Tempat Tanggal Lahir Pendidikan. Pekerjaan Agama Kewarganegaraan Alamat Asal. Telp. Alamat di Malang. Telp.

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Tempat Tanggal Lahir Pendidikan. Pekerjaan Agama Kewarganegaraan Alamat Asal. Telp. Alamat di Malang. Telp."

Leony Sutedja
7 tahun lalu
Tontonan:

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK GURU MADRASAH DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN SALAFI FAKULTAS AGAMA ISLAM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG / JK Tempat Tanggal

1 FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK GURU MADRASAH DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN SALAFI FAKULTAS AGAMA ISLAM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG / JK Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Status Pekerjaan Agama Kewarganegaraan Orang Tua/Wali Pendidikan Agama Pekerjaan Penghasilan per bulan L/P*) : Kawin / Belum kawin*) : a). < Rp b). Rp c). > Rp. 1 Juta*) A. Riwayat Pendidikan Sekolah Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus SD SMP SMA Diploma B. Prestasi yang Pernah Diraih (Kalau Ada) Bidang Peraih Juara Tingkat Tahun C. Pendidikan Non Formal/Kursus/Pelatihan (Kalau Ada) Lembaga Sekolah Tahun Sertifikat Semua informasi yang saya cantumkan di atas benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Malang, terang dan tanda tangan *) Coret yang tidak perlu

2 BLANKO PENGAMBILAN FORMULIR Tanggal : PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK GURU MADRASAH FAKULTAS AGAMA ISLAM UNIV. MUHAMMADIYAH MALANG / JK Madrasah Diniyah/Ponpes L/P*) Kelengkapan Berkas Pendaftaran Ada Tidak Paraf Petugas Tanda Tangan pendaftar 1. Fotokopi ijazah (di legalisir) a. SD/Paket A = 3 Lembar b. SMP/Paket B = 3 Lembar c. SMA/Paket C = 3 Lembar 2. Fotocopy KTP = 3 Lembar 3. Surat Rekomendasi dari Kepala Madin 4. Mengisi Pernyataan kesediaan 5. Mengisi Pernyataan tidak menerima beasiswa lain 6. Foto Berwarna 4x6 = 4 lembar 7. Penyerahan SKCK (bila test lulus) (...) (...).. BLANKO PENGAMBILAN FORMULIR Tanggal : PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK GURU MADRASAH FAKULTAS AGAMA ISLAM UNIV. MUHAMMADIYAH MALANG / JK Madrasah Diniyah/Ponpes L/P*) Kelengkapan Berkas Pendaftaran Ada Tidak Paraf Petugas Tanda Tangan pendaftar 1. Fotokopi ijazah (di legalisir) a. SD/Paket A = 3 Lembar b. SMP/Paket B = 3 Lembar c. SMA/Paket C = 3 Lembar 2. Fotocopy KTP = 3 Lembar 3. Surat Rekomendasi dari Kepala Madin 4. Mengisi Pernyataan kesediaan 5. Mengisi Pernyataan tidak menerima beasiswa lain 6. Foto Berwarna 4x6 = 4 lembar 7. Penyerahan SKCK (bila test lulus) (...) (...)

3 SURAT PERNYATAAN N a m a Pendidikan Terakhir A l a m a t Sebagai peserta program Peningkatan Kualitas Guru Madrasah Diniyah Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 yang dilaksanakan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Setelah lulus tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS). 2. Setelah lulus akan kembali mengabdi ke Madrasah Diniyah asal. 3. Tidak akan menuntut biaya lain diluar biaya pendidikan yang telah ditentukan. 4. Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga/pihak lain. 5. Apabila tidak dapat menyelesaikan kuliah/studi berkewajiban mengembalikan semua biaya pendidikan yang telah ditempuh. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari tidak memenuhinya saya siap menerima konsekuensi hukum yang berlaku. Mengetahui; Kepala Madrasah Diniyah, Yang Membuat,

4 SURAT PERNYATAAN Asal madrasah/ponpes menyatakan bahwa saya benar-benar tidak menerima beasiswa dari lembaga/instansi manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Malang, SURAT PERNYATAAN Asal madrasah/ponpes menyatakan bahwa saya benar-benar tidak menerima beasiswa dari lembaga/instansi manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Malang,

5 P E N G U M U M A N Nomor : E.5/415/FAI-UMM/X/2011 Fakultas Agama Islam Universitas Muhammadiyah Malang menerima mahasiswa baru Program Peningkatan Kualitas Guru Madrasah Diniyah Beasiswa Pemerintah Provinsi Jawa Timur tahun 2011 dengan ketentuan sebagai berikut : I. Pendaftaran Tgl, 11 s/d 25 Oktober 2011/mulai jam s/d (khusus tgl, 25 Oktober 2011 sampai jam 12.00) II. WAKTU TES : 1. Tulis & Wawancara Tgl. 26, 27 Oktober Membaca Kitab Tgl. 29 Oktober 2011 (di Fakultas Agama Islam UMM Kampus III GKB II L.5) III. MATERI TES : 1. TPA (Tes Potensi Akademik) 2. Pengetahuan Agama 3. Bahasa Arab IV. PERSYARATAN PENDAFTARAN : 1. Usia Minimal 25 tahun dan maksimal 45 tahun pada saat pendaftaran. Diutamakan yang berusia tahun 2. Membuat surat pernyataan (format terlampir): Setelah lulus tidak akan menuntut untuk diangkat menjadin PNS Setelah lulus akan kembali mengabdi ke Madrasah diniyah asal Tidak akan menuntut biaya lain diluar biaya pendidikan yang telah ditentukan Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga/sumber lain Apabila tidak dapat menyelesaikan kuliah/studi berkewajiban mengembalikan semua biaya pendidikan yang telah ditempuh 3. Penduduk asli Jawa Timur yang dibuktikan dengan KTP dilampiri foto copy sah 3 (tiga) lembar 4. Menyerahkan foto copy ijazah yang dimiliki (SD, SMP, SMA atau yang sederajat) yang telah dilegalisir 5. Tidak sedang terlibat perkara kriminal yang dibuktikan dengan SKCK (surat keterangan catatan kepolisian) dari kepolisian 6. Surat keterangan/rekomendasi dari yayasan/kepala madrasah diniyah yang menerangkan bahwa yang bersangkutan guru di lembaga tersebut 7. Pas Fofo Ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar. Malang, 10 Oktober 2011 Dekan Drs. Sunarto, M.Ag

dokumen-dokumen yang mirip

Formulir Pendaftaran

Program Pascasarjana Formulir Pendaftaran Angkatan: Tahun: Nomor Pendaftaran: Form 01_2015 A Nama Lengkap : Data Diri Mahasiswa Tempat & tgl lahir : Jenis Kelamin : Agama : Status Perkawinan : Pilihan