Lampiran 5 LEMBARAN PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Dalam rangka memenuhi persyaratan utuk menyelesaikan pendidikan Sarjana Keperawatan di Fakultas Keperawatan dan Kebidanan Universitas Sari Mutiara Indonesia Medan, saya bermaksud melakukan penelitian mengenai Hubungan Tingkat Kecemasan Dengan Perilaku Merokok Pada Remaja Laki-Laki Di SMA Negeri 6 Pematangsiantar. Oleh sebab itu, saya perlu dukungan yang hanya dapat diperoleh dengan adanya kerjasama saudara/i dalam mengisi kuesioner ini. Kuesioner ini terbagi dalam 2 bagaian, kuesioner tentang tingkat kecemasan dan perilaku merokok. Pada pengisian kuesioner ini tidak ada jawaban yang salah, setiap responden memiliki jawaban yang berbeda, oleh sebab itu pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan diri saudara tanpa kerjasama atau bertanya dengan orang lain, serta yang sejujur-jujurnya. Semua jawaban Saudara akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan dalam penelitian ini. Ketersediaan waktu serta tenaga anda dalam menjawab pertanyaan pada kuesioner ini sangat berarti pada keberhasilan penelitian ini. Atas kerjasama Saudara, saya ucapkan terimakasih. Hormatsaya, Penulis (WeslyPakpahan)
Lampiran 6 LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed consent) Saya yang bertandatangan dibawah ini bersedia ikut berpartisipasi sebagai responden pada penelitian yang dilakukan oleh Wesly Pakpahan dengan judul Hubungan Tingkat Kecemasan Dengan Perilaku Merokok Pada Remaja Laki-Laki Di SMA Negeri 6 Pematangsiantar. Saya telah diberitahu bahwa angket ini bersifat sukarela dan hanya dipergunakan untuk keperluan penelitian. Oleh karena itu dengan sukarela saya ikut berperan serta dalam penelitian ini. Demikian surat persetujuan ini, semoga dapat dipergunakan seperlunya. Pematangsiantar, Mei 2014 (..)
Lampiran 7 KUESIONER PENELITIAN I. IDENTITAS RESPONDEN 1. No responden : 2. Umur : 3. Kelas : II. DAFTAR PERTANYAAN A. LingkunganSosial 1. Siapa yang pertama kali memperkenalkan anda pada rokok? Keluarga Teman 2. Dari mana sumber uang anda untuk membeli rokok? Keluarga Teman 3. Apakah terkadang rokok yang dikonsumsi oleh anda diberikan oleh teman anda? 4. Apakah anda sering merokok pada lingkungan sekolah? 5. Dimana tempat yang paling sering anda merokok? Sekolah Luarsekolah 6. Dimanakah tempat tinggal anda? Bersama orang tua Kos-kosan 7. Apakah keluarga anda tinggal didalam Kota Kendari bersama anda? 8. Apakah anda berasal dari keluarga yang mampu secara financial? 9. Apakah di dalam keluarga anda ada yang merokok? 10. Apakah anda merokok dengan sepengetahuan orang tua anda?
11. Apakah anda merokok karena ada pengaruh dari media? 12. Apakah artis yang anda idolakan pernah membintangi iklan rokok? 13. Apakah ada iklan yang berisi dampak buruk dari merokok yang melatar belakangi anda berhenti merokok? B. Psikologis 1. Jika anda berhenti merokok, apakah ada keinginan anda untuk membantu teman yang lain untuk berhenti merokok? 2. Apakah anda merasa memiliki tantangan dalam diri untuk menghentikan kebiasaan merokok? 3. Apakah anda merokok agar tidak bergerak lamban? 4. Apakah memegang rokok di tengah jari merupakan sebagian dari nikmatnya merokok? 5. Apakah merokok rasanya menyenangkan dan menyegarkan? 6. Apakah anda merokok ketika anda merasa marah? 7. Apabila anda kehabisan rokok, apakah anda merasa tidak tahan sampai anda memperolehnya? C. Alat Ukur Kecemasan
Alat ukur kecemasan menggunakan Hars-A (Hamilton Rating Scale For Anxiety), terdiri dari 10 kelompok gejala dimana masing-masing kelompok gejala diberi nilai 0-4. Adapun komponen-komponen tersebut adalah : C) Berilahtanda Check list ( ) pada jawaban yang paling sesuai dengan pendapat anda 1) Perasaan cemas Pirasat buruk : Takut akan pikiran sendiri : 2) Ketegangan Merasa tegang : Mudah terkejut : 4) Gangguan tidur Sukar mulai tidur : Terbangun malam hari: 5) Gangguan kecerdasan Daya ingat buruk : Sulit berkonsentrasi : 6) Perasaan depresi Kehilangan minat : Sedih : 7) Gejala somatik (otot-otot) Nyeri otot :
Kaku : 8) Gejala sensorik Telinga berdengung : Muka merah dan pucat : 9) Gejala kardiovaskuler Denyut nadi cepat : Berdebar-debar : 10) Gejala peernapasan Rasa tertekan di dada : Merasa napas pendek/sesak : Tida
UMUR Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 16 Tahu 34 42.5 42.5 42.5 17 Tahun 40 50.0 50.0 92.5 18 Tahun 6 7.5 7.5 100.0 Total 80 100.0 100.0 KELAS Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Kelas XI 40 50.0 50.0 50.0 Kelas XII 40 50.0 50.0 100.0 Total 80 100.0 100.0 TINGKAT KECEMASAN Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Cemas Berat 24 30.0 30.0 30.0 Cemas Sedang 35 43.8 43.8 73.8 Cemas Ringan 21 26.3 26.3 100.0 Total 80 100.0 100.0 PRILAKU MEROKOK Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Perokok Berat 24 30.0 30.0 30.0 Perokok Sedang 38 47.5 47.5 77.5 Perokok Ringan 18 22.5 22.5 100.0 Total 80 100.0 100.0 CROSSTABS /TABLES=KECEMASAN BY PEROKOK /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ /CELLS=COUNT TOTAL /COUNT ROUND CELL.
Crosstabs Notes Output Created 21-Jul-2014 02:57:12 Comments Input Data E:\SKRIPSI\WESLY\NW\SPSS DT.sav Active Dataset DataSet1 Filter <none> Weight <none> Split File <none> N of Rows in Working Data File 80 Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as missing. Cases Used Statistics for each table are based on all the cases with valid data in the specified range(s) for all variables in each table. Syntax CROSSTABS /TABLES=KECEMASAN BY PEROKOK /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ /CELLS=COUNT TOTAL /COUNT ROUND CELL. Resources Processor Time 0:00:00.000 Elapsed Time 0:00:00.000 Dimensions Requested 2 Cells Available 174762 [DataSet1] E:\SKRIPSI\WESLY\NW\SPSS DT.sav Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent TINGKAT KECEMASAN * PRILAKU MEROKOK 80 100.0% 0.0% 80 100.0%
TINGKAT KECEMASAN * PRILAKU MEROKOK Crosstabulation PRILAKU MEROKOK Perokok Perokok Perokok Berat Sedang Ringan Total TINGKAT KECEMASAN Cemas Berat Count 19 4 1 24 % of Total 23.8% 5.0% 1.3% 30.0% Cemas Sedang Count 4 29 2 35 % of Total 5.0% 36.3% 2.5% 43.8% Cemas Ringan Count 1 5 15 21 % of Total 1.3% 6.3% 18.8% 26.3% Total Count 24 38 18 80 % of Total 30.0% 47.5% 22.5% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Pearson Chi-Square 74.630 a 4.000 Likelihood Ratio 68.258 4.000 Linear-by-Linear Association 42.766 1.000 N of Valid Cases 80 a. 1 cells (11.1%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.73.
Lampiran 9 LEMBAR BIMBINGAN SKRIPSI Nama : Wesly Pakpahan Nim : 12.02.244 Judul Skripsi : Hubungan Tingkat Kecemasan Dengan Perilaku Merokok Pada Remaja Laki-Laki Di SMA Negeri 6 Pematangsiantar Dosen Pembimbing I : Juliana Marpaung M.Kep, S.kp No Hari / Tanggal Saran dan Perbaikan Paraf Pembimbing 1 1. Hasil Penelitian Bab IV September 2014 dan Pembahasan 2. Bab V 2 1. Pembahasan September 2014 2. Hasil penelitian Bab IV 3. Abstrak dalam bahasa inggris 4. Keterbatasan peneliti 5. Bab V ACC Abstrak, Bab IV,Bab V