FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PENGAJUAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR BAGI KEGIATAN USAHA PADA BADAN AIR PENERIMA BUKAN LAUT STATUS PERMOHONAN Baru Perpanjangan 1. Nama Pemohon 2. NIK 3. Nama Kegiatan/ Usaha PT/CV/UD 4. Nomor Akta Pendirian & Notaris (lampirkan Akte Pendirian) 5. NPWP Kegiatan/Usaha (lampirkan FC NPWP) 6. Alamat Usaha 7. Jenis Kegiatan Usaha 8. Dokumen Lingkungan UKL UPL / DPLH / AMDAL / DELH 9. Nomor Izin Lingkungan (Khusus kegiatan yang berdiri tahun 2012 dan atau setelahnya) 10. Nomor Rekomendasi Dokumen Lingkungan 11. Nomor IPLC sebelumnya (khusus perpanjangan) (lampirkan FC Izin Lingkungan) (lampirkan FC Rekomendasi) (lampirkan FC IPLC Sebelumnya) 12. Bukti Pelaporan Dokumen Lingkungan Terakhir (khusus perpanjangan) MELAPORKAN / TIDAK MELAPORKAN (lampirkan FC Bukti Tanda Terima Laporan Terkahir) 13. Nomor IMB (permohonan baru) 14. Nomor SIUP DATA TEKNIS (lampirkan FC IMB) (lampirkan FC SIUP) 1. Estimasi Penggunaan Air m3/hari 2. Skema Proses Produksi dan Neraca Air (khusus untuk kegiatan industri) (lampirkan skema proses produksi & neraca air) Untuk Kegiatan usaha lainnya a. Rumah Sakit/Klinik/ dsb b. Hotel/Penginapan c. Rumah Makan d. Lainnya 3. Instalasi Pembuangan Air Limbah (IPAL) 4. Jenis IPAL Tempat Tidur Kamar Tempat duduk Pengunjung (lampiri skema IPAL) 5. Volume/ Kapasitas IPAL yang ada m3 atau m3/hari
6. Volume Limbah yang dibuang (m3/hari) 7. Alat Ukur Debit Jika ada Jenis Alat Ukur Debit Flowmeter/ Meter Air / V Notch / Drempel / Lainnya (sebutkan) 8. Rencana Jumlah Titik Pembuangan titik 9. Koordinat Titik Pembuangan a. LS & BT b. LS & BT c. LS & BT 10. Badan Air Penerima Limbah Sungai /Saluran /Waduk 11. Hasil Uji Outlet IPAL 3 bulan terakhir (khusus perpanjangan) (jika ada lampirkan sertifikat hasil uji) 12. SOP Kondisi Darurat IPAL (jika ada lampirkan) 13. Rencana Nama Penanggung Jawab Pengelola IPAL 14. Sertifikat Keahlian Pengelola IPAL (jika ada lampirkan) apabila keterangan yang tertulis tidak benar. Kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan fisik IPAL, sebagaimana yang kami jelaskan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PENGAJUAN IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA (TPS) LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) OLEH PENGHASIL STATUS PERMOHONAN Baru Perpanjangan 1. Nama Pemohon 2. NIK 3. Nama Kegiatan/ Usaha 4. Nomor Akta Pendirian & Notaris (lampirkan FC Akte Pendirian) 5. NPWP Kegiatan/Usaha (lampirkan FC NPWP) 6. Alamat Kegiatan/Usaha 7. Jenis Kegiatan Usaha 8. Dokumen Lingkungan UKL UPL / DPLH / AMDAL / DELH 9. Nomor Izin Lingkungan (Khusus kegiatan yang berdiri tahun 2012 dan atau setelahnya) 10. Nomor Rekomendasi Dokumen Lingkungan 11. Nomor Izin TPS Limbah B3 sebelumnya (khusus perpanjangan) (lampirkan FC Izin Lingkungan) (lampirkan FC Rekomendasi) (lampirkan FC Izin TPS Limbah B3 Sebelumnya) 12. Bukti Pelaporan Dokumen Lingkungan Terakhir (khusus perpanjangan) MELAPORKAN / TIDAK MELAPORKAN (lampirkan FC Bukti Tanda Terima Laporan Terkahir) 13. Nomor IMB (permohonan baru) 14. Nomor SIUP DATA TEKNIS (lampirkan FC IMB) (lampirkan FC SIUP) 1. Rencana Jenis Limbah B3 yang akan di Simpan dan estimasi Volume Limbah yang dihasilkan per tahun a. vol kg/tahun b. vol kg/tahun c. vol kg/tahun d. dst 2. Luas TPS Limbah B3 yang diajukan m2 3. Bentuk Bangunan TPS Limbah B3 Bangunan Terbuka / Gedung Permanen / Bangunan Non Permanen/ Lainnya (coret yang tdk perlu) 4. Alamat Lokasi TPS Limbah B3 5. Jumlah TPS LImbah B3 unit
6. Koordinat Lokasi TPS Limbah B3 a. LS & BT b. LS & BT c. dst 7. Sarana Prasarana TPS Limbah B3 a. Jalan Akses (min lebar 4 m) b. Pemasangan Symbol Limbah B3 c. Kompartemen Sesuai Limbah B3 d. Penerangan e. Ventilasi (jika tertutup) f. Perlengkapan K3 g. Alat Pemadam Api h. Wastafel i. SOP Penanganan Limbah B3 j. Logbook Pencatatan Limbah B3 8. Nama Perusahaan Yang Kerjasama Dalam Pengelolaan Limbah B3 a. Pengangkut Limbah B3 b. Pengolah Limbah B3 9. Manifest Limbah B3 1 tahun terakhir (khusus perpanjangan) (khusus perpanjangan wajib melampirkan MoU Kerjasama dengan Pengangkut dan Pengolah), Untuk pengajuan baru, menyebutkan rencana perusahaan pengangkut dan pengolah yang akan dijalin kerjasamanya) (jika ada lampirkan copy manifest limbah B3) 10. SOP Kondisi Darurat Limbah B3 (jika ada lampirkan) apabila keterangan yang tertulis tidak benar. Kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan fisik TPS Limbah B3, sebagaimana yang kami jelaskan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN KEGIATAN PENGANGKUTAN LIMBAH B3 MEDIS OLEH PENGHASIL DALAM WILAYAH KABUPATEN STATUS PERMOHONAN Baru Perpanjangan 1. Nama Pemohon 2. NIK 3. Nama Pelayanan Medis 4. Nomor Akta Pendirian & Notaris (lampirkan FC Akte Pendirian) 5. NPWP Kegiatan/Usaha (lampirkan FC NPWP) 6. Alamat Kegiatan/Usaha 7. Dokumen Lingkungan UKL UPL / DPLH / AMDAL / DELH 8. Nomor Izin Lingkungan (Khusus kegiatan yang berdiri tahun 2012 dan atau setelahnya) 9. Nomor Rekomendasi Dokumen Lingkungan (lampirkan FC Izin Lingkungan) (lampirkan FC Rekomendasi) 10. Bukti Pelaporan Dokumen Lingkungan Terakhir (khusus perpanjangan) MELAPORKAN / TIDAK MELAPORKAN (lampirkan FC Bukti Tanda Terima Laporan Terkahir) 11. Nomor Izin Operasional Fasilitas Medis DATA TEKNIS (lampirkan FC Izin Opersional Fasilitas Medis) 1. Jenis Kendaraan Pengangkut Yang digunakan a. Kendaraan Roda 3 b. Kendaraan Roda 4 (Mobil Boks) 2. Identitas Kendaraan a. Tahun Pembuatan b. Nomor Tanda Kendaraan c. Nomor Mesin d. Nomor Rangka 3. Rencana Nama Pengendara Kendaraan Pengangkut 4. Nama Pemegang Izin Depo/TPS limbah B3 Medis/Pengolah Limbah Medis B3 (lampirkan Foto Kendaraan dan Foto Surat Surat Kendaraan) a. b. c. d. Dst (lampirkan KTP dan SIM)
5. Dokumen Kerjasama Penghasil dan Pemegang Izin Depo/TPS limbah B3 Medis/Pengolah Limbah Medis B3 6. Izin TPS Limbah B3 Medis/ Izin Pengolah Limbah B3 Medis Pemegang Izin Depo/TPS limbah B3 Medis/ Pengolah Limbah Medis B3 (lampirkan jika ada) (lampirkan jika ada) 7. Jenis Limbah B3 yang rencana akan diangkut 8. SOP Kondisi Darurat Pengangkutan Limbah B3 a. vol kg/hari b. vol kg/hari c. vol kg/hari d. vol kg/hari e. dst (jika ada lampirkan) apabila keterangan yang tertulis tidak benar. Kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan fisik Alat Pengangkut Limbah B3, sebagaimana yang kami jelaskan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN KEGIATAN PENGUBURAN LIMBAH B3 MEDIS OLEH PENGHASIL DALAM WILAYAH KABUPATEN STATUS PERMOHONAN Baru Perpanjangan 1. Nama Pemohon 2. NIK 3. Nama Pelayanan Medis 4. Nomor Akta Pendirian & Notaris (lampirkan FC Akte Pendirian) 5. Alamat Kegiatan/Usaha 6. Dokumen Lingkungan UKL UPL / DPLH / AMDAL / DELH 7. Nomor Izin Lingkungan (Khusus kegiatan yang berdiri tahun 2012 dan atau setelahnya) 8. Nomor Rekomendasi Dokumen Lingkungan (lampirkan FC Izin Lingkungan) (lampirkan FC Rekomendasi) 9. Nomor Izin TPS Limbah B3 (lampirkan FC Izin TPS Limbah B3 Medis) 10. Bukti Pelaporan Dokumen Lingkungan Terakhir (khusus perpanjangan) MELAPORKAN / TIDAK MELAPORKAN (lampirkan FC Bukti Tanda Terima Laporan Terkahir) 11. Nomor Izin Operasional Fasilitas Medis DATA TEKNIS (lampirkan FC Izin Opersional Fasilitas Medis) 1. Data Lokasi Rencana Area Penguburan a. Luas Lokasi Penguburan b. Koordinat Lokasi c. Kedalaman Air Tanah d. Status Lahan 2. Izin Pemanfaatan/Lokasi Untuk Penguburan Limbah B3 Medis a. 3. Jenis Limbah B3 yang akan dikubur b. vol kg/hari c. vol kg/hari d. vol kg/hari e. vol kg/hari f. dst 4. Uraian Rencana Proses Penguburan Limbah B3 Medis (lampirkan Rencana Kerja/Skema Rencana Kerja)
5. Nama Penanggungjawab Lapangan Untuk Kegiatan Penguburan Limbah B3 Medis a. Nama b. NIK c. Alamat d. Serfifikat Keahlian 6. SOP Kondisi Darurat Penguburan Limbah B3 Medis (lampirkan jika ada) (jika ada lampirkan) apabila keterangan yang tertulis tidak benar. Kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan fisik Lokasi Penguburan Limbah B3 Medis, sebagaimana yang kami jelaskan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN KEGIATAN PENIMBUNAN FLY ASH DAN BOTTOM ASH SISA PEMBAKARAN LIMBAH B3 MEDIS OLEH PENGHASIL DALAM WILAYAH KABUPATEN STATUS PERMOHONAN Baru Perpanjangan 1. Nama Pemohon 2. NIK 3. Nama Pelayanan Medis 4. Nomor Akta Pendirian & Notaris (lampirkan FC Akte Pendirian) 5. Alamat Kegiatan/Usaha 6. Dokumen Lingkungan UKL UPL / DPLH / AMDAL / DELH 7. Nomor Izin Lingkungan (Khusus kegiatan yang berdiri tahun 2012 dan atau setelahnya) 8. Nomor Rekomendasi Dokumen Lingkungan (lampirkan FC Izin Lingkungan) (lampirkan FC Rekomendasi) 9. Nomor Izin TPS Limbah B3 (lampirkan FC Izin TPS Limbah B3 Medis) 10. Bukti Pelaporan Dokumen Lingkungan Terakhir (khusus perpanjangan) MELAPORKAN / TIDAK MELAPORKAN (lampirkan FC Bukti Tanda Terima Laporan Terkahir) 11. Nomor Izin Operasional Fasilitas Medis DATA TEKNIS (lampirkan FC Izin Opersional Fasilitas Medis) 1. Data Lokasi Rencana Area Penimbunan e. Luas Lokasi Penimbunan f. Koordinat Lokasi g. Kedalaman Air Tanah h. Status Lahan 2. Izin Pemanfaatan/Lokasi Untuk Penimbunan Limbah B3 Medis 3. Jenis Limbah B3 yang akan ditimbun dan sumber limbah 4. Uraian Rencana Proses Penimbunan Limbah B3 Medis a. vol kg/hari b. vol kg/hari c. vol kg/hari d. vol kg/hari e. dst (lampirkan Rencana Kerja/Skema Rencana Kerja)
5. Nama Penanggungjawab Lapangan Untuk Kegiatan Penimbunan Limbah B3 Medis e. Nama f. NIK g. Alamat h. Serfifikat Keahlian 6. SOP Kondisi Darurat Penimbunan Limbah B3 Medis (lampirkan jika ada) (jika ada lampirkan) apabila keterangan yang tertulis tidak benar. Kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan fisik Lokasi Penimbunan Limbah B3 Medis, sebagaimana yang kami jelaskan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI DOKUMEN LINGKUNGAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN & PEMANTAUAN LINGKUNGAN UKL UPL UNTUK PERSYARATAN IZIN LINGKUNGAN 1. Nama Pemohon 2. NIK 3. Nama Kegiatan/ Usaha 4. Nomor Akta Pendirian & Notaris (lampirkan FC Akte Pendirian) 5. NPWP Kegiatan/Usaha (lampirkan FC NPWP) 6. Alamat Kegiatan/Usaha 7. Jenis Kegiatan Usaha 8. Status Modal Usaha PMA / PMDN 9. Rencana Kapasitas Usaha a. Industri b. Layanan Kesehatan c. Pertambangan d. Lainnya 10. Luas Lahan yang digunakan untuk kegiatan usaha m3/ ton/ unit per hari Tempat Tidur ton/tahun m2 11. Koordinat Lokasi Usaha LS & BT 12. Rekomendasi IPR (Izin Pemanfataan Ruang) 13. Izin Kegiatan Eksplorasi (khusus usaha Pertambangan) (lampirkan FC Rekomendasi IPR) (lampirkan FC Izin Kegiatan Eksplorasi) 14. Lampiran Draft Formulir UKL UPL (lampirkan) apabila keterangan yang tertulis tidak benar. Kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan lokasi dan perbaikan formulir UKL UPL jika diperlukan berdasarkan hasil pemeriksaan oleh Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Situbondo sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
FORMULIR PERMOHONAN PENGESAHAN/PERSETUJUAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELASAKSANAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN (SPPL) UNTUK KEGIATAN YANG TIDAK WAJIB MENYUSUN DOKUMEN AMDAL/ UKL UPL 1. Nama Pemohon 2. NIK 3. Nama Kegiatan/ Usaha 4. Nomor Akta Pendirian & Notaris (lampirkan FC Akte Pendirian) 5. NPWP Kegiatan/Usaha (lampirkan FC NPWP) 6. Alamat Kegiatan/Usaha 7. Jenis Kegiatan Usaha 8. Status Modal Usaha PMA / PMDN 9. Rencana Kapasitas Usaha a. Industri b. Layanan Kesehatan c. Pertambangan d. Lainnya 10. Luas Lahan yang digunakan untuk kegiatan usaha m3/ ton/ unit per hari Tempat Tidur ton/tahun m2 11. Koordinat Lokasi Usaha LS & BT 12. Rekomendasi IPR (Izin Pemanfataan Ruang) (lampirkan FC Rekomendasi IPR) apabila keterangan yang tertulis tidak benar. Kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan lokasi dan menandatangani SPLL yang telah ditelaah oleh Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Situbondo sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku