengkapan identifikasi (nama) N o Jenis formulir 1. Ringkasan masuk dan keluar 2. Anamnese/ Pemeriksaan Fisik 3. Perjalanan penyakit/ Instruksi Dokter 4. Hasil pemeriksaan laboratorium 5. Catatan Perawat/ Bidan Lengkap Tidak lengkap Jml % Jml % 50 100% - - 29 58% 21 42% 38 76% 12 24% 45 90% 5 10% 50 100% - - 6. Resume 50 100% - - 28Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VI. NO.2, OKTOBER 2012, Hal 25-36
tabel 4.2 dapat diketahui bahwa jumlah kelengkapan data tertinggi identifikasi berdasarkan nomor rekam medis terdapat pada formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM 1), Catatan Perawatan/ Bidan (RM 6) dan formulir Resume (RM 8) yaitu sejumlah 50 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 100%. Sedangkan jumlah kelengkapan data terendah identifikasi berdasarkan nomor rekam medis terdapat pada formulir Anamnese/ Pemeriksaan Fisik (RM 3) sejumlah 29 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 58%. 3) Kelengkapan Identifikasi (Umur Pasien) Tabel 4.3 Kelengkapan Diagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas ( ISPA)berdasarkan Identifikasi (Umur Pasien) Kelengkapan identifikasi (Umur Pasien) N o Jenis formulir 1. Ringkasan masuk dan keluar 2. Anamnese/ Pemeriksaa n Fisik Lengkap Tidak lengkap Jml % Jml % 44 88% 6 12% 27 54% 23 46% 3. Perjalanan 37 74% 13 26% penyakit/ Instruksi Dokter 4. Hasil 38 76% 12 24% pemeriksaan laboratoriu m 5. Catatan 40 80% 10 20% Perawat/ Bidan 6. Resume 50 100% - - tabel 4.3 dapat diketahui bahwa jumlah kelengkapan data tertinggi identifikasi berdasarkan umur terdapat pada formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM 1) dan Formulir Resume (RM 8) yaitu sejumlah 50 dengan persentase 100%. Sedangkan jumlah kelengkapan data terendah identifikasi berdasarkan umur terdapat pada formulir Anamnese/ Pemeriksaan Fisik (RM 3) sejumlah 27 dengan persentase 54%. b. Kelengkapan Pelaporan Penting Tabel 4.4 Kelengkapan Diagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) berdasarkan Pelaporan Penting Kelengkapan pelaporan yang penting N o Jenis item 1. Ringkasan Masuk Dan Keluar Lengkap Tidak lengkap Jml % Jml % 50 100% - - Analisis Kuantitatif Pada Dokumen...( Rini Damayanti, Sri Sugiarsi,dk) 29
2. Anamnese/ 50 100% - - Pemeriksaan Fisik 3. Perjalanan 50 100% - - Penyakit/ Instruksi Dokter 4. Resume 50 100% - - tabel 4.4 dapat diketahui bahwa jumlah kelengkapan data tertinggi berdasarkan pelaporan yang penting terdapat pada Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM 1), dan Resume (RM 8) yaitu sejumlah 50 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 100%. c. Kelengkapan Otentikasi a. Kelengkapan Otentikasi (Nama jawab) Penanggung Tabel 4.5 Kelengkapan Diagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)berdasarkan otentikasi (Nama Penanggung jawab) Kelengkapan otentikasi N o Jenis formulir 1. Ringkasan masuk dan keluar 2. Anamnese/ Pemeriksaa n Fisik 3. Perjalanan penyakit/ Instruksi Dokter Lengkap Tidak lengkap Jml % Jml % 44 88% 6 12% 44 88% 6 12% 19 38% 31 62% 4. Resume 41 82% 9 18% 5. Penempe lan hasil laborato 44 88% 6 12% rium dan Rountgen tabel 4.5 dapat diketahui bahwa jumlah kelengkapan data tertinggi otentikasi berdasarkan nama dokter terdapat pada formulir Ringkasan masuk dan keluar (RM 1), Anamnese/ Pemeriksaan Fisik (RM 5) dan Penempelan hasil laboratorium dan roentgen (RM 7), yaitu sejumlah 44 dengan persentase 88%. Sedangkan jumlah kelengkapan data terendah otentikasi berdasarkan nama dokter terdapat pada Formulir Perjalanan Penyakit/ Instruksi Doker (RM 5) sejumlah 19 dengan persentase 38%. b. Kelengkapan Otentikasi (Tanda Penanggung jawab) Tangan Tabel 4.6 Kelengkapan Diagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)berdasarkan otentikasi (Tanda Tangan Penanggung jawab) Kelengkapan otentikasi N o Jenis formulir 1. Ringkasan masuk dan keluar Lengkap Tidak lengkap Jml % Jml % 49 98% 1 2% 2. Anamnese/ 50 100% - - 30Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VI. NO.2, OKTOBER 2012, Hal 25-36
Pemeriksaa n Fisik 3. Perjalanan 47 94% 3 6% penyakit/ Instruksi Dokter 4. Resume 48 96% 2 4% tabel 4.6 dapat diketahui bahwa jumlah kelengkapan tertinggi data otentikasi berdasarkan tanda tangan dokter terdapat pada Formulir Anamnese/ Pemeriksaan (RM 5) yaitu sejumlah 50 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 100%. Sedangkan jumlah kelengkapan data terendah otentikasi berdasarkan tanda tangan dokter terdapat pada Formulir Perjalanan Penyakit/ Instruksi Dokter (RM 5) yaitu sejumlah 47 dengan persentase 94%. d. Pendokumentasian Yang Benar Tabel 4.7 Diagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)Pendokumentasian yang benar Kelengkapan pendokumentasian yang benar N Komponen Benar Tidak Benar o analisis Jml % Jml % 1. Penggunaan 50 100 - - Singkatan 2. Penulisan Jelas dan Terbaca % 35 70% 15 30% tabel 4.7 dapat diketahui bahwa jumlah kelengkapan data tertinggi berdasarkan Pendokumentasian Yang Benar terdapat pada penggunaan singkatan sejumlah 50 dokumen rekam medis dengan persentase 100%. Sedangkan jumlah kelengkapan data terendah berdasarkan pendokumentasian yang benar terdapat pada penulisan jelas dan terbaca sejumlah 35 dokumen rekam medis dengan persentase 70% B. Pembahasan 1. Review Kelengkapan Identifikasi Pasien a. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nama Pasien) hasil kelengkapan identifikasi (Nama Pasien) dapat diketahui bahwa jumlah ketidalengkapan data tertinggi identifikasi berdasarkan nama terdapat pada formulir Anamnese/ Pemeriksaan fisik sejumlah 14 dokumen rekam medis dengan persentase 28%. Menurut Shofari B (2002), nama merupakan identitas penting bagi untuk membedakan yang satu dengan yang lain, dan untuk mempermudah apabila Analisis Kuantitatif Pada Dokumen...( Rini Damayanti, Sri Sugiarsi,dk) 31
ada formulir yang terlepas dari dokumen rekam medis. Dilihat dari fungsinya bahwa nama harus selalu ada pada setiap lembar formulir hal ini untuk mencegah apabila ada salah satu formulir lepas dari Dokumen Rekam Medis maka petugas lebih mudah menggabungkan kembali pada yang bersangkutan, selain itu untuk membedakan antara dokumen rekam medis satu dengan yang lainnya. Kelengkapan dalam pengisian Nama Pasien didorong karena adanya prosedur tetap pada nomor 54/PROTAP/IV/2011. Isi dari prosedur tetap ini adalah semua dokumen rekam medis diisi sesuuai kewenangan dan tanggung jawab masing-masing pelaksana pemeriksaan, tindakan medis atau pengobatan. Ketidaklengkapan pengisian Nama Pasien pada formulir Anamnese/ Pemeriksaan Fisik disebabkan karena nama sudah tercantum pada formulir sebelumnya terutama pada Ringkasan Masuk dan Keluar serta keterbatasan waktu petugas Assembling yang hanya berjumlah 1 orang untuk menganalisis Dokumen Rekam Medis dari bangsal dan juga bertugas untuk melayani permintaan surat tertentu contohnya permintaan pembuatan Visum Et Repertum. b. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nomor Rekam Medis). hasil kelengkapan identifikasi (Nomor Rekam Medis) jumlah ketidaklengkapan data tertinggi identifikasi berdasarkan nomor rekam medis terdapat pada formulir Anamnese/ Pemeriksaan fisik sejumlah 21 dokumen rekam medis dengan persentase 42%. Dilihat dari fungsinya bahwa Nomor Rekam Medis harus selalu ada pada setiap lembar formulir hal ini untuk mencegah apabila ada salah satu formulir lepas dari maka petugas lebih mudah menggabungkan kembali pada yang bersangkutan sesuai dengan nomor rekam medis yang tertera pada formulir tersebut. Ketidaklengkapan pengisian Nomor Rekam Medis dikarenakan, petugas kurang teliti dalam mengisi sehingga menyulitkan petugas dalam menggabungkan kembali apabila formulir terlepas dari Dokumen Rekam Medis. Sebab Nomor Rekam Medis merupakan identitas khusus bagi. c. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Umur Pasien). 32Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VI. NO.2, OKTOBER 2012, Hal 25-36
hasil kelengkapan identifikasi (Umur Pasien) jumlah ketidaklengkapan data tertinggi identifikasi berdasarkan umur terdapat pada formulir Anamnese/ Pemeriksaan fisik sejumlah 23 dokumen rekam medis dengan persentase 46%. hasil wawancara dengan petugas Assembling bahwa Umur Pasien harus selalu ada pada setiap lembar formulir hal ini untuk membantu dalam menentukan dosis obat. Ketidaklengkapan pengisian Umur Pasien pada formulir Pemeriksaan Fisik disebabkan karena umur sudah tercantum pada formulir sebelumnya terutama pada Ringkasan Masuk dan Keluar. 2. Review Kelengkapan Pelaporan Penting Review Pelaporan Yang Pentingadalahadanya Lembaran laporan yang penting terdapat dalam dokumen rekam medis. Contohnya yaitu Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar dan Resume lembaran atau formulir tertentu yang sesuai dengan kasus penyakit. hasil kelengkapan Pelaporan Penting jumlah kelengkapan data yang penting terdapat pada item dianosis, kode diagnosis, tanggal masuk, tanggal keluar pada formulir ringkasan masuk dan keluar, anamnese/ pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit/ instruksi dokter dan resume dinyatakan lengkap semua yaitu sejumlah 50 dengan persentase 100%. Ketidaklengkapan pada pelaporan penting tidak dijumpai karena didorong karena adanya prosedur tetap pada nomor 49/PROTAP/IV/2011. Isi dari prosedur tetap semua bukti dari pelayanan medis terhadap melalui dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain bertanggung jawab untuk mengisi rekam medis dengan cepat, cermat, jelas dan dapat dipercaya sesuai peraturan yang berlaku. Kalau pada pelaporan penting tidak ditulis akan berpengaruh buruk untuk bagian pelaporan misalnya kode diagnosis tidak ditulis akan mempengaruhi proses pembayaran pelayanan dan juga berpengaruh pada pembuatan indeks penyakit. 3. Review Kelengkapan Otentikasi a. Kelengkapan Otentikasi (Nama Penanggung jawab) hasil kelengkapan Otentikasi (Nama Penanggung jawab) jumlah kelengkapan data tertinggi otentikasi berdasarkan nama dokter terdapat pada formulir Ringkasan masuk dan keluar, Anamnese/ Pemeriksaan Fisik, dan formulir hasilpemerikasaan laboratorium yaitu sejumlah 44 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 88%. Sedangkan jumlah kelengkapan Analisis Kuantitatif Pada Dokumen...( Rini Damayanti, Sri Sugiarsi,dk) 33
data terendah otentikasi berdasarkan nama dokter terdapat pada Formulir Perjalanan Penyakit/ Instruksi Doker sejumlah 19 dengan persentase 38%. Setelah dilakukan analisis kelengkapan pengisian Nama Dokter, persentase tertinggi yang tidak lengkap sebesar 31 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 62% terdapat pada Perjalanan Penyakit/ Instruksi Dokter. hasil wawancara dengan petugas Assembilng ketidaklengkapan dalam pengisian Otentikasi Nama Dokter disebabkan karena Dokter atau perawat kurang teliti. Jika formulir tidak terdapat nama penanggung jawab akan mengakibatkan petugas sulit menentukan pihak yang bertanggung jawab dalam pelayanan yang diberikan kepada. (Depkes RI, 2006) b. Kelengkapan Otentikasi (Tanda Tangan Penanggung jawab) hasil kelengkapan Otentikasi (Tanda Tangan Penanggung jawab) jumlah kelengkapan data otentikasi berdasarkan tanda tangan dokter terdapat pada Formulir Anamnese/ Pemeriksaan Fisikyaitu sejumlah 50 dengan persentase 100%. Sedangkan jumlah kelengkapan data terendah otentikasi berdasarkan tanda tangan dokter terdapat pada Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium yaitu sejumlah 44 Dokumen Rekam Medis dengan persentase 88%. Tanda tangan penanggung jawab pada akhir pelayanan disetiap lembar formulir berguna untuk identifikasi dokter yang bertanggung jawab terhadap pelayanan. Jika tidak terdapat tanda tangan akan sulit untuk menentukan dokter atau perawat yang bertanggung jawab terhadap. Kelengkapan dalam pengisian Tanda tangan penanggung jawab didorong karena adanya prosedur tetap pada nomor 73/PROTAP/IV/2011. Isi dari prosedur tetap ini adalah Rekam Medis harus diisi sesuai dengan kewenangan dan tanggung jawab dari masing-masing pelayanan. 4. Review Pendokumentasian Yang Benar Review PencatatanPendokumentasian Yang Benar adalah analisis kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang isi rekam medis yang tidak terbaca dan tidak lengkap. Tetapi bisa mengingatkan atau menandai entri yang tertinggal dimana kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya terdapat daerah lompatan yang seharusnya diberi garis untuk mencegah penambahan, kemudian pada catatan kemajuan dan perintah dokter, 34Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VI. NO.2, OKTOBER 2012, Hal 25-36
perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam dokumentasi (Huffman Ek, 1994). hasil kelengkapan pendokumentasian yang benar untuk jumlah kelengkapan data tertinggi berdasarkan pendokumentasian yang benar terdapat pada penggunaan singkatan yaitu sejumlah 50 dokumen rekam medis dengan persentase 100%. sedangkan jumlah kelengkapan data terendah berdasarkan pendokumentasian terdapat pada penulisan jelas dan terbaca yaitu sejumlah 35 dokumen rekam medis dengan prosentase 70%. Penggunaan singkatan yang benar disebabkan karena di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Kabupaten Boyolali sudah terdapat prosedur mengenai penggunaan singkatan agar mempermudah petugas dalam menulis serta menimbulkan keseragaman persepsi dalam penggunaan singkatan tersebut untuk digunakan dalam penulisan diagnosis penyakit. Ketidakbenaran dalam penulisan yang jelas terbaca disebabkan kurang jelasnya tulisan serta kondisi dokumen rekam medis yang sudah rusak karena intensitas kunjungan yang tinggi. sehingga petugas kesulitan dalam melakukan identifikasi. SIMPULAN 1. Kelengkapan identifikasi dokumen rekam medis menurut nama, nomor rekam medis dan umur lengkap 50 dokumen rekam medis (100%) terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, catatan perawat/ bidan dan resume sedangkan ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir anamneses/ pemeriksaan fisik yaitu 23 dokumen rekam medis (46%). 2. Kelengkapan review pelaporan penting dinyatakan lengkap semua terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, namnese/ pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit/ instruksi dokter dan resume yaitu 50 dokumen rekam medis (100%). 3. Kelengkapan tertinggi review otentikasi (nama penanggung jawab) terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar dan anamnese/ pemeriksaan fisik dan penempelan hail laboratorium dan rountgen yaitu 44 dokumen rekam medis (88%) sedangkan ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir perjalanan penyakit/ instruksi dokter yaitu 31 dokumen rekam medis (62%). Kelengkapan tertinggi review otentikasi (tanda tangan penanggung jawab) terdapat pada formulir anamneses/ pemeriksaan fisik yaitu 50 dokumen rekam medis (100%) sedangkan ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir perjalan penyakit/ instruksi dokter yaitu 3 dokumen rekam medis (6%). Analisis Kuantitatif Pada Dokumen...( Rini Damayanti, Sri Sugiarsi,dk) 35
4. Pendokumentasian yang benar tertinggi terdapat pada penggunaan singkatan yaitu 50 dokumen rekam medis (100%). Pendokumentasian yang tidak benar tertinggi terdapat pada penulisan jelas dan terbaca yaitu 15 dokumen rekam medis (30%). Sugiyono P. 2010. Metode Penelitian Pendidikan (Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif, dan R & D). Alfabeta. Bandung. DAFTAR PUSTAKA Arief TQ. 2003. Metodologi Penelitian Kedokteran dan Kesehatan CSGF (community of self help group forum). DepKes RI. 2006. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis, Jakarta. hal : 16 DepKes RI. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia. Revisi 1, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Jakarta. hal : 35 Hatta Gemala R. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Universitas Indonesia. Jakarta. hal : 68 424 Notoatmodjo S. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan Edisi Revisi ketiga. Jakarta. hal. : 88 Huffman EK. 1994. HIM (Health Information Management) Physician Record Company Berwin Illonionis, USA. hal : 22 5 Shofari B. 1999. Pengolahan Sistem Rekam Medis, Gombong. hal : 25 Shofari B. 2002. PSRK 01. Modul Pembelajaran Sistem dan Prosedur Pelayanan. Paham Medis Buku I. PORMIKI, Semarang. Wijaya L. 2006. Audit Isi Rekam Medis Dengan Analisis Kuantitatif Dan Kualitatif. Bandung. 36Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VI. NO.2, OKTOBER 2012, Hal 25-36