FORM-QUAL-002 REV. AUG 2017 KD FORM FORMULIR KD Nama Perusahaan / Company name [Sebutkan Nama Penyedia Barang/Jasa/insert Goods/Services Provider name ] Judul / Title [Sebutkan Judul /insert Title] Persyaratan Kemampuan Dasar / Requirement of Basic [Sebutkan Persyaratan Kemampuan Dasa (KD)/Insert Basic Capability requirement ] Capability ( IDR ) Kepada / To : Pengelola Pengadaan / Procurement Saya, yang bertandatangan di bawah ini, bertindak untuk dan atas nama [sebutkan nama Penyedia Barang/Jasa], menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa berdasarkan perhitungan kami yang merujuk kepada Pedoman Tata Kerja SKK Migas Nomor: PTK- 007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04) tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa dan Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor: EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7, nilai Kemampuan Dasar kami adalah: I, the undersigned, acting for and on behalf of [ specify name of Goods/Services Provider], stating truthfully that based on our calculations that refer to SKK Migas Guideline No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revision 04) regarding Procurement of Goods/Services Guidelines and Tender Implementation Guidelines No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7, the value of our Basic Capability is : [Sebutkan KD Penyedia Barang/Jasa/ insert Goods/Services Provider's KD] Berikut ini adalah rincian perhitungan nilai keseluruhan kontrak yang telah diselesaikan (Hanya diisi dengan pengalaman yang sesuai) The following is detail calculation of value of entire of contract which has been completed ( to be filled only with relevant experience ) Contract Commencement Contract Value / NPT Scope of Work Description End Date Company Name Number Date (US$/IDR) Contract PIC Catatan/Remarks : 1. End Date = Tanggal/bulan/tahun kontrak berakhir karena waktu/nilai / Date/month/year end of contract by period or value 2. Nilai Kontrak atau NPt adalah nilai kontrak atau Nilai Pengalaman tertinggi pada Subbidang Usaha yang sesuai Persyaratan Prakualifikasi baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor yang diperhitungkan dari satu kontrak yang telah diselesaikan dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir. / Contract value or NPt is the value or the highest Experience Value of Subsector as per the Prequalification Requirements either as principal or as a member of the Consortium or as a subcontractor which count from one completed contract within the last seven years. Bersama ini kami melampirkan dokumen sesuai dengan persyaratan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila ditemukan ketidakbenaran dari informasi yang kami sampaikan di atas, Kami siap menanggung segala konsekuensinya, termasuk penerapan sanksi hitam. We herewith enclose documentations as per the requirement. This statement is truthfully made with full responsibility to be used properly. In case of any inaccuracy discovered from the information provided, we are ready to bear all the consequences, including being subject to application of black sanction. Tempat / Location, dd-mm-yy Materai Rp 6000 / Stamp duty Nilai satu kontrak yang telah diselesaikan/ Value of one completed contract 3. Konversi nilai NPT/KD mengacu kepada kurs JISDOR tanggal pemasukkan Dokumen Prakualifikasi / Conversion value for NPT/KD refers to JISDOR rate on the Praqualification Document submission date. 4. Untuk Pekerjaan Konstruksi besarnya KD = 3 NPt atau untuk Pengadaan Barang, Jasa Lainnya, dan Jasa Konsultansi, besarnya KD = 5 NPt / For Construction Work KD = 3 NPt or for Procurment of Goods, Other Services, and Consultancy KD = 5 Npt. 5. Dalam hal Konsorsium, KD diperhitungkan dari jumlah kumulatif KD seluruh perusahaan anggota Konsorsium yang memenuhi syarat. / For Consortium, KD count from cumulative amount of the Consortium members's KD which meet the requirement. 6. Khusus untuk Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi, dalam hal pengalaman pada Subbidang Usaha yang sesuai Persyaratan Prakualifikasi tidak dapat dibuktikan dari satu kontrak, maka pembuktian pengalaman dapat berasal dari gabungan beberapa kontrak atau yang diatur lain sesuai yang diputuskan SKKMigas. / Specific for Intergrated Construction Work, if the experience of the Subsector as per the Prequalification Requirements can not be proved by one contract, then it can be from cumulative of several contracts or as per SKKMigas decision. Direktur atau Kuasa Direktur / Director or its Attorney in Fact * Silahkan masukkan mata uang yang sesuai / Please insert the appropriate currency Page 1 of 1

Contract Experience Tahun 1 2 3 4 5 6 7 start end amend start end start end start end amend start end amend start end Note: Explanation for Contract Experience.