BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 8 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Klasifikasi Kennedy Klasifikasi Kennedy pertama kali diperkenalkan oleh Dr. Edward Kennedy pada tahun Klasifikasi Kennedy merupakan metode klasifikasi yang paling umum digunakan saat ini karena sederhana, mudah diaplikasikan pada seluruh kondisi kehilangan sebag sebagian ian gigi, dapat segera menentukan tipe kehilangan sebagian gigi, dan dapat menentukan tipe dukungan GTSL (dukungan gigi atau dukungan gigi dan mukosa). Kennedy membagi kehilangan gigi sebagian menjadi empat kelas secara umum. Daerah edentulus diluar klasif klasifikasi ikasi yang telah ditentukan, dikategorikan sebagai modifikasi.1 Klasifikasi Kennedy diuraikan sebagai berikut:1 1. Klas I : daerah tidak bergigi terletak di bagian posterior dari gigi yang masih ada dan berada pad pada kedua sisi rahang (bilateral) (Gambar 1.a). 1.a) 2. Klas II : daerah tidak bergigi terletak di bagian posterior dari gigi yang masih ada tetapi berada hanya pada salah sat satu u sisi rahang saja (unilateral) (Gambar 1.b). 3. Klas III : daerah tidak bergigi terletak di antara gigi gigi-gigi gigi yang masih ada di bagian posterior maupun anterior dan unilateral (Gambar 1.c). 4. Klas IV : daerah tidak bergigi terletak pada bagian anterior dari gigigigi gigi yang masih ada dan an melewati garis tengah rahang (Gambar 1.d). a b c d Gambar ar 1. Klasifikasi Kennedy; a. Klas I; b. Klas II; c. Klas III; d. Klas K IV1

2 9 Aturan dalam penggunaan klasifikasi Kennedy adalah: 1 1. Klasifikasi ditentukan setelah ekstraksi gigi yang mungkin mengubah klasifikasi awal. 2. Molar ketiga tidak dipertimbangkan dalam klasifikasi jika tidak ada dan tidak akan digantikan 3. Molar ketiga dipertimbangkan dalam klasifikasi jika ada dan digunakan sebagai gigi penyangga 4. Molar kedua tidak dipertimbangkan dalam klasifikasi jika tidak ada dan tidak akan digantikan 5. Penentuan klasifikasi selalu dari daerah edentulus paling posterior 6. Daerah edentulus diluar klasifikasi dikategorikan modifikasi dan sesuai jumlah daerah edentulus 7. Luas daerah modifikasi tidak dipertimbangkan, hanya jumlah daerah edentulus tambahan 8. Tidak ada modifikasi pada klas IV 2.2 Gigitiruan Sebagian Lepasan Kerangka Logam Pengertian Gigitiruan sebagian lepasan kerangka logam merupakan gigitiruan yang terdiri dari basis kerangka logam yang terletak diatas linggir, dan resin akrilik yang diaplikasikan untuk meningkatkan estetis, mengembalikan kontur jaringan yang hilang, dan menahan anasir gigitiruan Kelebihan dan Kekurangan Kelebihan GTSL kerangka logam antara lain: 1,16,17,29,30 1. Kaku, akurat, dan tidak berubah bentuk 2. Kuat, stabil, dan tahan lama 3. Lebih nyaman dipakai (karena dapat dibuat lebih tipis dari resin akrilik) 4. Semua bagian gigitiruan merupakan satu kesatuan dan homogen 5. Gaya-gaya yang timbul akibat pengunyahan dapat disalurkan lebih baik

3 10 6. Penghantar termis yang baik 7. Lebih higienis karena porositas pada permukaan logam lebih rendah dibandingkan resin akrilik, sehingga mengurangi akumulasi makanan dan plak serta mempertahankan jaringan yang sehat. Kekurangan GTSL kerangka logam antara lain: 1,16,17,29,30 1. Tidak estetis bila cangkolan logam terlihat 2. Sulit untuk dilakukan reline 3. Prosedur pembuatan yang sulit 4. Basis logam tidak sewarna dengan jaringan mulut sehingga mengganggu estetis Indikasi dan Kontraindikasi Indikasi GTSL kerangka logam antara lain: Pasien dengan oral hygiene yang baik 2. Gigi penyangga dengan dukungan tulang alveolar yang baik Kontraindikasi GTSL kerangka logam yaitu tidak dapat diaplikasikan pada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap kobalt dan kromium Komponen Komponen GTSL kerangka logam terdiri dari konektor mayor, konektor minor, sandaran, penahan langsung, resiprokal, penahan tidak langsung, basis yang mendukung anasir gigitiruan. 1 A. Konektor Mayor Konektor mayor merupakan komponen dari GTSL yang menghubungkan bagian-bagian gigitiruan yang terletak pada sisi kiri dan kanan rahang. Bagian-bagian lain dari gigitiruan terhubung secara langsung maupun tidak langsung pada konektor mayor. Komponen ini juga memberikan stabilitas untuk membantu menahan pergerakan dari tekanan fungsional. 1,29

4 11 Bentuk umum konektor mayor rahang atas adalah: 1,29 1. Batang palatal tunggal, dapat dibuat lebar (8 mm atau lebih disebut strap) atau sempit (kurang dari 8 mm disebut bar) tergantung pada lokasi dan kebutuhan untuk kekuatan dan dukungan gigitiruan. Indikasi penggunaan batang palatal tunggal adalah pada ruang edentulus bilateral yang pendek pada gigitiruan dukungan gigi (Gambar 2.a). 2. Plat palatal, menutupi palatum lebih luas daripada jenis lainnya. Plat palatal harus terletak di depan daerah posterior palatal seal. Indikasi penggunaan plat palatal adalah pada kondisi kehilangan lebih dari 6 gigi sehingga daerah palatum seluruhnya dimanfaatkan sebagai dukungan untuk mendapatkan kekakuan yang cukup (Gambar 2.b). 3. Batang palatal ganda, terdiri dari batang anterior dan posterior yang disatukan oleh konektor longitudinal pada masing-masing sisi. Indikasi penggunaan batang palatal ganda adalah pada torus palatinus yang besar dan tidak melewati batas antara palatum keras dan palatum lunak serta pada klas I dan klas II dengan dukungan yang baik dari gigi penyangga dan linggir alveolaris. Dari segi prinsip desain, batang palatal ganda secara mekanis dan biologis baik jika ditempatkan tanpa menekan jaringan (Gambar 2.c). 4. Plat palatal berbentuk U, disebut juga konektor tapal kuda. Merupakan desain konektor yang kurang baik dibandingkan konektor mayor rahang atas lainnya karena kurang kaku, tetapi plat palatal berbentuk U dapat dibuat lebih kaku dengan menggunakan beberapa gigi penyangga dan sandaran oklusal. Indikasi penggunaan plat palatal berbentuk U adalah pada torus palantinus yang besar dan meluas sampai batas posterior dari palatum keras. Pun (2010) menyatakan plat palatal berbentuk U merupakan konektor mayor yang paling umum digunakan (72,5%) (Gambar 2.d).

5 12 a b Gambar c d 2.Bentuk entuk konektor mayor rahan rahang atas; a. Batang atang palatal tunggal;; b. Plat palatal; c. Batang palatal ganda; d. Plat P palatal 1 berbentuk bentuk U Bentuk umum konektor mayor rahang bawah adalah:1,29 1. Batang lingual lingual,, merupakan bentuk paling sederhana. Tepi atas dari batang lingual terletak paling sedikit 4 mm dari margin gingiva dan lebih jauh bila memungkinkan. Secara klinis, penggunaan batang lingual dibatasi oleh kondisi anatomis rongga mulut. Indikasi penggunaan batang lingual adalah ketika ada ruang yang cukup antara sulkus lingual alveol alveolar dan jaringan gingiva lingual (Gambar 3.a). 3.a) 2. Plat lingual, merupakan batang lingual yang meluas sampai diatas singulum gigi anterior. Tepi atas harus ditemp ditempatkan atkan pada sepertiga tengah permukaan lingual gigi anterior. Dari segi prinsip desain, plat lingual lebih biologis dibandingkan batang lingual ganda karena lebih kecil kemungkinan terperangkapnya sisa-sisa sisa makanan. Indikasi penggunaan plat lingual adalah pada ada klas I dimana linggir alveolaris mengalami resorpsi vertikal yang parah parah.. Plat lingual digunakan pada kasus kehilangan 6 gigi atau lebih agar mendapatkan kekakuan yang cukup sehingga menghasilkan dukungan dan distribusi tekanan yang baik.28 Plat lingual lebih sering digunakan pada kasus free end (klas I dan klas II) dibandingkan batang lingual.15 Pun (2010) menyatakan plat lingual merupakan konektor mayor yang paling umum digunakan (59,4%). (Gambar 3.b) 3.b). 3. Batang lingual ganda, terdiri dari bat batang ang lingual dan sebuah batang tambahan yang terletak diatas singulum gigi anterior. Dapat ber berfungsi fungsi sebagai penahan tidak langsung dan stabilisasi. Indikasi penggunaan batang lingual ganda

6 13 adalah pada diastema yang lebar diantara gigi anterior sehingga pla platt lingual kurang estetis karena logam dapat terlihat dari depan (Gambar 3.c). 4. Batang labial, tepi atas terletak 4 mm dibawah margin gingiva permukaan labial dan bukal dan lebih jauh jika memungkinkan. Tepi bawah terletak pada vestibulum permukaan labial dan bukal pada batas mukosa bergerak dan tidak bergerak. Indikasi penggunaan batang labial adalah pada kasus dengan gigi anterior yang terlalu miring ke lingual sehingga batan batang g lingual tidak dapat digunakan (Gambar 3.d). a b c d Gambar 3. Bentuk entuk konektor mayor rahang bbawah; a. Batang lingual; b. Plat lingual; c. Batang lingual ganda; d. B Batang labial1 B. Konektor Minor Konektor minor adalah komponen yang merupakan penghubung antara konekor mayor atau basis GTSL dan komponen lain dari gigitiruan, seperti sepe cangkolan, penahan tidak langsung langsung,, sandaran oklusal, atau sandaran singulum.1,29 Selain mengubungkan bagian bagian-bagian bagian gigitiruan, konektor minor memiliki fungsi lain yaitu:1,29 1. Memindahkan tekanan fungsional ke gigi penyangga. 2. Memindahkan efek dari penahan, sandaran, dan komponen penyeimbang ke seluruh gigitiruan. C. Penahan Langsung Penahan langsung adalah komponen yang terletak pada gigi penyangga, berfungsi mencegah lepasnya gigitiruan dan memberi retensi pada gigitiruan. Pada

7 14 umumnya terdiri dari lengan retentif, lengan resiprokal, sandaran, dan konektor minor. 1,29 Dua tipe umum penahan langsung yaitu penahan intra koronal dan penahan ekstra koronal. Penahan intra koronal adalah penahan yang terletak dalam batas kontur anatomi mahkota gigi penyangga. Penahan intra koronal pada umumnya disebut kaitan internal atau presisi. Penahan ekstra koronal adalah penahan yang dilekatkan pada permukaan gigi penyangga. Bentuk penahan ekstra koronal yang paling umum digunakan adalah cangkolan. 1,29 Berdasarkan desain, cangkolan dapat dibagi menjadi dua yaitu cangkolan oklusal dan cangkolan gingiva. Cangkolan oklusal yaitu cangkolan yang mengarah ke daerah gerong dari arah oklusal. Cangkolan gingiva yaitu cangkolan yang mengarah ke daerah gerong dari arah servikal. 1,29 Kelompok cangkolan oklusal antara lain: 1,29 1. Cangkolan Akers, merupakan bentuk dasar dari jenis sirkumferensial yang terdiri atas lengan bukal, lengan lingual dan sandaran oklusal. Cangkolan ini paling umum digunakan karena retentif dan stabil. Cangkolan akers tidak digunakan jika gerong retentif dapat dicapai lebih baik dengan cangkolan gingiva atau pada kondisi yang lebih mengutamakan estetis. Filiz (2001) serta Sadig dan Idowu (2002) menyatakan cangkolan Akers merupakan bentuk penahan langsung yang paling umum digunakan. 31 (Gambar 4.a). 2. Cangkolan mengarah belakang, merupakan modifikasi dari cangkolan cincin. Gerong dapat dicapai dengan sedikit bagian gigi yang tertutupi dan sedikit cangkolan logam yang terlihat (Gambar 4.b). 3. Cangkolan kail, lengan cangkolan diputar membalik untuk mencapai gerong retentif. Lengan cangkolan juga didesain untuk mencapai gerong proksimal dari oklusal. Indikasi penggunaan cangkolan kail adalah ketika gerong proksimal harus digunakan pada gigi penyangga posterior, gigi yang miring, atau perlekatan jaringan yang menghalangi penggunaan cangkolan gingiva (Gambar 4.c). 4. Cangkolan setengah-setengah, terdiri dari lengan retentif pada satu sisi dan lengan resiprokal dari sisi yang berlawanan. Indikasi penggunaan cangkolan

8 15 setengah-setengah setengah adalah ketika diperlukan retensi ganda dan hanya diaplikasikan diaplikasi pada desain GTSL unilateral (Gambar 4.d). 5. Cangkolan ganda, terdiri dari dua cangkolan sirkumferensial yang bergabung pada ada bagian akhir dari dua lengan resiprokal. Indikasi penggunaan cangkolan ganda adalah ketika diperlukan retensi dan stabilisasi tambahan, umumnya umumny pada gigitiruan dukungan gigi (Gambar 4.e). 6. Cangkolan embrasur, tterdiri dari dua lengan retentif,, dua lengan pemeluk dan dua sandaran oklusal. Indikasi penggunaan cangkolan embrasur adalah pada klas II dan klas III tanpa modifikasi yang tidak memiliki ruang edentulus pada sisi yang berlawanan nan untuk menempatkan cangkolan (Gambar 4.f). 7. Cangkolan cincin, merupakan cangkolan yang mengelilingi hampir seluruh permukaan gigi penyangga penyangga. Indikasi penggunaan cangkolan olan cincin adalah pada gerong proksimal yang tidak dapat dicapai dengan cara lain (Gambar 4.g). 4.g) a e b c f d g Gambar 4. Kelompok cangkolan ooklusal; klusal; a. Cangkolan akers; b. Cangkolan mengarah belakang; c. Cangkolan kail; d. Cangkolan setengahsetengah setengah; e. Cangkolan ganda; f. C Cangkolan angkolan embrasur; embra 1 f. Cangkolan angkolan cincin

9 16 Kelompok cangkolan gingiva antara lain: 1,29 1. Cangkolan T, daerah luas yang tertutupi oleh ujung cangkolan T jarang diperlukan untuk retensi yang adekuat (Gambar 5.a). 2. Cangkolan I, berkontak dengan gigi hanya pada bagian ujungnya. Lekukan pada cangkolan I harus ditempatkan paling sedikit 3 mmm dari margin gingiva (Gambar 5.b). 3. Cangkolan Y, area luas yang tertutupi oleh ujung cangkolan Y jarang diperlukan untuk retensi yang adekuat a b Gambar 5. Kelompok cangkolan gingiva; a. Cangkolan T; b. Cangkolan I 29 Kontraindikasi penggunaan cangkolan gingiva yaitu gigi yang terlalu miring ke bukal atau lingual, gerong jaringan yang terlalu besar atau vestibulum bukal yang terlalu dangkal. 1 D. Penahan Tidak Langsung Penahan tidak langsung merupakan komponen yang memberikan retensi terhadap gaya yang menekan ke arah gingiva. Komponen penahan tidak langsung harus ditempatkan sejauh mungkin dari basis perluasan distal sehingga dapat melawan gaya yang dapat melepaskan. Penahan tidak langsung berfungsi mengurangi ungkitan anteroposterior pada gigi penyangga, stabilisasi terhadap pergerakan horizontal gigitiruan melalui kontak antara konektor minor dengan permukaan gigi, stabilisasi terhadap pergerakan lingual pada gigi anterior yang mendukung penahan tidak langsung, sebagai sandaran untuk mendukung konektor mayor dan

10 17 mendistribusikan tekanan, dapat menjadi indikasi untuk kebutuhan reline pada gigitiruan perluasan distal. 1,29 Beberapa bentuk dari penahan tidak langsung yaitu: 1,29 1. Sandaran oklusal, merupakan bentuk penahan tidak langsung yang paling umum digunakan. Sandaran ini terletak pada permukaan oklusal dan sejauh mungkin dari basis perluasan distal sehingga dapat menahan gaya yang melepaskan. Pada GTSL klas I, sandaran oklusal pada umumnya terletak pada tepi marginal bagian mesial dari premolar pertama pada masing-masing sisi. 2. Sandaran kaninus, merupakan sandaran yang ditempatkan pada gigi kaninus. Sandaran kaninus sama dengan sandaran lingual atau sandaran insisal. Indikasi penggunaan sandaran kaninus adalah ketika tepi marginal bagian mesial dari premolar pertama terlalu dekat ke garis fulkrum. 3. Batang kontinu, secara teknis tidak termasuk penahan tidak langsung karena bersandar pada inklinasi lingual gigi anterior yang tidak dipreparasi. Batang kontinu ditempatkan diatas singulum gigi anterior. Batang kontinu lebih efektif sebagai penahan tidak langsung jika ditempatkan sandaran pada kedua ujungnya. 4. Plat lingual, secara teknis tidak termasuk penahan tidak langsung karena bersandar pada inklinasi lingual gigi anterior yang tidak dipreparasi. Tepi atas harus ditempatkan pada sepertiga tengah permukaan lingual gigi anterior. Plat lingual lebih efektif sebagai penahan tidak langsung jika ditempatkan sandaran pada kedua ujungnya. 5. Daerah modifikasi, sandaran oklusal pada gigi penyangga tambahan pada GTSL klas II dapat dijadikan sebagai penahan tidak langsung. Penggunaan daerah modifikasi tergantung seberapa jauh lokasi gigi penyangga tambahan dari garis fulkrum. Pada klas II modifikasi 1, gigi penyangga anterior pada sisi yang didukung gigi merupakan gigi penyangga tambahan, yang memberikan dukungan, retensi, dan menambah stabilisasi horizontal pada gigitiruan. 6. Dukungan rugae, beberapa ahli mempertimbangkan penutupan daerah rugae pada rahang atas termasuk penahan tidak langsung karena daerah rugae cukup kuat dan dapat berfungsi sebagai penahan tidak langsung pada GTSL klas I.

11 18 Penggunaan dukungan rugae sebagai penahan tidak langsung pada umumnya merupakan bagian dari desain plat palatal berbentuk U. Prostodontis menyarankan penggunaan penahan tidak langsung pada GTSL klas I dan klas II untuk mempertahankan stabilitas, dukungan, dan retensi yang merupakan faktor paling penting dalam keberhasilan jangka panjang. Penahan tidak langsung dibutuhkan pada seluruh GTSL perluasan distal yang menggunakan cangkolan sebagai penahan langsung. Pada rahang atas maupun rahang bawah, penahan tidak langsung paling umum digunakan pada klas I. Penahan tidak langsung lebih umum digunakan pada rahang bawah dibandingkan rahang atas. Penelitian Filiz (2001) menyatakan penggunaan penahan tidak langsung yaitu 35,95% pada klas I, 41,52% pada klas II dan 22,5% pada klas III. 31 E. Sandaran Sandaran merupakan komponen GTSL yang memberikan dukungan vertikal pada gigitiruan. Sandaran harus ditempatkan pada permukaan gigi yang sudah dipreparasi, disebut dengan dudukan sandaran. 1,29 Macam-macam bentuk sandaran yaitu: 1,29,32 1. Sandaran oklusal, sandaran yang ditempatkan pada permukaan oklusal gigi premolar atau molar. Menurut prinsip, konsep dan praktek dalam bidang prostodontik, sandaran oklusal berbentuk sendok dan preparasi dilakukan pada gigi penyangga dengan enamel yang sehat. Sandaran oklusal bertujuan untuk meminimalkan kerusakan jaringan lunak dari penggunaan GTSL. Pada gigitiruan dukungan jaringan atau mukosa, bila menerima tekanan yang besar pada mukoperiosteum maka dapat mempercepat resorpsi dan gigitiruan akan menekan sehingga mempengaruhi oklusi. 7,28 Dengan menggunakan sandaran oklusal maka tekanan oklusal disalurkan vertikal sepanjang aksis gigi penyangga. Sandaran oklusal berfungsi sebagai dukungan vertikal pada gigitiruan, mempertahankan komponen gigitiruan pada posisinya, mempertahankan hubungan oklusi yang baik dengan mencegah gigitiruan berubah posisi, mencegah gigitiruan menekan jaringan,

12 19 mengarahkan dan mendistribusikan tekanan oklusal pada gigi penyangga. Mahmood (2001) menyatakan persentase GTSL kerangka logam yang memiliki sandaran oklusal (87,5%) lebih besar dibandingkan yang tidak memiliki sandaran oklusal (12,5%) dan Pun (2010) menyatakan persentase GTSL kerangka logam yang memiliki sandaran oklusal (98,8%) lebih besar dibandingkan yang tidak memiliki sandaran oklusal (1,2%). 7,28 (Gambar 6.a). 2. Sandaran oklusal yang diperluas, merupakan sandaran oklusal yang diperluas lebih dari setengah lebar mesiodistal gigi, sepertiga lebar bukolingual gigi, dan ketebalan untuk logam minimal 1 mm. Indikasi penggunaan sandaran oklusal yang diperluas adalah pada klas II modifikasi 1 dan klas III Kennedy dimana gigi penyangga yang paling posterior adalah molar yang miring ke mesial (Gambar 6.b). 3. Sandaran oklusal interproksimal, dudukan sandaran dipreparasi seperti sandaran oklusal individu, perbedaannya preparasi bagian lingual diperluas untuk menambah kekuatan tanpa mengisi terlalu banyak ruang interproksimal dengan konektor minor (Gambar 6.c). 4. Sandaran oklusal internal, digunakan untuk mendapatkan dukungan oklusal dan stabilisasi horizontal (Gambar 6.d). 5. Sandaran lingual, ditempatkan pada bagian singulum dari gigi anterior (pada umumnya kaninus). Sandaran lingual lebih estetis daripada sandaran insisal (Gambar 6.e). 6. Sandaran insisal, ditempatkan pada tepi insisal dari gigi anterior atau pada sudut insisal dari kaninus, pada dudukan sandaran yang telah dipreparasi (Gambar 6.f).

13 20 a b d d c e e f f Gambar 6. Bentuk entuk ssandaran; a. Sandaran oklusal; b. Sanda andaran oklusal yang diperluas; c. S Sandaran oklusal interproksimal; d.. Sandaran oklusal internal; e. Sandaran lingual; f. Sandaran insisal1 F. Basis Basis gigitiruan adalah komponen yang mendukung anasir gigitiruan dan menerima gaya fungsional dari oklusi serta memindahkan gaya fungsional ke struktur pendukung rongga mulut.1,29 Syarat basis gigitiruan yang ideal antara lain:1 1. Adaptasi ke jaringan akurat, dengan perubahan volume yang kecil 2. Permukaan yang rapat dan tidak mengiritasi 3. Penghantar termis 4. Ringan di dalam mulut 5. Cukup kuat, tahan terhadap fraktur atau distorsi 6. Mudah dibersihkan 7. Estetis 8. Dapat dilakukan reline 9. Biaya yang murah Pun (2010) menyatakan bahwa dari 570 sampel, 73,3% merupakan GTSL kerangka logam, 22,4% merupakan GTSL akrilik, dan 4,2% merupakan GTSL

14 21 fleksibel. Jumlah GTSL akrilik dan fleksibel lebih sedikit dibandingkan kerangka logam disebabkan laboratorium yang menerima pembuatan 45% dari total sampel, membuatkan GTSL untuk Marquette University School of Dentistry. Universitas tersebut hanya membuat GTSL kerangka logam kecuali untuk kasus tertentu dan laboratorium tersebut menyatakan tidak menerima pembuatan GTSL non logam. 7 Filiz (2001) menyatakan persentase GTSL kerangka logam pada rahang bawah (55,9%) lebih besar dibandingkan rahang atas (44,1%), Sadig dan Idowu (2002) menyatakan persentase GTSL kerangka logam pada rahang bawah (51,1%) lebih besar dibandingkan rahang atas (48,9%), dan Pun (2010) menyatakan persentase GTSL kerangka logam pada rahang bawah (50,2%) lebih besar dibandingkan rahang atas (49,8%). Gigi anterior rahang bawah paling bertahan di dalam rongga mulut dan kasus free end lebih banyak terdapat pada rahang bawah. 7,15,31 Mahmood dan Sidek (2001) menyatakan pada rahang atas, klas III memiliki persentase terbesar dibandingkan klas II. 28 Pun (2010) menyatakan persentase GTSL kerangka logam rahang atas terbesar adalah klas III Gigitiruan Sebagian Lepasan Fleksibel Pengertian Bahan basis GTSL fleksibel adalah nilon termoplastik (poliamida). 21,22 Nilon tidak dapat patah, berwarna alami seperti gingiva, dapat dibuat cukup tipis, serta dapat membentuk basis gigitiruan dan cangkolan. 6,23 Nilon merupakan kandidat pengganti logam yang baik karena keseimbangan kekuatan, elastisitas, dan ketahanan terhadap panas yang baik. 33 Gigitiruan jenis ini lebih estetis karena dibuat tanpa cangkolan logam. 21

15 Kelebihan dan Kekurangan Kelebihan GTSL fleksibel antara lain: 20,21,22,24,34 1. Estetis karena translusensi dari bahan GTSL fleksibel memperlihatkan warna jaringan dibawahnya, sehingga gigitiruan hampir tidak terlihat, serta tidak menggunakan cangkolan logam maupun kawat yang dapat terlihat di permukaan gigi. 2. Bahan GTSL fleksibel kuat maka dapat dibuat lebih tipis sehingga nyaman untuk digunakan dan secara estetik disukai. 3. Gigitiruan sebagian lepasan fleksibel menunjukkan akurasi yang lebih baik dibandingkan dengan teknik konvensional karena dibuat dengan menggunakan teknik injeksi. 4. Basis gigitiruan beradaptasi dengan baik pada daerah gerong karena fleksibel. 5. Bahan ini biokompatibel karena bebas dari monomer sisa dan logam, yang merupakan penyebab utama dari reaksi alergi pada bahan GTSL konvensional. 6. Bahan GTSL fleksibel dapat mengatasi fraktur midline pada gigitiruan 7. Bahan GTSL fleksibel memiliki fleksibilitas yang baik seperti titanium, oleh karena itu jika ada sedikit pembengkokan, gigitiruan akan kembali ke posisi dan bentuk semula 8. Tidak perlu modifikasi pada gigi penyangga yang ditempatkan sandaran oklusal seperti pada cangkolan logam 9. Rebase mungkin dilakukan Kekurangan GTSL fleksibel antara lain: 20,21,24,33 1. Kurang stabil pada kasus free end seperti klas I dan klas II Kennedy 2. GTSL fleksibel memiliki stabilitas warna yang rendah. 3. Terlepasnya anasir gigitiruan dari basis karena bahan dasar poliamida tidak berikatan secara kimiawi dengan anasir gigitiruan akrilik atau porselen, sehingga hanya menggunakan ikatan mekanis. 4. Tidak dapat dilakukan repair atau reline. Pada kasus seperti itu, direkomendasikan melakukan rebase. 5. Tidak menghantarkan panas dan dingin seperti logam

16 23 6. Gigi yang tersisa harus dalam kondisi periodontal yang baik, karena GTSL fleksibel memanfaatkan celah dengan teknik Retento-Grip Tissue-Bearing untuk mendapatkan retensi 7. Biaya laboratoris lebih mahal Indikasi dan Kontraindikasi Indikasi untuk GTSL fleksibel: 6,20,24 1. Pada kasus single denture 2. Pasien yang memilih untuk tidak menggunakan gigitiruan cekat 3. Pada kasus yang sulit seperti pasien anak-anak 4. Pasien yang alergi terhadap akrilik 5. Pada pasien yang memiliki riwayat GTSL patah berulang. 6. Orang-orang dengan kebutuhan khusus seperti atlet, polisi, pemadam kebakaran, anggota militer, tahanan dan petugas penjara, atau orang-orang yang mungkin terkena cedera fisik. Kontraindikasi untuk GTSL fleksibel: 20,21 1. Overbite dalam (4mm atau lebih) karena gigi anterior dapat lepas pada gerakan yang menyimpang. 2. Sedikit gigi yang tersisa dengan gerong yang minimal untuk retensi 3. Jarak inter oklusal pada daerah posterior kurang dari 4mm 4. Bilateral free end perluasan distal dengan linggir tajam atau torus lingual pada rahang bawah 5. Bilateral free end perluasan distal pada rahang atas dengan linggir alveolar yang mengalami atrofi parah 6. Pasien dengan dimensi vertikal yang rendah dan mahkota yang pendek tidak sesuai untuk kasus GTSL fleksibel

17 Komponen Komponen GTSL terdiri dari konektor mayor, konektor minor, sandaran, penahan langsung, resiprokal, penahan tidak langsung, basis yang mendukung anasir gigitiruan.1 A. Konektor Mayor dan Konektor Minor Konektor pada GTSL fleksibel merupakan basis yang fleksibel sehingga kekakuannya lebih rendah dibandingkan kerangka logam.21 B. Penahan Langsung Bentuk cangkolan GTSL fleksibel antara lain: 1. Cangkolan Wrap Wrap-around : perluasan sadel yang dibuat pada servikal gigi penyangga di sebelah gigi yang hilang (Gambar 7.a). 2. Cangkolan Spur : ditempatkan pada gigi penyangga dekat margin gingiva dengan bentuk segitiga mengikuti papilla interdental (Gambar 7.b). 3. Cangkolan Anchor : bentuk cangkolan diperpanjang sampai dua gigi (Gambar 7.c). a b c Gambar 8. Bentuk cangkolan GTSL fleksibel; a. Wrap around; b. Spur;; c. Anchor25 C. Penahan Tidak Langsung Bentuk tuk penahan tidak langsung yang umum digunakan pada GTSL fleksibel adalah sandaran oklusal, yang merupakan satu kesatuan dengan basis fleksibel.

18 25 D. Basis Bahan basis GTSL fleksibel adalah nilon termoplastik (poliamida). 21,22 Nilon tidak dapat patah, berwarna alami seperti gingival, fleksibel dapat dibuat cukup tipis, serta dapat membentuk basis gigitiruan dan cangkolan. 6, Kombinasi GTSL Fleksibel dengan Kerangka Logam Pengertian Alternatif GTSL yang dapat digunakan pada kasus free end yang membutuhkan estetis adalah kombinasi GTSL fleksibel dengan kerangka logam. Cangkolan dan sadel terbuat dari nilon termoplastik dan komponen lainnya terbuat dari logam sehingga diperoleh keuntungan estetis dari nilon termoplastik pada cangkolan dan stabilitas maksimum serta kekuatan dari kerangka logam. 6,26 Kombinasi GTSL fleksibel dengan kerangka logam diindikasikan pada kasus free end Kelebihan dan Kekurangan Kelebihan kombinasi GTSL fleksibel dengan kerangka logam antara lain: 6 1. Menghilangkan sore spots yang rekuren, karena kerangka logam menahan pergerakan dan tekanan dari cangkolan 2. Estetis karena cangkolan sewarna dengan jaringan gingiva sehingga hampir tidak terlihat Kekurangan kombinasi GTSL fleksibel dengan kerangka logam antara lain: 6 1. Sulit diaplikasikan pada kondisi dimana ruang antar lengkung kecil karena ketebalan pada gigi diperlukan untuk retensi mekanis 2. Permukaan yang lebih kasar dan sulit dipoles karena penggunaan nilon termoplastik sebagai cangkolan dan sadel free end Indikasi Indikasi kombinasi GTSL fleksibel dengan kerangka logam yaitu pada kasus

19 Desain Dokter gigi bertanggung jawab penuh dalam mendesain GTSL disebabkan dokter gigi yang memahami kondisi biologis rongga mulut pasien dan faktor lain yang berhubungan dengan desain GTSL. Hal ini sesuai dengan pernyataan The Academy of Prosthodontics bahwa perencanaan perawatan, preparasi gigi penyangga, dan mendesain GTSL merupakan tanggung jawab dokter gigi. Desain GTSL harus didasarkan pada prinsip desain yang bijaksana serta pemeriksaan klinis yang teliti. Desain GTSL untuk masing-masing individu pasien juga didasarkankan pada kondisi gigi yang tersisa dan kondisi rongga mulutnya. Edukasi desain GTSL yang melibatkan dokter gigi dan tekniker disarankan untuk dilakukan agar menambah pengetahuan konsep dasar desain GTSL dan meningkatkan komunikasi antara dokter gigi dan tekniker. 28 Keberhasilan pembuatan gigitiruan kerangka logam dapat ditinjau dari dua aspek yang saling berhubungan erat yaitu aspek klinis dan aspek laboratoris. Klinisi (dokter gigi) dan laboratorium gigi (tekniker gigi) mempunyai peranan penting dalam usaha meningkatkan mutu gigitiruan kerangka logam yang dihasilkan. Ada beberapa aspek penting yang merupakan tanggung jawab klinisi (dokter gigi) dalam pembuatan gigitiruan kerangka logam yaitu persiapan gigi geligi yang tinggal yang harus dilakukan sebelum pembuatan gigitiruan, mempersiapkan model kerja yang akurat dan pembuatan desain gigitiruan yang dituangkan dalam perintah kerja (work authorization). Surat perintah kerja merupakan sarana penghubung antara dokter gigi dan tekniker. Dalam pembuatan gigitiruan kerangka logam, tekniker gigi bertanggung jawab terhadap rangka logam yang dihasilkan. Rangka logam ini harus sesuai dengan desain yang digambarkan pada surat perintah kerja atau model kerja ataupun instruksi yang disampaikan secara lisan atau tertulis. Demikian juga pemakaian logam harus sesuai dengan pesanan dokter gigi Tahap Desain Desain GTSL harus dikembangkan secara sistematis dan dibuat pada model diagnostik yang akurat berdasarkan tahap desain GTSL, yaitu menentukan kelas dari

20 27 masing-masing daerah tidak bergigi, dukungan gigitiruan, jenis konektor, dan jenis penahan. 1,36 Tahap menentukan desain: 1,36 1. Menentukan klas dari masing-masing daerah tidak bergigi Daerah tidak bergigi pada suatu lengkung gigi dapat bervariasi dalam hal panjang, macam, jumlah, dan letaknya. Semua ini akan mempengaruhi rencana pembuatan desain gigitiruan, baik dalam bentuk sadel, konektor maupun dukungannya. 2. Menentukan dukungan gigitiruan Dukungan GTSL dapat berasal dari gigi atau gigi dan mukosa. Dukungan terbaik untuk GTSL hanya dapat diperoleh bila faktor-faktor berikut ini diperhatikan dan dipertimbangkan, yaitu keadaan jaringan pendukung, panjang sadel, jumlah sadel, dan keadaan rahang yang akan dipasangi gigitiruan. 3. Menentukan jenis konektor Konektor mayor harus bersifat kaku sehingga gaya yang diaplikasikan dapat terdistribusi secara efektif pada komponen pendukung. Untuk GTSL resin akrilik, konektor yang dipakai biasanya berbentuk plat. Pada GTSL kerangka logam, bentuk konektor bervariasi dan dipilih sesuai indikasinya. 4. Menentukan jenis penahan Ada dua jenis penahan untuk GTSL yaitu penahan langsung dan penahan tidak langsung. Beberapa faktor perlu diperhatikan untuk menentukan penahan yang akan dipilih, yaitu dukungan dari sadel, stabilisasi dari gigitiruan, dan estetis Prinsip Desain Dalam pembuatan desain GTSL, dokter gigi harus mempertimbangkan kenyamanan pasien, estetis, aspek biomekanis dari gigitiruan, dan prognosis dari gigi penyangga. Konsep dan desain dari gigitiruan dapat mengakibatkan terjadinya kegagalan mekanis dari GTSL. Beberapa prinsip desain GTSL antara lain: 14

21 28 1. Biomekanis Komplikasi utama dari GTSL adalah kegagalan mekanis antara lain fraktur konektor mayor atau minor dan sandaran oklusal, serta deformasi atau fraktur cangkolan retentif. Resorpsi linggir dibawah perluasan distal dan keausan anasir gigitiruan dapat mengakibatkan gigitiruan dan oklusi tidak stabil. Para ahli menyatakan bahwa distribusi gaya yang lebih baik didapat dari konektor mayor yang kaku dan kontak yang rapat antara gigitiruan dengan gigi, yaitu sandaran oklusal, cangkolan resiprokal dan guiding planes. 2. Statis-dinamis Konsep statis-dinamis dari desain GTSL kerangka logam memperhatikan distribusi dari gaya vertikal dan horizontal pada gigi-gigi penyangga dan mukosa, pencegahan yang perlu dilakukan agar tidak terlalu membebani membran periodontal dari gigi penyangga, dan untuk mempertahankan gigitiruan yang stabil. 3. Biologis Gigitiruan sebagian lepasan kerangka logam didesain agar memenuhi konsep biologis yaitu mengurangi efek pemakaian GTSL jangka panjang yang merusak, seperti karies atau jaringan periodontal. 4. Estetis Pertimbangan estetis pada desain GTSL kerangka logam yang utama adalah dengan membuat bagian-bagian GTSL kerangka logam tidak terlihat. 5. Kenyamanan Pertimbangan kenyamanan pasien pada desain GTSL adalah desain gigitiruan tanpa pergerakan yang berlebih selama penggunaan, tidak mengiritasi lidah dan tidak terperangkap sisa makanan Desain GTSL Kerangka Logam Dalam mendesain GTSL yang bertujuan untuk mendapatkan gigitiruan yang stabil, penting untuk mempertimbangkan prinsip biomekanis dihubungkan dengan kondisi rongga mulut yang spesifik. Gigitiruan bergerak sebagai respon dari tekanan fungsional dari pengunyahan, maka dokter gigi harus dapat mengetahui kemungkinan

22 29 pergerakan sebagai respon dari tekanan fungsional dan diharapkan dapat mendesain komponen dari GTSL untuk mengontrol pergerakan tersebut. 1 Pada saat GTSL berfungsi, gaya yang timbul dapat didistribusikan dan diarahkan, serta efek yang terjadi dapat diminimalkan dengan desain GTSL yang baik. Desain yang baik termasuk pemilihan dan penempatan komponen dengan oklusi yang harmonis. 1 Desain GTSL kerangka logam disesuaikan dengan tahap desain yaitu: 1 1. Menentukan klas Gigitiruan sebagian lepasan klas I Kennedy merupakan gigitiruan perluasan distal yang bilateral, yang memperoleh dukungan utama dari jaringan dibawah basis dan juga dukungan dari gigi penyangga. Gigitiruan sebagian lepasan klas II Kennedy memperoleh dukungan utama dari jaringan dibawah basis dan juga dukungan dari gigi penyangga. Gigitiruan sebagian lepasan klas III Kennedy memperoleh dukungan sepenuhnya dari gigi penyangga. 2. Menentukan dukungan Gigitiruan sebagian lepasan klas III Kennedy merupakan GTSL dukungan gigi. Dukungan dari GTSL dukungan gigi didasarkan pada dukungan alveolar dari gigi penyangga, morfologi mahkota dan akar gigi, kekakuan GTSL kerangka logam, dan desain sandaran oklusal. Melalui pemeriksaan klinis dan interpretasi ronsen foto, dokter gigi dapat mengevaluasi gigi penyangga dan menentukan apakah gigi penyangga dapat menyediakan dukungan yang cukup. Gigitiruan sebagian lepasan yang tidak didukung gigi pada kedua ujung ruang edentulus, mendapat dukungan dari gigi dan mukosa dibawahnya. Efektivitas dukungan mukosa bergantung pada enam faktor yaitu kualitas dari linggir sisa, perluasan linggir sisa yang akan ditutupi oleh basis gigitiruan, ketepatan dan jenis bahan cetak, ketepatan basis gigitiruan, karakteristik desain dari komponen GTSL kerangka logam, dan beban oklusal yang akan diterima.

23 30 3. Menentukan konektor Konektor mayor harus ditempatkan dengan baik sehubungan dengan gingiva dan jaringan yang bergerak, dan harus didesain secara kaku. Kekakuan pada konektor mayor diperlukan untuk distribusi gaya dari dan kepada komponen pendukung. Penggunaan plat palatal berbentuk U jarang diindikasikan pada kondisi torus palatinus yang besar dan meluas sampai batas antara palatum keras dan palatum lunak. Penggunaan batang palatal tunggal yang sempit tidak dianjurkan. Batang palatal ganda baik secara mekanis dan biologis jika ditempatkan tanpa menekan jaringan. Plat palatal yang luas lebih dipilih karena kekakuan dan stabilitas yang baik tanpa merusak jaringan. Batang lingual harus berbentuk half-pear dan bagian tepi atas harus lancip, serta dibebaskan secukupnya tetapi tidak berlebihan dari jaringan dibawahnya. Tepi bawah batang lingual atau plat lingual harus membulat untuk menghindari iritasi jaringan di bawahnya ketika gigitiruan bergerak saat berfungsi. Penggunaan plat lingual diindikasikan ketika gigi anterior rahang bawah mengalami penyakit periodontal, pada klas I Kennedy dimana linggir sisa mengalami resorpsi parah, pada kondisi dasar mulut terlalu dekat ke gingiva lingual dari gigi anterior sehingga batang lingual tidak dapat ditempatkan tanpa menekan jaringan gingiva. Pada penggunaan plat lingual, komponen logam yang berkontak dengan margin gingiva dan gingiva yang berdekatan, harus dibebaskan secukupnya. Pembebasan jaringan yang berlebihan harus dihindari karena jaringan cenderung mengisi kekosongan sehingga dapat menyebabkan pertumbuhan yang berlebihan dari jaringan abnormal. Hanya diperlukan pembebasan jaringan yang minimal untuk menghindari tertekannya jaringan. Konektor minor yang menghubungkan sandaran dan cangkolan ke konektor mayor merupakan komponen penyeimbang. Komponen penyeimbang dari GTSL kerangka logam adalah komponen kaku yang membantu dalam stabilisasi GTSL dari pergerakan horizontal. Konektor minor harus memiliki ketebalan yang cukup agar kaku tetapi tidak terlalu tebal agar tidak mengganggu lidah. Hal ini berarti bahwa konektor minor sebaiknya berada pada embrasur interdental jika memungkinkan.

24 31 4. Menentukan Penahan Penahan untuk GTSL dukungan gigi memiliki dua fungsi yaitu untuk menahan gigitiruan dari gaya yang melepaskan tanpa merusak gigi penyangga, dan untuk membantu dalam menahan kemungkinan terlepasnya gigitiruan. Cangkolan tidak boleh menekan jaringan gingiva. Cangkolan tidak boleh memberikan torsi yang berlebih pada gigi penyangga selama digunakan dan dilepaskan. Cangkolan harus ditempatkan dekat daerah gerong untuk mendapatkan retensi yang cukup, dan harus didesain dengan ketebalan dan kontak minimum pada gigi. Penahan untuk GTSL perluasan distal, ketika menahan GTSL harus lentur bila basis GTSL bergerak kearah jaringan saat berfungsi. Penahan juga berfungsi sebagai stress-breaker. Penahan langsung harus didesain sehingga beban oklusal akan berpindah langsung ke aksis gigi penyangga, dan bukan sebagai ungkitan. Penahan tidak langsung harus ditempatkan sejauh mungkin di depan garis fulkrum jika akan difungsikan dengan penahan langsung, untuk membatasi pergerakan basis perluasan distal menjauhi jaringan basal. Penahan tidak langsung harus ditempatkan pada dudukan sandaran yang dipreparasi pada gigi penyangga yang mampu menahan gaya. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi efektivitas penahan tidak langsung, yaitu: 1. Sandaran oklusal pada gigi penyangga harus ditahan pada dudukan sandaran oleh lengan retentif dari penahan langsung. Jika sandaran ditahan pada dudukannya, rotasi pada aksis akan terjadi sehingga mengaktifkan penahan tidak langsung. Jika sandaran berpindah, maka tidak akan ada rotasi pada fulkrum sehingga penahan tidak langsung menjadi tidak aktif. 2. Jarak dari garis fulkrum. Tiga daerah yang harus dipertimbangkan, yaitu panjang dari basis perluasan distal, lokasi garis fulkrum, dan seberapa jauh penahan tidak langsung ditempatkan dari garis fulkrum 3. Kekakuan konektor yang mendukung penahan tidak langsung, harus bersifat kaku jika ingin penahan tidak langsung berfungsi dengan baik. 4. Efektivitas dari permukaan gigi pendukung. Penahan tidak langsung harus ditempatkan pada dudukan sandaran yang tepat dimana pergerakan gigi tidak akan

25 32 terjadi. Gigi yang miring dan gigi yang lemah tidak dapat digunakan untuk mendukung penahan tidak langsung. Gambar 7. Gigitiruan sebagian lepasan kerangka logam Desain GTS TSL Fleksibel Desain GTSL fleksibel disesuaikan dengan tahap desain yaitu:1,37,38 1. Menentukan klas Gigitiruan sebagian lepasan klas I Kennedy merupakan gigitiruan perluasan distal yang bilateral, yang memperoleh dukungan utama dari jaringan dibawah basis dan juga dukungan dari gigi penyangga penyangga.. Gigitiruan sebagian lepasan klas II Kennedy memperoleh dukungan utama dari jaringan dibawah basis dan juga dukungan dari gigi penyangga. Gigitiruan sebagian lepasan klas III Kennedy memperoleh dukungan sepenuhnya dari gigi penyangga. 2. Menentukan dukungan Gigitiruan sebagian lepasan klas III Kennedy merupakan GTSL dukungan gigi. Dukungan dari GTSL dukungan gigi didasarkan pada dukungan alveolar dari gigi penyangga, morfologi mahkota dan akar gigi, kekakuan GTSL kerangka logam, dan desain sandaran oklusal. Melalui pemeriksaan klinis dan interpretasi ronsen foto, dokter gigi dapat mengevaluasi gigi penyangga dan menentukan apakah gigi penyangga dapat menyediakan dukungan yang cukup. Gigitiruan iruan sebagian lepasan yang tidak didukung gigi pada kedua ujung ruang edentulus, mendapat dukungan dari gigi dan linggir dibawahnya. Efektivitas Efektivi dukungan mukosa bergantung pada enam faktor yaitu kualitas dari linggir sisa,

26 33 perluasan linggir sisa yang akan ditutupi oleh basis gigitiruan, ketepatan dan jenis bahan cetak, ketepatan basis gigitiruan, karakteristik desain dari komponen GTSL, dan beban oklusal yang akan diterima. 3. Menentukan konektor Konektor pada GTSL fleksibel merupakan basis yang fleksibel sehingga kekakuannya lebih rendah dibandingkan kerangka logam. 4. Menentukan penahan Penahan pada GTSL fleksibel merupakan cangkolan dengan bahan nilon termoplastik yang fleksibel dan estetis. Pada pembuatan GTSL fleksibel diperlukan survey zone, bukan survey lines, karena survey zone digunakan untuk menghasilkan stabilitas dan retensi. Survey zone disebut juga circumferential guide plane. Tipe cangkolan pada GTSL fleksibel wrap around, spur dan anchor Desain Kombinasi GTSL Fleksibel dengan Kerangka Logam Desain kombinasi GTSL fleksibel dengan kerangka logam disesuaikan dengan tahap desain yaitu: 1,39 1. Menentukan klas Gigitiruan sebagian lepasan klas I Kennedy merupakan gigitiruan perluasan distal yang bilateral, yang memperoleh dukungan utama dari jaringan dibawah basis dan juga dukungan dari gigi penyangga. Gigitiruan sebagian lepasan klas II Kennedy memperoleh dukungan utama dari jaringan dibawah basis dan juga dukungan dari gigi penyangga. Gigitiruan sebagian lepasan klas III Kennedy memperoleh dukungan sepenuhnya dari gigi penyangga. 2. Menentukan dukungan Gigitiruan sebagian lepasan klas III Kennedy merupakan GTSL dukungan gigi. Dukungan dari GTSL dukungan gigi didasarkan pada dukungan alveolar dari gigi penyangga, morfologi mahkota dan akar gigi, kekakuan GTSL kerangka logam, dan desain sandaran oklusal. Melalui pemeriksaan klinis dan interpretasi ronsen foto, dokter gigi dapat mengevaluasi gigi penyangga dan menentukan apakah gigi penyangga dapat menyediakan dukungan yang cukup.

27 34 Gigitiruan sebagian lepasan yang tidak didukung gigi pada kedua ujung ruang edentulus, mendapat dukungan dari gigi dan linggir dibawahnya. Efektivitas dukungan mukosa bergantung pada enam faktor yaitu kualitas dari linggir sisa, perluasan linggir sisa yang akan ditutupi oleh basis gigitiruan, ketepatan dan jenis bahan cetak, ketepatan basis gigitiruan, karakteristik desain dari komponen GTSL, dan beban oklusal yang akan diterima. 3. Menentukan konektor Penentuan konektor untuk kombinasi GTSL fleksibel dengan kerangka logam sama halnya dengan GTSL kerangka logam. Konektor mayor pada GTSL kerangka logam memberikan kekakuan pada kombinasi GTSL fleksibel dengan kerangka logam. Kerangka logam dibuat dari aloi kobalt-kromium. 4. Menentukan penahan Gigitiruan sebagian lepasan fleksibel meningkatkan estetiss dari GTSL kerangka logam dengann mengganti cangkolan retentif pada bagian anterior dengan cangkolan nilon sebagai bagian dari perluasan sayap basis ke anterior. Hal ini untuk menghindari penggunaan cangkolan logam di anterior agar mendapatkan estetis yang baik. Gambar 9. Kombinasi GTSL fleksibel dengan kerangka loga m 39

28 35

29 36