PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA Alamat : Jalan Ampi KM. 01 Telp/Fax : 0532-207001 Kode Pos. 74161 FORMULIR PERMOHONAN DenganHormat, Yang BertandaTangandibawahini : Kepada Yth. BupatiKotawaringin Barat Up. CamatKotawaringin Lama KabupatenKotawaringin di PANGKALAN BUN Barat 1. Nama :..................................... 2. Alamat :.......................................................................... 3. Pekerjaan :..................................... DenganinimengajukanpermohonanIzinBaru / Perpanjangan / BalikNama **) : IzinMendirikanBangunan (IMB) Perumahan Izin Gangguan (HO) IzinUsaha Perdagangan (SIUP) Tanda Daftar Perusahaan (TDP) X IzinTempat Usaha (SITU) IzinPemasanganReklame IzinUsaha Mikro Kecil (IUMK) Terlampirkelengkapanpersyaratanadmnistrasi. Dengandemikianpermohonanini kami ajukan, atasperhatiannyadiucapkanterimakasih. Kotawaringin,... Pemohon,.. **) :Coret yang tidakperlu **) NomorTelpon / HP :
SURAT PERMOHONAN IZIN TEMPAT USAHA ( SITU) Kepada Nomor : - Yth. Bupati Kotawaringin Barat Lampiran : 1 (satu) berkas Up. Camat Kotawaringin Lama Perihal : Permohonan / Perpanjangan Kabupaten Kotawaringin Barat Izin Tempat Usaha di KOTAWARINGIN Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Tanggal dan No. KTP :... Pekerjaan :... Alamat Tempat Tinggal :... Kebangsaan :... Dengan ini mengajukan permohonan Izin Tempat Usaha : Nama Perusahaan :... Jenis Usaha :... Alamat Tempat Usaha :... Luas Tempat Usaha :... Jumlah Modal :... Jumlah Karyawan :... Keterangan lain-lain :... Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terimakasih MateraiRp. 3000 Kotawaringin,, Pemohon, Mengetahui / menyetujui : Tanggal : Nomor : Lurah / KepalaDesa :
KELURAHAN : KECAMATAN : SURAT KETERANGAN Nomor : Kepala Kelurahan :... Kecamatan,... Kabupaten Kotawaringin Barat, dengan ini menyatakan / menerangkan bahwa : a. Nama Pengusaha :... b. Alamat Lengkap Perusahaan :... c. Jenis Usaha :... d. AlamatTempatTinggal :... Benar benar telah mendirikan / menjalankan Perusahaan / Usaha Perdagangan Umum / Jasa ditempat diatas, milik Saudara : Setelah diteliti dan diperiksa, kami berpendapat bahwa Perusahaan tersebut memenuhi syarat dan dapat dikabulkan, dengan ketentuan sebagai berikut : Tidak diperdagangkan barang barang berbahaya / menggangu ketertiban umum berdasarkan Undang UndangGangguan (HO), maka Perusahaan diwajibkan memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU). Tidakdi perdagangkan barang barang berbahaya / menggangu ketertiban umum berdasarkan Undang Undang yang berlaku. Tanah yang dipergunakan Perusahaan / Usaha tersebut sebagai sewa / Hak Milik / Pemerintah. Bangunan yang dipergunakan Perusahaan / Usaha tersebut sebagai sewa / Hak Milik / Pemerintah. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kotawaringin,... KepalaDesa / Lurah
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini kami warga Desa / Kelurahan Kecamatan Kotawaringin Lama Kabupaten Kotawaringin Barat, yang tinggal disekitar jarak 200 meter antara Perusahaan / Usaha Milik / Kepunyaanatasnamasaudara.. yang terletak di jalan.. RT. Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas didirikannya / diperluas / diadakan kegiatan diatas Perusahaan / usaha dengan ketentuan senantiasa mematuhi peraturan yang berlaku. Kami yang bertandatangan dibawah ini : 1... ( ) Barat 2... ( ) 3... ( ) Timur 4... ( ) 5... ( ) Utara 6... ( ) 7... ( ) Selatan 8... ( ) Kotawaringin, Mengetahui : Kepala Desa / Kelurahan Mengetahui : Ketua RT...
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat Tempat Tinggal :... Luas Usaha :... Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mentaati dan patuh kepada Undang Undang dan Peraturan Pemerintah yang berlaku tentang berdirinya suatu Perusahaan / Usaha sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan. Kotawaringin,.. Yang membuat penyataan, MateraiRp. 3.000,