CHECK LIST BERKAS YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA PERLENGKAPAN PERSAYARATAN PROGRAM BEASISWA BIDIK MISI SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI NUSA PUTRA TAHUN AKADEMIK 2017/2018 NAMA : NOMOR PESERTA : ASAL SEKOLAH : NOMOR TELEPON : JURUSAN : PROGRAM : POTO 3X4 NO. KELENGKAPAN KETERANGAN 1 Surat Permohonan Beasiswa bidik misi 2 Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru 3 Kwitansi Bukti Pembayaran Pendaftaran 4 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 5 Foto Copy Kartu Keluarga (KK) 6 Pas Poto Berwarna Ukuran 4x6 dan 3X4 Masing-Masing (2 Lembar) 7 Foto Copy Ijazah yang di Legalisir 8 Ijazah Asli dan Hasil UAN/Transkip Nilai 9 Foto Copy Sertifikat / Piagam Penghargaan (Akademik/Non Akademik) 10 Foto Copy Raport yang dilegalisir 11 Surat Keterangan Sehat dari Dokter 12 Surar Keterangan Kelakukan Baik dari Kepolisian 13 14 15 16 Surat pernyataan untuk bersedia menerima semua keputusan atau kebijakan yang ditetapkan oleh Team Panitia Seleksi Program Beasiswa Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Pelatihan Bela Negara (Format Terlampir) Surat Pernyataan Bersedia Tinggal di Pondok Pesantren Mahasiswa Nusa Putra (Format Terlampir) Surat Pernyataan Tidak Kuliah di Tempat Lain/Sedang mendapatkan Beasiswa dari pihak Manapun (Format Terlampir) 17 Surat Keterangan Belum Menikah dari Desa 17 Menanda Tangani Surat Pernyataan Penerima Beasiswa untuk menyelesaikan Study sampai selesai dengan jaminan orang tua/wali Perhatikan! 1. Point 7 & 8. Apabila belum memiliki ijazah maka harus melampirkan surat keterangan lulus dari sekolah dan Surat keterangan bahwa Ijazah sedang diproses/masih ada di pihak sekolah. 2. Berkaitan dengan point diatas penyerahan ijazah diserahkan kepada pihak kampus STT Nusa Putra paling lambat tanggal 1 September 2017 3. Seluruh dokumen kelengkapan diatas paling lambat diserahkan pada tanggal 3 Agustus 2017 Kecuali Point (7&8) Sudah ada Dilaksanakan pada tgl 3 Agustus 2017 Sukabumi, 2017 Diterima dan diperiksa oleh : Panitia Seleksi Beasiswa Nusa Putra Peduli Tahun 2017/2018 ( )
Nomor Lamp Prihal : Istimewa : 1 Bundel : Permohonan Beasiswa Bidik Misi Kepada Yth. Yayasan Perguruan Nusa Putra Sukabumi c.q Tim Panitia Seleksi Program Beasiswa Sekolah Tinggi Teknologi Nusa Putra Di Sukabumi Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat Lahir : Tanggal Lahir : - - Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan Agama : Anak Ke : dari Bersaudara Alamat Rumah : Nama Ayah : Nama Ibu : No.Telp/HP : Alamat E-mail : Asal Sekolah : Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa di Perguruan Nusa Putra Sukabumi Tahun Akademik 2017/2018, Dengan bahan pertimbangan adalah sebagai berikut : PRESTASI DI SEKOLAH Peringkat Kelas Kelas 1 : (Semester) I) *1*2*3*4*5*6*7*8*9*10, (Semester) II) *1*2*3*4*5*6*7*8*9*10, Kelas 2 : (Semester) I) *1*2*3*4*5*6*7*8*9*10, (Semester) II) *1*2*3*4*5*6*7*8*9*10,
Kelas 3 : (Semester) I) *1*2*3*4*5*6*7*8*9*10, (Semester) II) *1*2*3*4*5*6*7*8*9*10, (sertakan dengan bukti Foto Copy Nilai Report) Prestasi Bidang Akademik dan Non Akademik (Organisasi, Olahraga dan Seni) 1. 2. 3. (sertakan dengan bukti Foto Copy Piagam / Sertifikat) PROGRAM STUDI/JURUSAN YANG DIPILIH Ke 1 Ke 2 Ke 3 Ke 4 Ke 5 Ke 6 A. Teknik Sipil (S1) B. Teknik Mesin (D3) C. Teknik Elektro (D3) D. Teknik Informatika (S1) E. Sistem Informasi (D3) F. Desain Komunikasi Visual (D3) Demikian permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa pengaruh oleh pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa pembatalan beasiswa dari Perguruan Nusa Putra Sukabumi, Terima kasih Sukabumi,.. 20... Orang Tua/Wali Pemohon Pemohon (.) (..)
S U R A T P E R N Y A T A A N Saya yang bertanda tangan di bawah ini dengan ini menerangkan bahwa : Nama : NIM : Jurusan : Program Studi : Tempat/tanggal lahir : Jenis Kelamin : Alamat : Nama Orang Tua : Tempat/tanggal lahir Ortu : Pekerjaan : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang mendapatkan bantuan dalam bentuk apapun/ beasiswa dari sumber lain, dan tidak dalam keadaan sedang bekerja. Orang Tua Bersangkutan Sukabumi, Mahasiswa Bersangkutan ( ) ( ) Mengetahui, Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan STT NUSA PUTRA MUHAMAD MUSLIH, ST, M.Kom NIDN : 0429038601
S U R A T P E R N Y A T A A N BERSEDIA MENGIKUTI PELATIHAN BELA NEGARA (RESIMEN MAHASISWA NUSA PUTRA/ORGANISASI MAHASISWA YANG DIRUJUK OLEH PEMBINA BIDANG KEMAHASISWAAN STT NUSA PUTRA) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/tanggal lahir : / - - Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar salah seorang pemohon pengajuan Program Beasiswa Bidik Misi, dan saya bersedia mengikuti peraturan/tata tertib yang telah ditentukan selama menjadi mahasiswa STT Nusa Putra termasuk Program Pelatihan Belanegara (Resimen Mahasiswa Nusa Putra/Organisasi mahasiswa yang dirujuk oleh bidang kemahasiswaan). Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa pengaruh dari pihak manapun untuk selanjutnya dapat saya pertanggung jawabkan secara hukum. Mengetahui/Menyetujui Orang Tua /Wali Sukabumi, Saya yang menyatakan MATERAI Rp.6000 ( ) ( )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : S U R A T P E R N Y A T A A N BERSEDIA MENERIMA KEPUTUSAN TEAM SELEKSI BEASISWA BIDIK MISI TAHUN AKADEMIK 2017/2018 Tempat/tanggal lahir : / - - Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar salah seorang pemohon pengajuan Program Beasiswa Bidik Misi di Sekolah Tinggi Teknologi Nusa Putra, dan untuk kepentingan Pelaksanaan Seleksi Penerima Program Beasiswa dimaksud saya menyatakan bersedia untuk menerima serta menghargai semua keputusan dan/atau kebijakan yang ditetapkan oleh team Panitia Seleksi Program Beasiswa Bidik Misi Tahun 2017. Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa pengaruh dari pihak manapun untuk selanjutnya dapat saya pertanggungjawabkan secara hukum. Mengetahui/Menyetujui Sukabumi, Saya yang menyatakan Orang Tua /Wali MATERAI Rp.6000 ( )
S U R A T P E R N Y A T A A N BERSEDIA MENEMPATI ASRAMA MAHASISWA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/tanggal lahir : / - - Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar salah seorang pemohon pengajuan Program Beasiswa Bidik Misi di STT Nusa Putra, dan untuk kepentingan Pelaksanaan Seleksi Penerima Program Beasiswa dimaksud saya menyatakan bersedia untuk tinggal di asrama mahasiswa serta mematuhi segala peraturan/tata tertib yang telah ditentukan selama menjadi mahasiswa STT Nusa Putra Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa pengaruh dari pihak manapun untuk selanjutnya dapat saya pertanggung jawabkan secara hukum. Mengetahui/Menyetujui Orang Tua /Wali Sukabumi, Saya yang menyatakan, MATERAI Rp.6000 ( ) ( )