BAB 4 PEMBAHASAN Penderita kehilangan gigi 17, 16, 14, 24, 26, 27 pada rahang atas dan 37, 36, 46, 47 pada rahang bawah. Penderita ini mengalami banyak kehilangan gigi pada daerah posterior sehingga penderita ingin dibuatkan gigi tiruan untuk memperbaiki fungsi kunyahnya. Menurut klasifikasi Kennedy, kasus pada rahang atas termasuk dalam klasifikasi Kennedy klas I modifikasi 2, sedangkan kasus pada rahang bawah termasuk dalam klasifikasi Kennedy klas I. 4.1 Perawatan pendahuluan Perawatan pendahuluan yang dilakukan pada kasus ini adalah pemberian instruksi pada penderita untuk menjaga kesehatan rongga mulutnya melalui dental health education (DHE). Selain itu dapat dilakukan perawatan di bidang periodonsia, konservasi gigi, serta bedah mulut. Perawatan pada bidang periodonsia meliputi kontrol plak dan pembersihan kalkulus (scaling) untuk menjaga oral hygiene penderita, perawatan pada bidang konservasi meliputi perawatan restoratif pada gigi 12 karena terdapat karies pada bagian palatal gigi tersebut, sedangkan pada bidang bedah mulut dapat dilakukan alveolektomi pada rahang atas untuk menghaluskan processus alveolaris yang permukaannya tidak rata sehingga resiko timbulnya trauma ketika GTSL digunakan oleh penderita dapat diminimalkan. Tindakan alveolektomi harus berhati-hati agar tidak mengorbankan tinggi ridge. Namun, alveolektomi tidak mutlak dilakukan dan biasanya hanya dilakukan apabila penderita mengeluhkan adanya rasa nyeri saat mukosa ditekan. Selain itu, tindakan torektomi juga perlu dilakukan untuk menghilangkan torus mandibula yang terdapat pada daerah sekitar kaninus dan premolar pertama kiri dan kanan rahang bawah (John dan Lily, 2009). 4.2 Perawatan utama 4.2.1 Rahang atas Model gigi menunjukkan bahwa kasus ini mengarah pada desain GTSL klasifikasi Kennedy klas I modifikasi 2. Perawatan utama yang dipilih adalah 27
28 basis akrilik. Support GTSL yang digunakan adalah tooth and mucosal borne mengingat terdapat free end pada kedua sisi rahang (bilateral free end) serta kehilangan gigi premolar pertama pada kedua sisi rahang. Prinsip dari GTSL Kennedy klas I adalah mengurangi beban dan membagi beban seluas-luasnya yakni dengan mengurangi jumlah anasir gigi yang diganti sehingga gigi molar ketiga tidak diganti / dilibatkan ke dalam desain, serta dengan memperluas outline sadel hingga hamular notch / tuber maxilla. Dengan memperluas outline sadel, dapat menambah stabilitas dan kekuatan gigi tiruan sehingga tekanan pada area yang luas akan terdistribusi. Perluasan basis akrilik pada daerah palatum diperluas sampai daerah di depan batas palatum durum dan palatum molle untuk mencegah terjadinya tekanan yang dapat menyebabkan penderita muntah / timbul gag reflex. Pada bagian anterior, tidak diberikan peninggian plat akrilik karena berdasarkan model studi penderita ini memiliki gigitan dalam (deep bite) (Rahardjo, 2009). Oleh karena itu bagian anterior harus dibebaskan. Apabila diberikan peninggian plat akrilik pada anterior hingga pada daerah cingulum, maka basis akan mudah patah akibat tekanan dari gigi anterior rahang bawah pada saat oklusi. Sebagai perawatan utama, GTSL dengan basis akrilik dipilih karena kekuatannya cukup baik, mudah direparasi, sifat fisik dan estetik baik, perubahan dimensi kecil, tidak toksik, dapat dipoles dan mudah dalam perawatan serta pemeliharaannya (Combe, 1992), teknik pembuatannya lebih sederhana dibandingkan dengan GTSL metal frame, serta biayanya cukup terjangkau dan pembuatannya lebih cepat. Anasir gigi 17, 16, 14, 24, 26, 27 dipilih dari bahan akrilik, karena bahan ini cukup kuat dan sesuai jika digabungkan dengan basis akrilik. Selain itu, gigi tiruan akrilik memiliki estetik yang cukup memuaskan dan memiliki harga yang cukup terjangkau. Pada desain dibuat sayap pada bagian yang terdapat anasir gigi. Panjang sayap disesuaikan dengan kedalaman mucobuccal fold pada penderita, sehingga lebih retentif. Sayap bukal pada gigi premolar tidak dibuat untuk kepentingan estetik. Retensi pada GTSL rahang atas diperoleh dengan memasang klamer 2 jari dengan rest mesial pada gigi 15 dan 25 serta klamer Gillet pada gigi 13 dan 23.
29 Pemasangan klamer yang terlalu banyak harus dihindari karena dapat membuat penderita merasa tidak nyaman. Support GTSL ini adalah tooth and mucosal borne. Oleh sebab itu, klamer 2 jari dengan rest mesial pada gigi 15 dan 25 dipilih sebagai direct retainer. Klamer ini dipilih karena dapat menerima dan mendistribusikan beban ke gigi serta mencegah terlepasnya GTSL ke arah vertikal, sedangkan rest mesial berfungsi sebagai pembagi beban untuk menambah support pada GTSL tersebut. Pada gigi 13 dan 23 juga dipasang klamer Gillet yang terletak pada daerah tak bergigi (mucosal borne) sebagai direct retainer. 4.2.2 Rahang bawah Model gigi menunjukkan bahwa kasus ini mengarah pada desain GTSL klasifikasi Kennedy klas I. Perawatan utama untuk kasus Kennedy Klas I rahang bawah sama seperti rahang atas yakni menggunakan basis akrilik. Support GTSL yang digunakan adalah tooth and mucosal borne mengingat terdapat free end pada kedua sisi rahang. Dengan desain tooth borne maka beban kunyah akan disangga oleh gigi 35 dan 45. Dilakukan perluasan sadel hingga retromolar pad sebagai penambah retensi dan stabilitas, serta pengurangan jumlah anasir gigi yang akan digunakan (tidak melibatkan gigi molar ketiga pada desain) untuk mengurangi beban yang diterima oleh gigi penyangga. GTSL juga terbuat dari akrilik sama seperti desain pada GTSL rahang atas. Anasir gigi yang diganti adalah gigi 36, 37, 46, dan 47. Anasir gigi juga dibuat dari bahan akrilik seperti rahang atas. Retensi yang digunakan adalah dengan memasang klamer 2 jari dengan rest mesial pada gigi 35 dan 45 sebagai direct retainer. Klamer tersebut dipilih untuk menerima dan mendistribusikan beban serta mencegah terlepasnya GTSL ke arah vertikal, sedangkan rest mesial berfungsi sebagai pembagi beban untuk menambah support pada GTSL tersebut. Selain itu, dilakukan peninggian plat akrilik pada bagian anterior hingga daerah cingulum yang nantinya berfungsi sebagai indirect retainer (tegak lurus dengan garis fulkrum) untuk menambah support, mencegah gaya ungkit pada GTSL ketika digunakan untuk mengunyah, untuk mencegah pergerakan ke lateral sehingga GTSL menjadi lebih stabil.
30 Namun, akrilik juga memiliki beberapa kekurangan yakni mudah patah dan mudah terjadi retensi plak dan bau mulut karena memiliki permukaan yang porus (Combe, 1992). Selain itu, akrilik juga mudah berubah bentuk dan warna karena memiliki sifat mudah menyerap cairan dan juga mudah kehilangan komponen airnya (Anusavice, 2004) sehingga apabila penderita tidak kooperatif atau tidak membersihkan (menyikat dan merendam ketika tidak digunakan) GTSL dengan baik, maka GTSL tersebut tidak bertahan lama. Pada beberapa kasus, terdapat penderita yang alergi terhadap sisa monomer dari akrilik sehingga dapat menimbulkan iritasi pada mukosa mulutnya. 4.3 Perawatan alternatif 4.3.1 Rahang atas Perawatan alternatif untuk kasus Kennedy klas I modifikasi 2 dapat menggunakan GTSL metal frame (kerangka logam). Metal frame dipilih karena memiliki beberapa keuntungan yakni dapat dibuat lebih tipis sehingga lebih nyaman. GTSL dengan metal frame juga lebih kuat dibandingkan GTSL dengan basis akrilik sehingga dapat menunjang kekuatan mastikasi pria yang relatif besar. Metal frame juga memiliki kekurangan yaitu warna yang tidak sesuai dengan jaringan di sekitarnya sehingga kurang memenuhi syarat estetik, tetapi biasanya penderita pria tidak terlalu mementingkan estetik (Desiniotes, 2002). Selain itu, teknik pembuatan yang lebih rumit menyebabkan biaya yang dibutuhkan lebih besar, tetapi dari data kasus diketahui bahwa penderita mampu membayar 100% pembiayaan sehingga masalah biaya tidak menjadi masalah bagi penderita. Anasir gigi yang digunakan adalah anasir dari bahan akrilik untuk mengganti gigi 14, 16, 17, 24, 26, 27. Gigi molar ketiga tidak diganti supaya dapat mengurangi beban yang diterima oleh gigi penyangga. Basis dari desain GTSL metal frame ini dibuat dengan tidak menutupi seluruh permukaan palatum, yakni dengan desain konektor palatal bar, dibuat terbuka di bagian tengah palatum. Hal ini akan membuat penderita merasa lebih nyaman dan daerah torus palatinus yang biasanya menonjol pada beberapa penderita dapat dibebaskan. Basis akrilik hanya dibuat pada daerah yang diberi anasir gigi, sedangkan panjang sayap bukal dan palatal disesuaikan dengan panjang mucobuccal fold dan tinggi palatum.
31 Klamer tuang sebagai direct retainer diletakkan pada gigi 15 dan 25. Pada kasus ini, klamer tersebut diletakkan pada sebelah mesial sehingga beban yang diterima gigi lebih kecil. Apabila klamer yang diletakkan sebelah distal, beban yang diterima gigi penyangga relatif lebih besar. Oleh karena itu, dipilih klamer tuang yang bersifat lebih lentur (non rigid), yaitu klamer tuang back action. Berdasarkan teori mekanik, pada kasus ini perlu ditambahkan indirect retainer berupa cummer arm yang diletakkan pada gigi 13 dan 23 untuk mencegah terjadinya ungkitan. Cummer arm dipilih karena terletak pada cingulum palatal gigi kaninus sehingga penampilan estetik penderita lebih baik. 4.3.2 Rahang bawah Perawatan alternatif pada rahang bawah sama dengan rahang atas yakni menggunakan GTSL metal frame (kerangka logam). Anasir gigi menggunakan anasir dari bahan akrilik untuk menggganti gigi 36, 37, 46, 47 sehingga efek tekanan yang diterima residual ridge tidak terlalu besar. Gigi molar ketiga tidak diganti untuk mengurangi beban yang diterima oleh gigi penyangga sesuai dengan prinsip desain Kennedy kelas 1. Basis akrilik hanya dibuat pada daerah yang diberi anasir gigi, sedangkan panjang sayap bukal dan palatal disesuaikan dengan panjang mucobuccal fold. Retainer yang digunakan antara lain klamer tuang Ney clasp klas I sebagai direct retainer pada gigi 35 dan 45. Klamer tuang tersebut dipilih karena memiliki fungsi yang hampir sama dengan klamer 3 jari yang terdiri dari 2 lengan retentif di bagian bukal dan palatal, serta satu rest di bagian oklusal. Klamer ini cukup sederhana dan lebih nyaman saat digunakan, serta mudah dibersihkan. Adanya dua lengan di bagian bukal dan palatal membuat Ney clasp bersifat lebih retentif. Double bar berupa bar pada bagian cingulum dan gingiva bagian lingual diletakkan di bagian anterior (pada 31, 32, 33, 41, 42, 43). Double bar berfungsi sebagai konektor mayor yang menghubungkan kedua sadel akrilik. Selain itu, double bar dipilih berdasarkan konsep periodontologi oleh Kratovil yakni minimal gingival coverage (sesedikit mungkin jaringan lunak yang tertutupi oleh gigi tiruan).