UTeM/Fellowship/2008 GAMBAR Sila kembarkan sekeping gambar terbaru Sila tandakan pada kotak yang berkenaan : Ph.D Sarjana UNIVERSITI TEKNIKAL MALAYSIA MELAKA PERMOHONAN SKIM FELLOW Bidang : Fakulti : Tajuk Penyelidikan (Mod Pengajian Penyelidikan sahaja) : A. KETERANGAN DIRI 1. Kewarganegaraan : M - B - Malaysia Bukan 2. Bangsa : 2. No. Kad Pengenalan (Baru) : No. Kad Pengenalan (Lama) : - - 3. Nama Penuh (HURUF BESAR) : 4. Alamat Rumah (HURUF BESAR) : 5(a). No. Tel (R) : No. Tel (H/P) : 5. Alamat Surat Menyurat (HURUF BESAR) : 6(a). No. Tel : 6. Tarikh Lahir : 7(a). Umur : 7(b). Tempat Lahir : 7. Taraf Perkahwinan : B - Bujang K - Kahwin 8. Jika Kahwin : Bilangan anak J - Janda D - Duda 8. Email : 10. Jantina : L - Lelaki P - Perempuan 11(a). Nama Jantina Umur / Tarikh Lahir i. L P ii. L P iii. L P 9. i. Nama Suami/Isteri (HURUF BESAR) : ii. Pekerjaan Suami/Isteri : iii. Nama dan Alamat Majikan Suami/Isteri Sekarang (HURUF BESAR) : * Peringatan Calon-calon yang memohon biasiswa untuk peringkat PhD adalah diwajibkan mengemukakan `Research Proposal bersama - sama borang permohonan mengikut format yang dilampirkan.
B. KELULUSAN AKADEMIK PERINGATAN : Sila sertakan salinan sijil-sijil, SPM, Diploma dan Ijazah yang telah disahkan untuk membuktikan semua kenyataan yang diberi. Calon juga dikendaki menghantar keputusan Peperiksaan (Statement of Results atau Transkrip) yang lengkap pada setiap borang. 10. Sekolah yang dihadiri Nama Kelayakan Pangkat Nama Sekolah Tarikh Lulus I. SRP/PMR II. SPM/MCE III. STPM 11. Institusi Pengajian Tinggi Yang Dihadiri Peringkat Kelulusan Bidang Nama Inst./Universiti & Negara I. SARJANA II. SARJANA MUDA III. DIPLOMA IV. LAIN-LAIN KELULUSAN Kelas Kep. /CGPA Tarikh Lulus 12. Kelulusan BAHASA MALAYSIA Peringkat Kelulusan I. SPM/MCE II. STPM/HSC III. LAIN-LAIN KELULUSAN YANG SETARAF Kepujian C. BUTIR-BUTIR PERJANJIAN BIASISWA YANG PERNAH DITERIMA 13. Pernahkah menerima Biasiswa : Pernah Tempoh Ikatan Perjanjian Tahun Tidak 14. Nama Penganjur :
D. MAKLUMAT PENGALAMAN BEKERJA 15. Jawatan Sekarang : 16. Nama Majikan : 17. Pengesahan Dalam Jawatan : Sudah Belum 21. Gaji Pokok : 18. Pekerjaan Dahulu Tempoh Jawatan Majikan E PERSEDIAAN 19. Universiti yang dipohon : a) b) c) 24. 20. Sudahkah mendapatkan tempat pengajian : Sudah Belum 25. Jika sudah. Nyatakan tempatnya : (** Sila lampirkan salinan surat tawaran) 26. 21. Tarikh dijangka mula pengajian : 4. 22. Markah Peperiksaan** : (Jika Mengikuti Pengajian di Luar Negara) TOEFL GRE IELTS GMAT ** Sila sertakan salinan keputusan F. CALON P YANG SEDANG MENGIKUTI PENGAJIAN 23. Peringkat Pengajian : 29. Nama tempat pengajian : Ph.D Sarjana Bidang : Penyelidikan Kerja Kursus / Mod Campuran 30. Tarikh mula pengajian : 31. Tarikh dijangka tamat : pengajian 24. Kedudukan terkini pengajian : (** Sila lampirkan salinan slip transkrip terkini pengajian)
G. BUTIR-BUTIR IBU BAPA/PENJAGA BAPA IBU 25. NAMA 25. NO. KAD PENGENALAN 27. WARGANEGARA 28. BANGSA 29. PEKERJAAN/MAJIKAN 30. UMUR 31. ALAMAT & NO. TEL H. MAKLUMAT PENYEMAK PERIBADI 32. a) Seorang (bukan saudara) yang boleh memberi keterangan peribadi calon : Nama : Alamat : Jawatan : No. Tel : b) Seorang (bukan saudara) yang boleh memberi penerangan tentang kelulusan akademik/ikhtisas calon : Nama : Alamat : Jawatan : No. Tel : I. PENGAKUAN 33. Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar. Tarikh : (Tandatangan Pemohon)
PERINGATAN 1) 2) 3) Permohonan hendaklah dibuat dalam satu (1) salinan (termasuk 1 keping gambar terkini), Kad Pengenalan, Sijil Kelahiran Pemohon, Sijil-sijil, Diploma, Ijazah, Transkrip dan sebagainya serta telah disahkan benar. (Sila Rujuk Senarai Semak Lampiran A1) Kegagalan memberi maklumat yang betul akan membatalkan permohonan ini. Alamat permohonan anda kepada : PENDAFTAR UNIVERSITI TEKNIKAL MALAYSIA MELAKA HANG TUAH JAYA 76100 DURIAN TUNGGAL, MELAKA (u.p. BAHAGIAN CUTI BELAJAR) KEGUNAAN PEJABAT 1. Tarikh Penerimaan : 2. Panggilan Temu duga : 3. Keputusan Temu duga : 4. Tempat Temu duga : 5. Pengakuan Penerimaan :
Nota : Permohon dikehendaki melengkapkan bahagian ini. Tuan/Puan PERMOHONAN SKIM FELLOW PERINGKAT : PhD Sarjana Permohonan tuan/puan sedang diproses Permohonan tuan/puan tidak lengkap. Dokumen berikut tidak disertakan : Sijil/Akademik Transkrip akademik Cadangan penyelidikan (PhD) sahaja SILA KEMUKAKAN SEBELUM : Permohonan tuan/puan ditolak b.p. Penolong Pendaftar Kanan Tarikh : Bahagian Cuti Belajar, Pejabat Pendaftar
Sila Lekatkan setem KEPADA : SILA TULIS NAMA DAN ALAMAT SENDIRI YANG LENGKAP.