PT MEDCO E&P MALAKA FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI TENDER BARANG-BARANG MATERIALS TENDER QUALIFICATION ASSESSMENT FORM

Transkripsi

1 PT MEDCO E&P MALAKA FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI TENDER BARANG-BARANG MATERIALS TENDER QUALIFICATION ASSESSMENT FORM NO. TENDER / TENDER NO.: GM JUDUL TENDER / TENDER TITLE: WEIGHBRIDGE

2 Daftar Isi 1. UMUM... GENERAL 1.1. Perusahaan... Company 1.2. Lingkup Pekerjaan... Scope of Works 1.3. Tempat Kerja... Work Location 1.4. Tata Cara Pendaftaran... Registration Procedures 1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi... Qualification Evaluation Procedure and Method 1.6. Tata Cara PQ... PQ Procedures 2. PERSYARATAN PESERTA PQ... PQ REQUIREMENTS 2.1. Aspek Administrasi... Administrative Aspect 2.2. Aspek Teknis... Technical Aspect 2.3. Kemampuan Keuangan... Financial Aspect 3. DOKUMEN PQ... PQ DOCUMENTS 3.1. Aspek Administrasi... Administrative Aspect 3.2. Aspek Teknis... Technical Aspect 3.3. Aspek Permodalan... Capital Aspect 4. PENGIRIMAN DOKUMEN... DOCUMENT SUBMISSION 5. DAFTAR PESERTA TENDER... BIDDERS LIST 6. KETENTUAN UMUM... GENERAL CONDITIONS LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDN... ATTACHMENT 1 LOCAL CONTENT STATEMENT LETTER LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN PRA-KUALIFIKASI... ATTACHMENT 2 - PREQUALIFICATION PARTICIPATED STATEMENT LETTER LAMPIRAN 3 PERHITUNGAN NILAI PAKET TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKET... ATTACHMENT 3 CALCULATION OF HIGHEST WORK PACKAGE VALUE, WORK PACKAGE RESIDUAL CAPABILITY TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 PENENTUAN NPt... APPENDIX 1 of ATTACHMENT 3 - NPt CALCULATION LAMPIRAN 4 DAFTAR ISIAN SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN... ATTACHMENT 4 SAFETY, HEALTH AND ENVIRONMENT MANAGEMENT QUESTIONNAIRE LAMPIRAN 5 PERSYARATAN KONSORSIUM... ATTACHMENT 5 CONSORTIUM REQUIREMENTS LAMPIRAN 6 PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI BUMN KEGIATAN USAHA HULU MIGAS... ATTACHMENT 6 REQUIREMENTS FOR LOCAL COMPANY OR BUMN AFFILIATION OF OIL AND GAS UPSTREAM LAMPIRAN 7 PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN... ATTACHMENT 7 ADDITIONAL TECHNICAL REQUIREMENTS

3 1. UMUM 1. GENERAL 1.1. Perusahaan 1.1. Company PT MEDCO E&P MALAKA ( PERUSAHAAN ) adalah sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Republik Indonesia, berkantor di Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav , Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia dan beroperasi di Indonesia. Dalam proses pelaksanaan tender ini, PERUSAHAAN bertindak untuk dan atas namanya sendiri dan/atau afiliasinya. Proses penilaian kualifikasi dilakukan dengan cara Pra- Kualifikasi ( PQ ). Perusahaan-perusahaan yang ikut dalam PQ ini disebut sebagai Peserta PQ. PT MEDCO E&P MALAKA ( COMPANY ) is a company established under the law of the Republic of Indonesia, having its office at Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav , Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia and operates in Indonesia. In this tender process, COMPANY, acting on behalf of itself and/or as a representative of its affiliation. Evaluation process is conducted using Pre- Qualification ( PQ ) method. Companies which participate in this PQ process hereinafter refer as PQ Participants Lingkup Pekerjaan 1.2. Scope of Works Untuk mendukung kegiatan operasinya, PERUSAHAAN bermaksud melaksanakan tender barang-barang WEIGHBRIDGE ( Barang ) di Tempat Kerja sebagaimana ditetapkan di bawah ini. Adapun Barang tersebut meliputi pekerjaan-pekerjaan sebagai berikut: In order to support its operational activities, COMPANY intends to procure WEIGHBRIDGE materials ( Material ) at Work Location as stated below. The Material shall include the following Services: 1.3. Tempat Kerja 1.3. Work Location Tempat dan ketentuan penyerahan Barang, yaitu : Point and terms of Delivery, that includes: Terhadap Barang produksi [dalam] negeri, ketentuan pengiriman yang digunakan adalah : Franco Gudang KRUENG GEUKUEH (Aceh Utara) 1.4. Tata Cara Pendaftaran 1.4. Registration Procedures Perusahaan yang berminat mengikuti proses PQ diharuskan mendaftar menjadi rekanan PT Medco E&P Indonesia dan mendapatkan SLK VPM Companies interested in this PQ process shall register to be a vendor of PT Medco E&P Indonesia and obtain a SLK VPM Hanya rekanan yang berstatus aktif dalam database e-vpm (electronic Vendor Performance Management) yang dapat melakukan pendaftaran PQ Only registered vendor(s), which has an active status in the e-vpm (electronic Vendor Performance Management) database, is allowed to register in this PQ process. Page 3 of 16

4 Rekanan yang berminat mengikuti PQ wajib mendaftarkan diri via e-proc dengan mengunggah alamat Contact Person (CP) dari Peserta PQ dan Surat Pernyataan TKDN Setelah Peserta PQ melakukan apa yang disampaikan dalam angka di atas, Peserta PQ wajib melengkapi Dokumen PQ sesuai Bab 4 Pengiriman Dokumen di bawah ini Peserta PQ yang tidak memenuhi salah satu persyaratan sebagaimana disebutkan pada angka dan di atas dinyatakan tidak lulus PQ Vendor(s) interested in participating in the PQ process is required to register themselves via e- proc by uploading their Contact Person s address and Local Content Level ( TKDN ) Statement Letter After the PQ Participants have fulfilled the requirements stated in the point above, the PQ Participants must complement the PQ documents according to Chapter 4 Document Submission below PQ Participants that do not meet the requirements according to point and above will not pass the PQ process Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi 1.5. Qualification Evaluation Procedure and Method Penilaian PQ ini menggunakan metode Lulus/Tidak Lulus dimana Peserta PQ wajib memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan. Kegagalan memenuhi persyaratan akan mengakibatkan tidak lulus PQ. Dikecualikan pada ketentuan ini adalah untuk persyaratan sebagai Perusahaan Dalam Negeri yang terdapat pada angka Jika Peserta PQ tersebut tidak memenuhi ketentuan yang terdapat pada angka 2.1.8, maka Peserta PQ tersebut tidak dinyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri. This PQ is using a Pass/Fail method whereby PQ Participants are required to comply with all of the requirements. Failure to comply with any one of the requirements will cause failure in this PQ process. This provision is not applicable for domestic company requirements as stipulated in point If, the PQ Participants do not fulfill provisions as stipulated in point 2.1.8, the PQ participants are not stated as Perusahaan Dalam Negeri 1.6. Tata Cara PQ 1.6. PQ Procedures Tata cara pelaksanaan PQ mengacu kepada Pedoman Tata Kerja Nomor PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi- 03) dan aturan perubahannya yang diterbitkan oleh SKK Migas ( PTK007 ). This PQ process shall be conducted pursuant to the Pedoman Tata Kerja Nomor PTK- 007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) and its amendment issued by SKK Migas ( PTK007 ). 2. PERSYARATAN PESERTA PQ 2. PQ PARTICIPANT REQUIREMENTS Untuk dapat mengikuti tender ini, Peserta PQ harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: To be invited as Bidders in this tender, PQ Participant(s) must meet the requirements below: 2.1. Aspek Administrasi 2.1. Administrative Aspects Memiliki kualifikasi usaha [Usaha Kecil] dan [Usaha Menengah] Qualification of PQ Participant(s) is [Small-Scale Enterprise] and [Medium-Scale Enterprise] Memiliki klasifikasi bidang usaha: Classification of PQ Participant(s) is: a. A (Peralatan /Sukucadang Mekanikal serta Elektrikal) atau b. A (Peralatan /Sukucadang Alat Ukur Survey dan Laboratorium) Memenuhi persyaratan sbb : TKDN minimal 15 % a. A or b. A Fulfill requirements : Minimum TKDN 15 % Peserta PQ harus terdaftar sebagai rekanan PERUSAHAAN yang dibuktikan dengan nomor Surat Lulus Kualifikasi ( SLK ) PQ Participants must be registered as COMPANY s vendors with proof of valid qualification letter number. Page 4 of 16

5 Peserta PQ harus tetap berstatus aktif dalam database e-vpm (electronic Vendor Performance Management) milik PERUSAHAAN sampai dengan batas akhir pemasukan dokumen PQ Tidak dalam status terkena sanksi merah atau hitam sebagaimana diatur dalam PTK007, selama proses PQ berlangsung Dalam hal Peserta PQ melakukan Konsorsium, Peserta PQ wajib mempunyai perjanjian kerjasama Konsorsium yang memuat antara lain persentase kepemilikan, hak dan tanggung jawab para pihak, serta Peserta PQ yang mewakili Konsorsium (Leadfirm) dan secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di antara anggota Konsorsium tersebut sesuai dengan ketentuan dalam Lampiran 5 Persyaratan Konsorsium. Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti pada saat pemasukan dokumen PQ Peserta PQ dengan kualifikasi Usaha Besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau afilisasi BUMN kegiatan usaha hulu migas wajib menyerahkan dokumen sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran 6 Formulir PQ ini Memenuhi aspek administrasi lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Formulir PQ ini PQ Participants must have an active status in the COMPANY s e-vpm (electronic-vendor Performance Management) database up to PQ documents submission deadline During the PQ process, PQ participants must not be under the red or black sanctions pursuant to PTK In case PQ Participants registered as Consortium, PQ Participants shall submit a Consortium Agreement, which shall describe matters such as percentage of ownership, roles and responsibilities, lead firm and explicitly states jointly and severally liabilities amongst each Consortium member, pursuant to Attachment 5 Consortium Requirements. Consortium structure and members shall be confirmed at submission of PQ documents PQ Participants qualified as Large-Scale Enterprise that register as Domestic Company or BUMN affiliation must submit document(s) required in Attachment 6 of the PQ Form Comply with other administration requirements described in this PQ Form Aspek Teknis 2.2. Technical Aspects Mempunyai pengalaman menyelesaikan pekerjaan sejenis dengan paket tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir pada subbidang usaha yang sesuai dengan paket tender, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor Possess similar procurement experience(s) within or beyond the oil and gas industry at least 1 (one) time within the past 7 (seven) years with related classification of tender package, as the main contractor or member of Consortium or subcontractor Memiliki NPt (Nilai Paket Tertinggi) pada sub bidang pekerjaan yang bersangkutan sesuai dengan persyaratan minimum yang ditetapkan. (khusus untuk Usaha Besar) Memenuhi aspek teknis lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Formulir PQ ini Must have NPt in related work classification according to the minimum requirements (only for Large scale Enterprises) Comply with other technical requirements as described in this PQ Form Aspek Kemampuan Keuangan [khusus untuk pekerjaan yang bersifat kompleks hapus jika tidak diperlukan] 2.3. Financial Capability Aspects [Only for complex work delete if not required] Dalam kurun waktu 3 bulan terakhir (terhitung sampai dengan tanggal penyerahan Dokumen PQ), memiliki saldo minimum US$ atau IDR yang dibuktikan dengan salinan rekening Koran atas nama Peserta PQ dan/atau anggota Own a minimum balance of US$ or IDR during the last 3 months (date covers until PQ submission date) with proof of Bank statement copy on behalf of PQ Participant and/or Consortium member (if form a Consortium) and/or funding support Page 5 of 16

6 Konsorsium (apabila berkonsorsium) dan/atau dukungan pendanaan dari Bank sebesar minimum US$ atau IDR yang dibuktikan dengan surat pernyataan komitmen pembiayaan dari Bank dan/atau kombinasi dari keduanya. from Bank with the amount of minimum US$ or IDR with proof of funding commitment statement letter from the Bank and/or the combination of both documents. 3. DOKUMEN PQ 3. PQ DOCUMENT Mengacu kepada Persyaratan PQ yang telah ditetapkan, Peserta PQ harus mengisi dan menyerahkan Dokumen PQ sebagai berikut: Pursuant to PQ Requirements, PQ Participants must fulfill and submit PQ Documents as the following: No. Jenis Dokumen Tata cara Penyerahan Dokumen PQ Penyerahan online Hardcopy asli (PDF, max. 20MB) Aspek Administrasi 1. Lampiran 1 Surat Pernyataan TKDN Barang dari Formulir PQ ini. V V 2. Lampiran 2 Surat Pernyataan Keikutsertaan Pra-Kualifikasi dari Formulir PQ ini. V V 3. Lampiran izin usaha [SIUP] 4. Apabila menyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa merupakan afiliasi BUMN kegiatan usaha hulu migas dalam Lampiran 2 Formulir PQ dan termasuk Golongan Usaha Besar, wajib menyerahkan salah satu saja dari dokumen dibawah ini dengan mengikuti ketentuan dalam Lampiran 6: 4.1. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan; ATAU Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum (Khusus bukan Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas) Akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya (Khusus Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas) 5. Apabila Peserta PQ termasuk Golongan Usaha Besar 5.1. Lampiran 3 Formulir PQ, Perhitungan NPt (nilai pengalaman tertinggi). NPt yang digunakan adalah NPt yang diambil dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir PQ. Persyaratan minimum NPt adalah sebesar 5.2. Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir PQ, tabel perhitungan NPt berikut bukti PO / Kontrak sejenis yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan Salinan SKT MIGAS sesuai klasifikasi usaha yang dipersyaratkan. 6. Apabila Peserta PQ Berkonsorsium 6.1. Perjanjian kerjasama Konsorsium, sesuai butir di atas Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka Konsorsium (Leadfirm) yang sesuai dengan lampiran 5 no. 2 Formulir PQ Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum pelaksanaan tender dan tanda terima dari kantor pelayanan pajak bagi seluruh anggota Konsorsium. Aspek Teknis 7. Salinan PO/Kontrak sejenis lengkap dengan bagian Scope of Work atau Lingkup Pekerjaan, yang menunjukkan bahwa Peserta PQ mempunyai pengalaman menyelesaikan pengadaan Barang sejenis dengan paket pengadaan, yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor. Aspek Kemampuan Keuangan hapus jika tidak diperlukan 8. Salinan rekening koran dengan saldo minimum US$ atau IDR atas nama Peserta PQ dan/atau anggota Konsorsium (apabila berkonsorsium) dan/atau dukungan pendanaan dari Bank sebesar minimum US$ Page 6 of 16 V

7 atau IDR yang dibuktikan dengan surat pernyataan komitmen pembiayaan dari Bank dan/atau kombinasi dari keduanya. Tata waktu dan tempat pemasukan Dokumen PQ mengacu pada informasi yang dicantumkan pada system e-bidding PERUSAHAAN dan media cetak kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN. PQ Document submission s schedule and address shall refer to COMPANY s e-bidding system and mass media unless if decided as otherwise by COMPANY. 4. PENYERAHAN DOKUMEN PQ 4. PQ DOCUMENTS SUBMISSION 4.1. Peserta PQ harus menyerahkan seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam bentuk sesuai dengan yang dipersyaratkan pada butir 3 di atas Softcopy wajib diunggah (upload) via e-bidding PERUSAHAAN tender ini; dan 4.3. Hardcopy dikirimkan ke kantor PT Medco E&P Malaka, ditujukan kepada buyer yang bersangkutan. Dokumen PQ ditujukan kepada: Tim Internal PT Medco E&P Malaka Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav , Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia mawardi.hoesin@medcoenergi.com Cc : MEDC-SCMCOMMITEE@medcoenergi.com Dokumen PQ diterima paling lambat sesuai jadwal penutupan penyerahan Dokumen PQ yang dicantumkan pada system e-bidding PERUSAHAAN dan media cetak kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN PQ Participants must submit the required PQ Documents related to point no 3 above 4.2. Softcopy must be uploaded through the particular COMPANY s e-bidding tender; and 4.3. Hardcopy must be sent to the particular buyer at PT Medco E&P Malaka office PQ Documents should be addressed to: Tim Internal PT Medco E&P Malaka Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav , Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia mawardi.hoesin@medcoenergi.com Cc : MEDC-SCMCOMMITEE@medcoenergi.com PQ Documents must be received according to PQ Documents submission closing date at the latest as mentioned on the COMPANY s e-bidding system and mass media unless if decided as otherwise by COMPANY. 5. DAFTAR PESERTA TENDER 5. BIDDERS LIST Peserta PQ yang lulus evaluasi PQ akan dicantumkan dalam Daftar Peserta Tender dan diundang untuk mengikuti proses tender selanjutnya. PQ Participants who passes the PQ evaluation will be included in the Bidders List for this tender and will be invited to participate in this tender process. 6. KETENTUAN UMUM 6. GENERAL CONDITIONS Ketentuan-ketentuan atau persyaratan lain yang tidak disebutkan dalam Formulir PQ ini atau disebutkan tetapi bertentangan dengan PTK007, maka ketentuan yang diberlakukan adalah ketentuan yang diatur dalam PTK007. Validitas seluruh Dokumen PQ yang dipersyaratkan dalam Formulir PQ ini harus masih berlaku selama proses PQ berlangsung sampai dengan ditunjuk sebagai pemenang. Dalam hal terdapat dokumen yang telah habis masa berlakunya, harus digantikan dengan bukti perpanjangan/pembaruan dokumen dimaksud yang dikeluarkan oleh instansi / badan terkait. In the event of other provisions or requirements not mentioned in this PQ Form or mentioned but contrary to the Guidelines for Tender No. PTK007, the terms and conditions specified in Guidelines for Tender No. PTK007 shall be used. Validity of all required PQ documents must be valid during PQ process until winner appointment. In the event of PQ documents exceed its validity periods, those PQ documents shall be covered with evidence of their extension/renewal receipt that is issued by the authorities. Page 7 of 16

8 LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDN NOMOR TENDER: GM JUDUL TENDER: WEIGHBRIDGE PT MEDCO E&P MALAKA SURAT PERNYATAAN TKDN Yang bertandatangan di bawah ini : [---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur / Direktur Utama dari dan oleh karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT/CV/Koperasi [--nama perusahaan--], sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di , beralamat di Sehubungan dengan tender no. xxxx, judul tender dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup / tidak sanggup untuk memenuhi : Komitmen TKDN : % yang dibuktikan dengan dokumen-dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam PTK- 007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya. Surat ini disusun sebagai syarat pendaftaran sebagai Peserta PQ. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun., 20 Materai Rp dan tanda Tangan Nama Jelas (Name) Jabatan (Job Title)

9 Nomor Surat Nama Perusahaan No. SLK-VPM : : : tertanggal [diisi jika sudah terdaftar sbg Rekanan dan masih valid] LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN PRA-KUALIFIKASI NOMOR TENDER: GM JUDUL TENDER: WEIGHBRIDGE PT MEDCO E&P MALAKA Yang bertandatangan di bawah ini : [ nama ] dalam hal ini menjalankan kapasitas selaku Direktur dari dan oleh karenanya sah untuk bertindak serta mewakili PT [ ], dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. BAHWA, secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat (sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya); 2. BAHWA, kami mendaftarkan diri sebagai Perusahaan berstatus [Perusahaan Dalam Negeri] [Perusahaan Nasional] [Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas] (pilih salah satu). Dalam hal dipilih Perusahaan Dalam Negeri, maka mengikuti ketentuan dalam Lampiran 6 dan ketentuan sebagai berikut: a. Apabila selama masa proses pelelangan diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya berbeda dari isi pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia tidak diakui sebagai Perusahaan Dalam Negeri. b. Apabila selama masa berlakunya Kontrak diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya berbeda dari isi surat pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia dikenakan sanksi kategori hitam dan penalti finansial. 3. BAHWA, kami bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam PTK007 serta peraturan perundang-undangan yang berlaku; 4. BAHWA, kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital; 5. BAHWA, tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan atau tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan PERUSAHAAN atau afiliasinya dan/atau dengan SKKMigas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat; 6. BAHWA, tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah pada PERUSAHAAN dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi hitam pada KKKS yang lain;

10 7. BAHWA, tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan konduite profesional saya; 8. BAHWA, tidak melakukan wanprestasi terhadap kontrak yang dilaksanakan yang berakibat PERUSAHAAN terkena Loss Time Incident ( LTI ) di wilayah operasi PERUSAHAAN dan afiliasinya, kecuali JOB Pertamina Medco Simenggaris dan JOB Pertamina Medco Tomori dalam periode 1 (satu) tahun terakhir dan selama proses tender berlangsung; 9. BAHWA, bermaksud untuk mengikuti proses tender perihal di atas yang diselenggarakan oleh PT Medco atau afiliasi atau anak PERUSAHAAN, atau mitra PERUSAHAAN atau grup PERUSAHAAN. 10. BAHWA, kami telah mengisi dan melengkapi Dokumen PQ ini termasuk melengkapi semua persyaratan dokumen pendukung dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab. 11. BAHWA, semua informasi yang disampaikan dalam proses PQ adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi dari keikutsertaan dalam proses tender dan dikenakan sanksi hitam 12. BAHWA, telah membaca, mengerti dan memahami serta tunduk kepada seluruh persyaratan yang ditetapkan dalam tender ini Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan diduga terdapat pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk diskualifikasi dari proses tender ini. Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secukupnya sehingga memiliki kekuatan hukum yang tetap., 20 Materai Rp dan tanda Tangan Nama Jelas (Name) Jabatan (Job Title)

11 LAMPIRAN 3 - PERHITUNGAN NILAI PENGALAMAN TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKET NOMOR TENDER: JUDUL TENDER: PT MEDCO Yang bertandatangan di bawah ini: [---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di , beralamat di Sehubungan dengan tender No. xxxx dengan ini menyampaikan perhitungan Nilai Pengalaman Tertinggi dan Sisa Kemampuan Paket (jika dipersyaratkan) sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan Material dimaksud dan ketentuan yang diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya sebagai berikut: 1.1 Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) : Rp/USD NPt dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir PQ 1.2. Sisa Kemampuan Paket (SKP) (jika dipersyaratkan) : proyek SKP = KP P. KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan: a) untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 5 (lima) paket pekerjaan; dan b) untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 6 (enam) paket pekerjaan atau 1,2 (satu koma dua) N. P = jumlah paket yang sedang dikerjakan N = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. Demikian perhitungan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jakarta : [dd-mm-yyyy] Yang Menyatakan, PT Materai Rp. 6000, dan tanda Tangan Nama Jelas (Name) Jabatan (Job Title)

12 TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 TABEL PERHITUNGAN PENENTUAN NPT Sesuai dengan spreadsheet (excel) Tambahan 1 Terhadap Lampiran 3 Formulir PQ.xlsx

13 LAMPIRAN 4 DAFTAR ISIAN SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN Not Applicable

14 LAMPIRAN 5 - PERSYARATAN KONSORSIUM Peserta PQ wajib memenuhi persyaratan sebagai: 1. Melampirkan salinan perjanjian Konsorsium (dapat berupa Nota Kesepahaman / MoU) yang memuat namun tidak terbatas pada: a. nomor tender, judul tender, penyelenggara tender, b. Perusahaan yang menjadi pemuka Konsorsium, c. struktur dan keanggotan Konsorsium, d. hak dan tanggung jawab para pihak, secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di antara anggota Konsorsium tersebut, e. bagian lingkup pekerjaan para pihak antara lain mencakup adanya penunjukan kepada salah-satu anggota Konsorsium untuk mengurus seluruh administrasi tender baik Dokumen PQ, Dokumen Penawaran maupun e-bidding process, penandatanganan Kontrak, f. persentase Konsorsium/kepemilikan, g. batas waktu Konsorsium yang ditetapkan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun setelah Kontrak berakhir, h. ketentuan pelaksanaan pekerjaan berdasarkan jenis, nilai, dan porsi pelaksanaan pekerjaan masingmasing anggota Konsorsium mengacu pada PTK007, i. pernyataan bahwa bersedia menyerahkan salinan perjanjian Konsorsium dihadapan Notaris jika ditunjuk sebagai Pemenang Tender dan diserahkan sesuai jadwal penandatangan Kontrak, j. nomor rekening dan nama pemilik rekening yang digunakan oleh Konsorsium, 2. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Leadfirm yang berisi : a. Nilai kemampuan dasar konsorsium yang didukung oleh data-data NPt anggota konsorsium (mengacu pada Tambahan 1 Lampiran 3 Formulir PQ); dan b. Seluruh anggota Konsorsium mempunyai pengalaman menyelesaikan sebagian atau seluruh pekerjaan yang sejenis dengan pekerjaan yang ditenderkan. 3. Leadfirm harus memiliki surat izin usaha (mengacu pada butir 3 Formulir PQ) yang sesuai dengan yang dipersyaratkan di dalam Formulir PQ. Leadfirm adalah Perusahaan dengan golongan Usaha Besar (jika persyaratan kualifikasi usaha sebagaimana dicantumkan dalam Formulir PQ adalah Usaha Besar). 4. Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti pada saat pemasukan dokumen PQ. 5. Leadfirm atau salah satu anggota konsorsium harus sudah terdaftar sebagai rekanan ACTIVE PERUSAHAAN dan lulus proses PQ ini.

15 LAMPIRAN 6 - PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI BUMN KEGIATAN USAHA HULU MIGAS Bagi Peserta PQ golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. Menyerahkan surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas yang menyatakan bahwa akta atau surat pernyataan kebenaran fakta yang disampaikan tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila selama masa proses pelelangan atau selama masa berlakunya Kontrak keadaan sesungguhnya berbeda, maka Peserta PQ bersedia untuk dikenakan sanksi hitam sesuai ketentuan pada PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya 2. Surat pernyataan pada butir 1 di atas, harus disertai dengan: a. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan; atau b. Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum yang berisikan: i. Saham yang memiliki hak suara (voting right), hak dividen dan hak kendali manajemen dan dimiliki oleh perseorangan WNI, negara Republik Indonesia, pemerintah daerah, BUMN dan/atau BUMD secara kumulatif proporsional minimal sama dengan 51% (lima puluh satu persen). Perincian cara penentuan kepemilikan saham Perusahaan Dalam Negeri diuraikan dalam lampiran SC-25; dan ii. Minimal 2/3 (dua per tiga) jumlah anggota direksi, termasuk pimpinan tertinggi perusahaan dan anggota direksi yang bertanggungjawab atas pengelolaan keuangan dan strategi bisnis, adalah WNI 3. Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, surat pernyataan yang dikeluarkan oleh konsultan hukum tidak berlaku, dan digantikan dengan menyerahkan salinan akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya. Bagi Peserta PQ golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas namun tidak bersedia memenuhi ketentuan tersebut diatas, tidak diakui statusnya sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas.

16 LAMPIRAN 7 PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN ---jika diperlukan---