Algoritme Tatalaksana Kejang Akut dan Status Epileptikus pada Anak Yazid Dimyati Divisi Saraf Anak Departemen IKA FKUSU / RSHAM Medan UKK Neurologi / IDAI 2006
Pendahuluan Kejang merupakan petunjuk adanya gangguan fungsi sel-sel neuron di susunan saraf pusat Kejang merupakan tanda serius suatu penyakit yang mendasarinya Penatalaksanaan kejang sering tidak adekuat sehingga kejang sulit dikontrol 2
Penyebab Kejang pada Anak Kejang demam Infeksi Infeksi intrakranial: meningitis, ensefalitis Keracunan : alkohol, teofilin, kokain Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiponatremia, hipernatremia, hipoksemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, gangguan asam basa, defisiensi piridoksin, gagal ginjal, gagal hati Gangguan metabolik bawaan Trauma kepala Penghentian obat anti epilepsi mendadak Lain-lain: ensefalopati hipertensi, tumor otak, perdarahan intrakranial Idiopatik Sumber: Modifikasi dari Schweich dan Zempsky (1999) 3
Penatalaksanaan Apapun jenis dan etiologi kejang yang kita hadapi kita harus melakukan langkah langkah penanganan sebagai berikut : Manajemen jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi yang adekuat Terminasi kejang dan pencegahan kembalinya kejang 4
Obat untuk menghentikan kejang akut dan mencegah kejang berikutnya Anti konvulsan dengan masa kerja singkat, penghentian kejang akut Obat Diazepam Diazepam Lorazepam Midazolam Fenitoin* Fenobarbital* Pemberia n IV, IO Rektal IV, SL, IO IM IV, IO IV Dosis Ulangan Kecepatan pemberian 0,3 mg/kg Maks 10 mg 0,5 mg/kg Maks 10 mg 0,1 mg/kg Maks 4 mg 0,2 mg/kg Maks 10 mg 20 mg/kg Maks 1000 mg (30 mg/kg) 20 mg/kg Maks 600 mg (30 mg/kg) 5 menit Tiap 5-10 menit 2 kali tiap 10 menit 2 kali tiap 5-10 menit Tambahkan 5 mg/kg iv bila masih kejang < 2 mg/menit < 2 mg/menit 1 mg/kg/menit 1 mg/kg/menit Komentar Tanpa dilarutkan Harus dilarutkan Hipotensi, depresi nafas Hipotensi Depresi nafas Hipotensi, aritmia, Harus larutan non-glukosa Pilihan utama neonatus Depresi napas, terutama setelah diazepam Bila telah dengan fenitoin dan fenobarbital dapat diberika lagi 5 mg/kg. Dosis berikutnya berdasarkan kadar antikonvulsan darah Iv = intravena, im = intramuskular, SL = sublingual, PR per rektum, IO = intraoseus 5
Pemeriksaan untuk mencari etiologi kejang Dilakukan secara individual sesuai dengan kasus masing masing Penyebab tersering adalah kejang demam Bila etiologi belum jelas dapat diperiksa : Darah lengkap, AGDA, elektrolit, fungsi hati, fungsi ginjal, KGD, kultur darah Kadar obat dalam darah Pungsi lumbal CT scanning 6
Beberapa jenis kejang yang memerlukan perhatian khusus Kejang lama atau kejang berulang Status epileptikus Status epileptikus refrakter 7
Protokol penatalaksanaan kejang akut dan status epileptikus pada anak Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baik 1-5 menit Diazepam Midazolam 0,3 mg/kg iv, maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PR 0,2 mg/kg im Kejang belum berhenti dalam 5-10 menit, ulang dengan dosis dan cara sama 10 menit Diazepam 0,3 mg/kg iv, maks 10 mg 0,5-0,75 mg/kg PR Midazolam 0,2 mg/kg im 15 menit Fenitoin 20 mg/kg iv maks 1 gram Iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl (infus 1 mg/kg/menit) 35 menit Fenobarbital 20 mg/kg iv, bolus 5-10 menit infus 1 mg/kg/menit) hati-hati depresi pernapasan Bila masih kejang setelah 10 menit pemberian fenobarbital, terapi sebagai status epileptikus refrakter 45-60 menit Midazolam IV infus + konsul divisi neurologi *bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-04 mg/kg/jam Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg Bila tidak kejang selama 24 jam, tukar midazolam 1 ug/menit setiap 15 menit 8
Status Epileptikus Definisi Kejang 30 min atau kejang berulang tanpa pemulihan kesadaran Untuk terapi kejang 5 min 80 % kejang pd anak berhenti sendiri Kalau di IGD masih kejang kita harus bertindak menghadapai anak dgn SE 9
10
Guidelines Belum ada yang baku APLS ( Advance Pediatric Life Support ) Banyak dipakai secara luas Practical Based The Working Party on Status Epilepticus ( British National Guidelines ) Evidence Base Hanya ada 2 RCT Adopsi studi dewasa Pengalaman ahli neuropediatri 11
Bagaimana di Indonesia? UKK neuropediatri belum ada menyusun pedoman tapi ada rencana membuat Anti konvulsan terbatas Diazepam Phenytoin Phenobarbital Midazolam Perlu ada pedoman, tidak bisa menuggu 12
Kejang 1. ABC 2. Monitor tanda vital 3. Pulse oxymetri & monitor ECG 4. Periksa KGD dgn glucostick Pasang infus IV Beri Glukosa 5 ml/kg Dextrose 10% ( Anak ) Terapi antikonvulsan Anamnesa dan Pem. Fisik Epilepsi? Trauma? Tanda neurologi fokal? Infeksi, peny hati / ginjal, narkoba Etiologi Terapi Laboratorium Darah lengkap Elektrolit dan Ca AGDA Fungsi hepar dan ginjal Toksikologi Kadar serum OAE 13
1. Diazepam 2. Kejang + Diazepam 3. Kejang + Phenytoin Kejang + 4. Phenobarbital ICU Kejang + ICU 5. 1. Midazolam 2. Thiopenton 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Waktu ( menit ) 14
RCT Problem Intervention Comparable Outcome Status Epileptikus Lorazepam (LZP) Diazepam (DZP) SR LZP 70% Status Lorazepam 1. Phenobarbital (PHB) Epileptikus (LZP) 2. Diazepam (DZP) + Phenytoin (PHT) 3. Phenytoin (PHT) SR DZP 65% SR LZP 64.9% SR PHB 58.2% SR DZP + PHT 55.8% SR PHT 43.6% LZP > PHT ( p = 0.002 ) 15