Rekam Medis Penghuni Panti Sosial Nama: Ny. SI Jenis kelamin: P Pekerjaan: Cleaning service Alamat: Kota Umur: 19 tahun Status pernikahan: Belum Menikah Agama: Islam Suku bangsa: Sunda Tanggal masuk panti: 25 Mei 2015 Tanggal wawancara: 29 Mei 2015 ANAMNESIS Keluhan utama: Tidur di pinggir jalan Keluhan fisik: Tidak ada Keluhan psikis: Halusinasi visual, waham kendali Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis? Tidak ada Bagaimana perasaan anda saat ini? Biasa-biasa saja Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini? Ingin pulang ke rumah Sudah berapa lamakah keluhan anda ini? 4 bulan yang lalu Bagaimana sikap anda terhadap kondisi anda? Tidak tahu Apa yang akan anda lakukan? Tidak melakukan apa-apa STATUS MENTAL SEDERHANA Kesadaran: compos mentis menurun Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim datar anxietas fobia panik Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif Kesimpulan sementara (WD): Axis I: F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik Axis II: Tidak Ada Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental Axis III: Tidak ada gangguan kondisi medik Axis IV: Terdapat masalah ekonomi dan keluarga Axis V: GAF Scale 50-41 Terapi: Nama Koas : Piter Pical 1. Farmakoterapi R/ Haloperidol tab 5 mg No. XX S 3 dd tab I ------------------------------------ paraf Pro : Ny. SI Umur : 19 tahun
HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS) 1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna) 1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya 3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal 4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal 2. Perasaan bersalah 1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa pada masa lalu 3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, waham bersalah 4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam 3. Bunuh diri 1 = merasa hidup tidak berharga 2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut 3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri 4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4. Insomnia (early) kesulitan jatuh tidur 1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam 5. Insomnia (middle) kesulitan mempertahankan tidur 1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil) 6. Insomnia (late) kesulitan 1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali 2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali 7. Kerja dan kegiatan kesulitan 1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan, kerja atau hobi 2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan 3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas bangsal 4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu 8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik) 0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai 4 = stupor lengkap
9. Agitasi 1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain 2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku, menggigit bibir 10. Anxietas psikis kesulitan 1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = menguatkan hal-hal kecil 3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara 4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya 11. Anxietas somatik 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti : - gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare, kram, sendawa - kardiovaskuler : palpitasi, nyeri kepala - pernapasan : hiperventilasi, menghela nafas panjang - sering-sering buang air kecil - berkeringat 12. Gejala somatik (gastrointestinal) 1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh 2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatan untuk simtom gastrointestinal 13. Gejala somatic (umum) 1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang tenaga dan kelelahan 2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2 14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi) 2 = berat 15. Hipokondriasis 1 = dihayati sendiri 2 = preokupasi tentang kesehatan diri 3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain 4 = waham hipokondriasis 16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. Bila dinilai berdasarkan riwayat kehilangan berat badan 1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang 2 = berat badan jelas berkurang B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal 0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg Seminggu
17. Tilikan 0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit 1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain. 2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18. Variasi diurnal (Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore dan dinilai keparahan variasi tsb). Pagi (AM) Sore (PM) 0 1 2 2 = berat 19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik) 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20. Gejala paranoid 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi 4 = waham 21. Gejala obsesif dan kompulsif 2 = berat 22. Ketidakberdayaan 1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien 3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri 4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian, makan, bedside task atau higene diri 23. Keputusasaan 1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan 2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman 3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak dapat dihilangkan 4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa saya tidak akan pernah sembuh atau padanannya 24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan) 1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya. 2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan 3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia tidak baik, rendah 4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau Padanannya Interpretasi ( rentang nilai 0-50) Nilai keseluruhan < 7 : normal Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang
Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat