No Identitas Tempat Jam Pemantauan 1 Ny.TS 32th Pabedilan (17-06-2015) IGD 12.07 G3P1A1 ibu 32 tahun datang dengan rujukan serotinus. Keluhan keluar air-air dan mules belum dirasakan, gerakan anak masih dirasakan ibu. Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung disangkal, dan mempunyai riwayat asma sejak kecil. Selama hamil ibu sudah di imunisasi TT sebanyak 2 kali. Pasien pernah melakukan pemeriksaan USG (16-06-2015) keadaan bayi tunggal normal, usia kehamilan 42 minggu. Ibu memeriksakan kehamilannya di bidan. Anak pertama lahir di bidan dengan berat 2700 gram. Anak kedua abortus dan tidak dilakukan curetage. KB (+) suntik. Alergi obat dan makanan disangkal. O : Keadaan Umum : baik, composmentis TD = 110/80 mmhg N=80x/menit RR=20x/menit S=36,5 C Kepala : Normosefal, CA -/-, SI -/- Leher : tidak ada pembesaran KGB Thoraks : Normothoraks Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : VBS ka=ki, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : cembung, BU (+) normal Leopold 1 = Presentasi bokong, TFU 31 cm II = Punggung kanan, bagian kecil teraba di kiri III = Presentasi kepala IV = masuk PAP 2cm, ketuban (+), selaput (+) hodge 1 His : 1 x 10 1 / 10 DJJ : 139x/menit P : - IVFD D 5 % - Rencana Induksi - Cek lab darah rutin - Observasi His, DJJ, pembukaan 14.00 O : Keadaan Umum : baik, composmentis TD = 110/70 mmhg N=88x/menit RR=21x/menit S=36,4 C 2cm, ketuban (+), selaput (+) hodge 1
His : 1 x 10 1 / 10 DJJ : 139x/menit VK 16.10 21.00 05.30 TD= 130/80mmHg N=92x/menit RR=22x/menit PD : v/v, tidak ada kelainan, tidak dilakukan His : 2 x 10 1 / 20 DJJ : 140x/menit - Merencanakan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian TD= 120/80mmHg N=80x/menit RR=22x/menit 2cm His : 2 x 10 1 / 20 DJJ : 132x/menit - Drip oxytocin 5 IU 20-240 tpm Tgl: 18-08-2015 TD= 120/80mmHg N=78x/menit RR=20x/menit 2cm His : 2 x 10 1 / 20 DJJ : 132x/menit - Melakukan Amniotomi
07.30 S: Os merasakan ingin BAB TD= 120/80mmHg N=78x/menit RR=20x/menit lengkap, ketuban (-), Hodge III His : 4 x 10 1 /45 DJJ : 136x/menit A : G 3 P 1 A 1 parturien serotinus kala II P : Memimpin meneran Bayi lahir spontan segera menangis, rujuk perinatologi - Mengecek fundus : tidak ada janin ke 2 - Manajemen aktif kala III - Melakukan PTT (Peregangan Tali Pusat Terkendali) - Masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir Plasenta lahir : melakukan masase fundus uteri - TFU : 2 jari dibawah pusat, pengeluaran darah + 150 cc - Mengecek laserasi : tidak terdapat robekan 08.05 08.20 08.35 08.50 Kala IV TD : 110/80 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,2 C, TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, TD : 110/70 mmhg, Nadi : 76x/menit, Suhu : 36,1 C, TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi 36,3 C, TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi 36,7 C, TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi
Nifas 09.20 09.50 14.00 21.00 11.15 36,3 C, TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi 36,4 C, TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi O : KU : baik, composmentis TD : 110/70 mmhg N: 88 x/menit RR: 24 x/menit S: 36,4 C Abdomen : lembut datar, defans muskular (-) PP/PS -/- TFU 2 jari dibawah pusat, BAB/BAK -/+ P : - Cefadroxil 2 x 500 mg - Asam Mefenamat 3x500 mg - ASI on demand - Mobilisasi bertahap - Vulva higiene - Observasi keadaan umum, tanda vital dan perdarahan S : (-) O : keluhan utama : baik, composmentis TD : 110/80 mmhg N: 88x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,4 C Abdomen : lembut datar, DM (-), PP/PS -/-, TFU 2 jari dibawah pusat, perdarahan pervaginam (-), BAB (-), BAK (+) KB (-) P : - lanjutkan terapi Tgl: 19-06-2015 S : (-) O : keluhan utama : baik, composmentis
TD : 110/70 mmhg N: 80x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,4 C Abdomen : lembut datar, DM (-), PP/PS -/-, TFU 2 jari dibawah pusat, perdarahan pervaginam (-), BAB (-), BAK (+) KB (-) P : - Cefadroxil 2x 500 mg - Asam Mefenamat 3 x 500 mg - ASI on demand boleh pulang