PANDUAN PENGISIAN FORMAT INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat

PANDUAN PENGISIAN FORMAT INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT I. Pelayanan Gawat Darurat. 1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat Keselamatan dan efektivitas Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Kecepatan pelayanan dokter di IGD adalah sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter Pasien true emergency Pasien non emergency Jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit Jumlah seluruh pasien true emergency dalam bulan tersebut Standar 1 % Pasien True Emergency adalah pasien gawat darurat dengan ancaman kematian dan atau cacat tetap. 2. Keterlambatan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit Kenyamanan, keselamatan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung mulai telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans siap berangkat. Jumlah keterlambatan respon time ambulans dalam satu bulan Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulans pada bulan tersebut Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans dalam satu bulan Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut Standar 3 %

II. Pelayanan Rawat Jalan 1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan Waktu Tunggu Di Rawat Jalan Efisiensi dan efektivitas Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja. Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter - Jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam bulan tersebut Standar 1 % 2. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) Akses, efisiensi Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS u001cpelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional. Pasien tuberculosis yang diterapi dengan strategi DOTS Pasien tuberculosis yang tidak diterapi dengan strategi DOTS Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam bulan tersebut. Standar 100 %

III. Pelayanan Rawat Inap 1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi. Kejadian Infeksi Pasca Operasi Standar 2 % Keselamatan, kompetensi Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (color), pengerasan (tumor), gangguan fungsi (functiolaesa) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 X 24 jam. Semua infeksi yang terjadi minimal 3 X 24 jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant, Jejunostomy, Ileostomy, Colostomy Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di Rumah Sakit dalam bulan tersebut 2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer (IADP) Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer Keselamatan, kompetensi Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus perifer yang sesuai standar Keadaan Infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus dan timbul minimal 3 kali 24 jam setelah pemasangan. Pada daerah bekas tusukan jarum infus ditandai dengan rasa panas, pengerasan dan kemerahan (kalor, dolor, tumor rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) Infeksi kulit karena sebab-sebab lain Jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per bulan Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut Standar 20 permil

3. Kejadian ISK Kejadian Infeksi Saluran Kemih Keselamatan, kompetensi Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin menetap yang bersih sesuai standar Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah sakit Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh karena penyakitnya. Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut Standar 10 % 4. Kejadian Luka Dekubitus Kejadian Luka Dekubitus Keselamatan dan kompetensi Terlaksananya perawatan tirah baring yang tidak menimbulkan dekubitus Suatu daerah yang jaringan cutaneousnya mengalami kerusakan diakibatkan oleh tekanan yang terus menerus pada pasien tirah baring yang tidak dilakukan alih posisi. Jumlah Luka Dekubitus per bulan Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring Jumlah kasus Dekubitus perbulan Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut Standar 1 %

5. Kejadian Penyulit Transfusi Kejadian Penyulit Transfusi Keselamatan dan kompetensi Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar prosedur, sehingga tidak menimbulkan penyulit atau infeksi. Transfusi darah yang tidak dikerjakan sesuai dengan prosedur yang berlaku dapat menyebabkan terjadinya penyulit karena inkompatibilitas (golongan darah tidak cocok) Golongan darah pasien tidak cocok Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh transfusi darah, suntikan apapun atau infeksi karena jarum infus Jumlah kasus penyulit karena tranfusi darah per bulan Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut Standar 0,5 % KETERANGAN: Tidak termasuk reaksi alergi 6. Kejadian Sepsis Kejadian Sepsis Keselamatan dan kompetensi Terselenggaranya pelayanan keperawatan sesuai standar prosedur sehingga tidak terjadi sepsis. Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris, perubahan status mental, hipotensi, shock (Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat) Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis Jumlah pasien sepsis per bulan Jumlah pasien masuk rumah sakit pada bulan tersebut Standar 1 %

7. Kematian Pasien > 48 Jam Kematian Pasien > 48 Jam Keselamatan dan efektifitas Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif Kematian > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Kematian pasien > 48 jam di seluruh ruang rawat inap. Kematian pasien < 48 jam, kematian pasien > 48 jam di Instalasi Pelayanan Intensif (IPI), Unit Stroke. Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Standar 0,5 % 8. Kejadian Pulang Paksa Kejadian Pulang Paksa Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter Semua pasien pulang paksa Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Standar 3 %

9. Waktu Tunggu Operasi Elektif Waktu Tunggu Operasi Elektif Standar 2 % Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah. Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan. Waktu tunggu operasi elektif tidak lebih dari 24 jam Ada hal di pihak penderita yang mengharuskannya menunggu, atau ada penyulit secara tiba-tiba Jumlah pasien operasi elektif dengan masa tunggu lebih dari 24 jam per bulan Jumlah pasien operasi elektif dalam bulan tersebut 10. Angka Perawatan Ulang Angka Perawatan Ulang Efektifitas dan kompetensi Tergambarnya efektifitas pelayanan dan kompetensi pelayanan rawat inap. Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari 7 hari setelah pasien pulang dari rumah sakit Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan yang sama Pasien pulang paksa, rawat ulang yang direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik Jumlah pasien rawat ulang per bulan Jumlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebut Standar 3 %

IV. Kamar Operasi 1. Kejadian Kematian di Kamar Operasi Kejadian Kematian Di Kamar Operasi Keselamatan, efektifitas dan kompetensi Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di kamar operasi pada saat operasi berlangsung, atau selama pasien di ruang sadar pulih, yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan yang sama Ada hal di pihak penderita yang mengharuskannya menunggu, atau ada penyulit secara tiba-tiba Jumlah pasien yang meninggal di kamar operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan Standar 0,5 % 2. Keterlambatan Waktu Operasi Keterlambatan Waktu Operasi Efektivitas Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah Angka Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang bukan disebabkan oleh karena faktor pasien atau keluarganya Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut Standar 2 %

3. Ketidaklengkapan Laporan Operasi Ketidaklengkapan Laporan Operasi Efektivitas Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari kamar operasi Semua laporan tindakan operasi Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi pada bulan tersebut Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut Standar 1 % 4. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Efektivitas Tergambarkannya efektifitas pelayanan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar dari kamar operasi Semua laporan tindakan anestesi di kamar operasi Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi pada bulan tersebut Jumlah pasien anestesi pada bulan tersebut Standar 1 %

V. Persalinan dan Perinatologi 1. Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia Keselamatan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap kasus eklampsia Angka yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena eklampsia Suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil, dalam persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang-kejang atau komplikasi Hipertensi menahun (kronik) Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut Standar 0,5 % 2. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan Keselamatan dan kompetensi Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit Angka yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta) untuk keluar secara spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri) Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut Standar 0,5 %

3. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis Standar 0,2 % Keselamatan dan kompetensi Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit. Angka yang menunjukkan banyaknya ibu melahirkan aterm yang meninggal karena sepsis Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat. Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris, perubahan status mental, hipotensi, shock setelah melahirkan Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis Jumlah Ibu melahirkan yang meninggal karena sepsis per bulan Jumlah Ibu melahirkan dengan sepsis pada bulan tersebut. 4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 2500 Gr Kemampuan Menangani BBLR 1500 2500 Gr Efektifitas dan keselamatan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 2500 gr Berat badan bayi 2000 gram dengan usia kehamilan 32 Minggu Jumlah BBLR 1500 2500 gr yang berhasil ditangani Jumlah seluruh BBLR 1500 2500 gr yang ditangani Standar 100 % 5. Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria

Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisiensi Sectio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi Sectio caesaria yang dilakukan dengan indikasi maupun atas permintaan pasien sendiri Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam satu bulan Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan Standar 15 % 6. Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan Kompetensi Tergambarnya mutu pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisiensi Angka yang menunjukkan bertambahnya hari rawat ibu sehat (tanpa penyakit lain yang menyertai) yang melahirkan baik secara normal maupun dengan penyulit (Forceps, Decapitasi, Induksi, Sectio Caesaria) Untuk partus normal : tidak lebih dari 2 hari Untuk partus dengan penyulit : tidak lebih dari 5 hari Jumlah ibu sehat yang melahirkan dengan LOS > standar perbulan Jumlah ibu yang melahirkan dalam bulan tersebut Standar 2 % VI. Pelayanan Intensif

1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam Efektifitas Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri. - Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan Standar 2 % 2. Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (VAP) Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator Keselamatan, kompetensi Tergambarnya pemakaian ventilator sesuai standar prosedur sehingga mampu mengurangi risiko pneumonia. Ventilator Associated Pneumonia adalah pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator mekanik di rumah sakit. Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube sebelum pasien masuk rumah sakit Jumlah nosokomial pneumonia per bulan Jumlah pasien yang menggunakan ventilator dalam bulan tersebut Standar 5 % VII. Radiologi

1. Angka Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan Lebih Dari 3 Jam Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan Lebih Dari 3 Jam Efektivitas Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien rawat jalan. Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam. Hasil foto diterima 3 jam setelah dilakukan tindakan Radiografi Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto lebih dari 3 jam per bulan Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto rontgen pada bulan tersebut Standar 3 % Keterangan: Tidak termasuk foto USG 2. Penolakan Expertise Penolakan Expertise Kompetensi teknis Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di RSU Sari Mutiara Medan Angka yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh dokter pengirim Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai hasil radiologi antara Dokter Pengirim dengan Radiolog Jumlah penolakan expertise per bulan Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut Standar 3 %

3. Angka Pemeriksaan Ulang Radiologi Pemeriksaan Ulang Radiologi Kompetensi, efektivitas Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan radiologi Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiologi di ulang karena salah posisi, kesalahan teknik fotografi, kesalahan teknik pencucian film, tidak sesuai dengan permintaan Pemeriksaan Ulang karena faktor pasien Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut Standar 3 % 4. Angka Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi Efektivitas dan keselamatan Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan radiologi Kesalahan penyerahan hasil radiologi Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan radiologi ke dalam sampul, kesalahan memberikan hasil kepada orang lain, kesalahan memberikan hasil ke unit lain Jumlah kesalahan penyerahan hasil radiologi per bulan Jumlah pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut Standar 0 %

VIII. Laboratorium Patologi Klinik 1. Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Keselamatan pasien Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah kesalahan penyerahan hasil laboratorium pada orang lain. Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan laboratorium ke dalam sampul, kesalahan memberikan hasil kepada orang lain, kesalahan memberikan hasil ke unit lain Jumlah pasien yang menerima hasil yang salah Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Standar 0 % 2. Angka Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Keselamatan dan efektivitas Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Angka yang menunjukkan ketidaktepatan hasil laboratorium berdasarkan jenis pemeriksaan Hasil laboratorium tidak sesuai dengan klinis dan setelah konfirmasi ulang di laboratorium yang sama didapatkan perbedaan hasil yang bermakna Hasil pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan pada hari yang sama Jumlah ketidaktepatan hasil laboratorium berdasarkan jenis pemeriksaan per bulan Jumlah jenis pemeriksaan laboratorium dalam bulan tersebut Standar 0 %

3. Kerusakan Sample Darah Kerusakan Sample Darah Efektivitas Tergambarnya efektivitas pelayanan laboratorium Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan syarat sample darah yang baik Semua darah yang lisis atau beku Sample pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisinya eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia ), PMN (Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC, (Disseminated Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat anti koagulan, misalnya heparin post dialisa Jumlah kerusakan sample darah pada bulan tersebut Jumlah sample darah pada bulan tersebut Standar 3 % IX. Rehabilitasi Medis 1. Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap Efektivitas Tergambarnya efektivitas pelayanan rehabilitasi medis pada pasien rawat inap. Angka yang menunjukkan keterlambatan jawaban konsul Rehabilitasi Medis pada pasien rawat inap 12 jam Keterlambatan jawaban konsul oleh Dokter Spesialis Rehabiliasi Medis Jumlah keterlambatan jawaban konsul oleh rehabilitasi medis pada pasien rawat inap per bulan 12 jam Jumlah pasien yang dikonsulkan ke rehabilitasi medis pada bulan tersebut Standar 2 %

2. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan Kesinambungan pelayanan dan efektifitas Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan. Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan Keterlambatan jawaban konsul oleh Dokter Spesialis Rehabiliasi Medis Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut Standar 3 % 3. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medis Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan petugas rehabilitasi medis Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut Standar 0 %

X. Farmasi 1. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Angka Keterlambatan Waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas Instalasi Farmasi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non racikan kepada petugas Farmasi Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan 20 menit per bulan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam bulan tersebut Standar 3 % 2. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Angka Keterlambatan Waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas Instalasi Farmasi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat racikan kepada petugas Farmasi Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan 60 menit per bulan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan dalam bulan tersebut Standar 3 % 3. Angka Kesalahan Penyerahan / Pemberian Perbekalan Farmasi

Angka Kesalahan / Pemberian Perbekalan Farmasi Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan, dsb.) Kesalahan penyerahan - Jenis obat, - Dosis - /tempat - Jumlah Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan formulir permintaan pada bulan tersebut Standar 0 % XI. Gizi 1. Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit Efektivitas Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya setengah porsi Pasien menolak makan siang karena tidak menyukai makanannya, makan tidak habis apapun alasannya Pasien tidak makan siang karena indikasi medis Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya setengah porsi Jumlah pasien non diit rawat inap yang bisa makan siang dalam bulan tersebut Standar 3 % 2. Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit

Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang disajikan pada saat makan siang Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet yang diminta pada saat makan siang Diet bebas Jumlah kejadian ketidaksesuaian jenis diit pada saat makan siang per bulan Jumlah pasien diit pada saat makan siang dalam bulan tersebut Standar 0 % Keterangan: Kesesuaian diit meliputi:jumlah kalori, Jenis makanan, Volume diit cair XII. Rekam Medis 1. Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap < 24 Jam Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang telah diisi lengkap dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume. - Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu bulan Jumlah seluruh rekam medis dalam satu bulan Standar 0 % 2. Ketidak Lengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas Keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien/ keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien atau keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut - Informed consent yang tidak lengkap dalam satu bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis dalam bulan tersebut Standar 0 % 3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan medis Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari RS Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter atau perawat, nama dokter atau perawat, resume medis dan keperawatan Kelengkapan adminstrasi dan keuangan, informed consent terhadap tindakan operasi dan anaesthesi Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari per bulan Jumlah catatan rekam medis pada bulan tersebut Standar 1 %

XIII. Pengolahan limbah 1. Keberhasilan Pengolahan Limbah Cair Baku Mutu Limbah Cair Keselamatan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi keselamatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : - BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter - COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter - TSS (Total Suspend Solid) 30 mg/liter - PH : 6-9 - Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair Standar 100 % 2. Keberhasilan Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan Keselamatan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit - Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur Operasional Jumlah total proses pengolahan limbah padat dalam bulan tersebut. Standar 100 % XIV. Administrasi dan Manajemen

1. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun Kompetensi tehnis Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun - Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun Jumlah seluruh karyawan rumah sakit Standar 90 % 2. Keterlambatan Pelayanan Administrasi Keuangan Kecepatan Pelayanan Administrasi Keuangan Efektifitas, kenyamanan Tergambarnya kecepatan pelayanan administrasi keuangan pasien rawat inap Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan pelayanan administrasi keuangan adalah waktu mulai pasien menyerahkan kitir tagihan administrasi keuangan sampai dengan mendapatkan bon pembayaran ke kasir. - Jumlah Keterlambatan pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit lebih dari 20 menit per bulan Jumlah pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit dalam bulan tersebut Standar 3 % 3. Angka Ketidaktepatan Pelayanan Administrasi

Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tergambarnya ketepatan pelayanan administrasi keuangan pasien rawat inap Angka yang menunjukkan ketidaktepatan pelayanan Administrasi Keuangan rumah sakit Semua laporan dari unit yang terkait dengan pasien rawat inap sudah dilaporkan Laporan dari unit terkait belum lengkap; pasien tanggungan Jumlah ketidaktepatan pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit per bulan Jumlah pelayanan administrasi keuangan rs pada bulan tersebut Standar 0 % XV. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit 1. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menangani kerusakan alat. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit. Semua laporan dari unit yang terkait dengan pasien rawat inap sudah dilaporkan Laporan dari unit terkait belum lengkap; pasien tanggungan Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat dalam satu bulan Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut Standar 5 % XVI. Pelayanan Linen

1. Kejadian Linen Yang Hilang Kejadian Linen Yang Hilang Efisiensi dan efektifitas Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit - Jumlah linen yang hilang dalam satu bulan Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut Standar 0 % 2. Ketersediaan APD Tersedianya APD ( Alat Pelindung Diri ) Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung Tersedianya APD di setiap instalasi Rumah Sakit Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di Rumah Sakit seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun - Jumlah APD di masing-masing unit Jumlah APD di seluruh Rumah Sakit Standar 100 % XVII. Sasaran Keselamatan Pasien

1. Sasaran I: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat RS Keselamatan pasien Tercapainya Keselamatan Pasien rawat inap Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien. - Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, alamat, nomor RM). - Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas. - Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara lain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas Standar 0 % 2. Sasaran II: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan Ketidaktepatan identifikasi pasien rawat jalan di Rumah Sakit Keselamatan pasien Tercapainya Keselamatan Pasien Rawat Jalan Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah penentuan identitas pasien rawat jalan dengan tepat sejak awal pasien datang sampai dengan pasien pulang terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien. - Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, alamat, nomor RM) pada berkas Rekam Medis. - Ketidaktepatan prosedur pemanggilan pasien (pemanggilan dengan dua nama). - Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien Jumlah pasien rawat jalan pada bulan tersebut Standar 0 %

3. Sasaran III: Komunikasi Yang Kurang Efektif Komunikasi lisan /melalui telepon yang kurang efektif antar pemberi pelayanan tentang pelaporan kembali hasil pemeriksaan dan kondisi pasien. Keselamatan pasien Tercapainya Keselamatan Pasien melalui komunikasi lisan yang efektif Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi lisan yang tidak menggunakan prosedur: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm) - Kesalahan Prosedur komunikasi lisan/via telepon: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm) - Pelaporan secara lisan yang tidak menggunakan prosedur SBAR - Prosedur spelling /ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA/NORUM Komunikasi non lisan / tertulis Jumlah ketidaktepatan komunikasi lisan / via telepon - Standar 0 % (SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation)

4. Sasaran IV: Keamanan Obat Yang Kurang Diwaspadai Kurangnya keamanan pengelolaan obat-obatan yang bersifat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat Keselamatan pasien Tercapainya keselamatan pasien melalui peningkatan keamanan obat Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering menyebabkan KTD atau kejadian sentinel - Penyimpanan obat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat tidak sesuai prosedur (penyimpanan terpisah, elektrolit konsentrat diberi stiker orange, obat NORUM/LASA diberi stiker hijau) - Pemberian obat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat tidak menggunakan prosedur 6 B - Tidak ada daftar obat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat di masing-masing unit. - Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM Obat-obatan yang tidak tergolong elektrolit konsentrat dan NORUM/LASA Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) - Standar 0

5. Sasaran V: Kejadian Tidak Tepat Lokasi, Prosedur dan Pasien Operasi Kejadian tidak tepat lokasi, tidak tepat prosedur operasi dan tidak tepat pasien pada tindakan operasi Keselamatan pasien Tercapainya keselamatan pasien melalui prosedur tepat lokasi, prosedur dan pasien operasi. Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur operasi dan kesalahan pasien pada tindakan operasi. - Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi atau kesalahan penandaan lokasi operasi - Tidak dilakukannya checklist keselamatan bedah pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi - Tidak dilakukan TIME OUT pada pasien operasi sebelum dilakukan incisi - Kesalahan pasien pada tindakan operasi Pasien yang tidak dilakukan tindakan operasi Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan lokasi, prosedur dan pasien operasi pada bulan tersebut. Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut. Standar 0 % 6. Ketidakpatuhan cuci tangan. Ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan. Keselamatan pasien Tercapainya Keselamatan Pasien melalui kegiatan mencucitangan. Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi ketidakpatuhan waktu atau 5 moment cuci tangan dan ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan - Tidak melakukan cuci tangan pada 5 moment cuci tangan - Tidak melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah cuci tangan - Standar 0 Angka kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan

7. Sasaran VII: Angka Kejadian Pasien Jatuh Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakit Keselamatan pasien Tercapainya keselamatan pasien melalui pengurangan risiko jatuh. Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apa pun. Tidak melakukan pengkajian Skala Morse Fall Risk pada pasien Rawat Inap Angka kejadian pasien jatuh - Standar 0