INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua)

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua)"

Herman Budiaman
6 tahun lalu
Tontonan:

1 INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua) Petunjuk: Isilah daftar berikut pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi anak yang sebenarnya. Jika ada yang kurang jelas, konsultasikan kepada guru kelas tempat anak Bapak/Ibu bersekolah. A. Identitas Anak: 1. Nama : Tempat dan tanggal lahir/umur : Jenis kelamin : Agama : Status anak : Anak ke dari jumlah saudara : Nama sekolah : Kelas : Alamat :... B. Riwayat Kelahiran: 1. Perkembangan masa kehamilan : Penyakit pada masa kehamilan : Usia kandungan : Riwayat proses kelahiran : Tempat kelahiran : Penolong proses kelahiran : Gangguan pada saat bayi lahir : Berat bayi : Panjang bayi : Tanda-tanda kelainan pada bayi :... C. Perkembangan Masa Balita: 1. Menyusu ibunya hingga umur : Minum susu kaleng hingga umur : Imunisasi (lengkap/tidak) : Pemeriksaan/penimbangan rutin/tdk : Kualitas makanan : Kuantitas makan : Kesulitan makan (ya/tidak) :... D. Perkembangan Fisik: 1. Dapat berdiri pada umur : Dapat berjalan pada umur : Naik sepeda roda tiga pada umur : Naik sepeda roda dua pada umur : Bicara dengan kalimat lengkap : Kesulitan gerakan yang dialami : Status gizi balita (baik/kurang) : Riwayat kesehatan (baik/kurang) : Penggunaan tangan dominan : E. Perkembangan Bahasa : 1. Meraba/berceloteh pada umur : Mengucapkan satu suku kata yang bermakna kalimat (mis. Pa berarti bapak) pada umur : Berbicara dengan satu kata bermakna pada umur : Berbicara dengan kalimat lengkap sederhana pada umur :.

2 F. Perkembangan Sosial: I. Tuliskan jenis-jenis olahraga yang paling diminati oleh anak, misalnya berenang, sepakbola, bersepeda, memancing, basket, voli dll a. b. c. seusianya, seberapa banyak anak menghabiskan waktunya buat masingmasing olahraga tersebut? yang seusia dengannya, seberapa baik ia mengerjakannya? Tahu rata-rata rata ratarata II. Tuliskan hobi, kegiatan, dan permainan selain olahraga yang paling disukai oleh anak Anda, misalnya Filateli, bermain boneka, membaca buku, piano, menyanyi, dll (tidak termasuk mendengarkan radio atau nonton TV) seusianya, seberapa banyak anak menghabiskan waktunya buat masingmasing kegiatan tersebut? yang seusia dengannya, seberapa baik ia mengerjakannya? Tidak dibawah rata- Di Atas Tahu rata-rata rata ratarata a. b. c. III. Tuliskan organisasi, perkumpulan, klub, atau kelompok yang diikuti oleh anak Anda a. b. c. yang seusia dengannya, seberapa baik ia mengerjakannya? IV. Tuliskan pekerjaan atau tugas-tugas utama yang dilakukan anak Anda, misal membereskan tempat tidur, menjaga adik, bekerja di toko (semua pekerjaan, baik di bayar maupun tidak dibayar untuk melakukannya) a. b. c. yang seusia dengannya, seberapa baik ia mengerjakannya? V. 1. Kira-kira berapa orang kah teman akrab anak Anda? (tidak termasuk saudara kandung) 2. Dalam seminggu, berapa kali anak Anda melakukan kegiatan bersama teman-temannya di luar kegiatan pada jam sekolah? 1 2 atau 3 4 atau lebih Kurang dari 1 kali 1 s/d 2 kali 3 atau lebih

3 VI. Dibandingkan dengan anak-anak seusianya, seberapa baikkah anak Anda dalam hal : a. Bergaul dengan kakak atau adiknya b. Bergaul dengan anak-anak lain c. Berperilaku sopan dengan orang tuanya d. Bermain dan bekerja sendiri Buruk Rata-rata Lebih baik Tidak punya Saudara Kandung VII. 1. Prestasi akademik untuk anak usia 6 tahun ke atas. Jika siswa tidak memperoleh pelajaran, berikan alasannya? a. Membaca, bahasa dan kesusteraan Indonesia b. Sejarah atau ilmu-ilmu sosial c. Ilmu hitung atau matematika d. Ilmu pengetahuan alam e. f. g. Gagal di bawah rata-rata di atas rata-rata rata-rata Bidang Akademik Lainnya, contoh: kursus komputer, bahasa asing, serta bisnis. Tidak termasuk senam, belajar mengemudi dll. 2. Apakah anak Anda berada di dalam kelas khusus atau sekolah khusus? Tidak Ya, apa jenis kelas atau sekolah khususnya 3. Pernahkah anak Anda mengulang kelas yang sama? Tidak Ya, kelas berapa dan alasannya mengulang 4. Pernahkah anak Anda memiliki masalah akademik atau masalah lain di sekolah? Kapan masalah itu mulai terjadi? Apakah masalahnya sudah berakhir? Tidak Ya, jelaskan Belum Sudah, kapan? Apakah anak Anda memiliki penyakit cacat fisik maupun kelainan mental? Apa saja yang paling menjadi perhatian Anda terhadap anak Anda? Tidak Ya, kadang. Jelaskan Gambarkanlah hal-hal yang terbaik dari anak Anda?

4 Bersama ini terdapat pernyataan-pernyataan yang menggambarkan anak-anak dan remaja. Untuk setiap pernyataan yang menggambarkan anak Anda sekarang atau dalam 6 bulan terakhir. Lingkarilah angka 2, jika pernyataan tersebut sangat benar atau sering kali benar dalam menggambarkan anak Anda. Lingkarilah angka 1, jika pernyataan tersebut terkadang atau beberapa kali benar dalam menggambarkan anak Anda. Jika pernyataan tersbut tidak benar dalam menggambarkan anak Anda, maka lingkari angka 0. Anda diminta untuk menjawab seluruh pernyataan dengan baik, walau mungkin saja terjadi pernyataan tersebut dirasa tidak dapat digunakan untuk menggambarkan keadaan anak Anda. 1. Bertingkah laku kekanak-kanakan untuk usianya 2. Alergi (Jelaskan) 20. Menghancurkan barang-barangnya sendiri 21. Menghancurkan benda-benda milik anggota keluarga atau orang lain 3. Sering bertengkar 22. Tidak patuh di rumah 4. Asma 23. Tidak patuh di sekolah 5. Bertingkah laku seperti lawan jenisnya 24. Sulit makan 6. Menampilkan gerakan-gerakan seperti buang air besar di luar kamar mandi 25. Tidak dapat menyesuaikan diri dengan anak lain 7. Sombong, membual 26. Seperti tidak memiliki rasa bersalah 8. Sulit berkonsentrasi atau memusatkan setelah melakukan kesalahan perhatian untuk jangka waktu yang lama 27. Mudah cemburu 9. Tidak dapat melepaskan pikirannya dari hal-hal tertentu, terobsesi (jelaskan) 28. Makan atau minum selalu yang bukan makanan-bukan gula-gula /permen (Jelaskan) Tidak dapat duduk dengan tenang, tidak bisa diam, hiperaktif Menempel manja pada orang dewasa terus menerus, atau terlalu tergantung 29. Takut terhadap binatang tertentu, situasi atau tempat tertentu selain sekolah. (Jelaskan) ) 12. Mengeluh kesepian 30. Takut pergi ke sekolah 13. Terlihat bingung 31. Takut terhadap pikiran atau berbuat 14. Sering menangis salah 15. Kejam kepada binatang 32. Merasa dirinya harus sempurna 16. Kejam, mengganggu atau jahat pada orang lain 33. Merasa atau mengeluh tidak ada yang menyanyangi dan mencintai dirinya 17. Atau banyak pikiran 34. Merasa orang lain mengganggunya 18. Sengaja menyakiti diri atau mencoba 35. Merasa tidak berharga atau inferior 0 1 bunuh Menuntut untuk diperhatikan 36. Sering cedera, mudah mendapat kecelakaan

5 37. Sering terlibat perkelahian 57. Menyerang orang lain secara fisik 38. Sering diganggu 58. Mencubit hidung, kulit, atau bagian lain 39. Bergaul dengan orang lain yang dari tubuh (Jelaskan): 40. Mendengar bunyi-bunyi atau suarasuara yang tidak jelas sumbernya (Jelaskan) 59. Memainkan alat kelaminnya di depan umum 60. Terlalu sering memainkan alat kelaminya 41. Impulsif atau bertingkah laku tanpa 61. Pekerjaan di sekolah tergolong buruk berpikir terlebih dahulu 42. Memilih untuk menyendiri daripada dengan orang lain 62. Koordinasi gerak yang buruk atau ceroboh 43. Berbohong atau menipu 63. Lebih suka bermain dengan teman yang 44. Menggigit kuku lebih tua 45. Cemas, tegang 64. Lebih suka bermain dengan teman yang 46. Menampilkan tingkah laku cemas atau jauh lebih muda gelisah (Jelaskan) 65. Menolak berbicara 47. Mimpi buruk 66. Melakukan tindakan tertentu terus 48. Tidak disukai oleh anak-anak lain menerus, kompulsif (Jelaskan): 49. Mengalami kesulitan buang air kecil 50. Terlalu takut atau cemas 67. Lari dari rumah 51. Merasa pusing-pusing 68. Sering berteriak 52. Terlalu merasa bersalah 69. Tertutup, cenderung memendam 53. Makan berlebihan perasaan sendiri 54. Lelah berlebihan 70. Melihat hal-hal yang tidak tampak 55. Berat badan berlebihan (Jelaskan) Masalah-masalah fisik tanpa diketahui 71. Peka terhadap penilaian orang lain dan sebab medis yang jelas a. Sakit nyeri (bukan pusing) mudah malu 72. Senang bermain apin b. Sakit kepala 73. Mengalamai masalah seksual (Jelaskan) c. Mual-mual, ingin muntah d. Masalah dengan mata, (Jelaskan) e. Gatal atau masalah dengan kulit 74. Berusaha menonjolkan diri atau menarik perhatian f. Keram perut atau sakit perut 75. Pemalu g. Muntah 76. Kurang tidur dibandingkan anak-anak h. Lainnya (Jelaskan) lain seusianya

6 77. Lebih banyak tidur dibandingkan anakanak seusianya, siang maupun malam (Jelaskan) 78. Memainkan kotoran atau gerakan 96. Banyak memikirkan hal-hal tentang seks 97. suka mengancam orang lain 98. Menghisap jempol 99. Terlalu memperhatikan kerapian dan kebersihan seperti buang air besar 100. Susah Tidur (Jelaskan) 79. Memiliki masalah dalam berbicara (Jelaskan) 101. Suka membolos/tidak masuk sekolah 102. Kurang aktif, lamban/kurang energik 80. Pandangan mata kosong 103. Tidak bahagia, sedih atau depresi 81. Mencuri dalam rumah 104. Sering teriak-teriak 82. Mencuri di luar rumah 105. Menggunakan alkohol atau obat-obatan 83. Mengumpulkan barang-barang yang tidak dibutuhkan (Jelaskan) 84. Menampilkan tingkah laku aneh (Jelaskan) 85. Memiliki ide-ide yang aneh (Jelaskan) _ bukan untuk kepentingan medis (Jelaskan) 106. Melakukan perusakan (Vandalisme) 107. Ngompol diluar waktu tidur 108. Ngompol saat tidur 109. Merengek 86. Keras kepala, mudah tersinggung 110. Berharap untuk menjadi lawan jenis 87. Suasana hati/perasaan mudah berubah 111. Menarik diri, tidak mau berhubungan 88. Sering merajuk 89. Mudah curiga 90. Suka mengumpat/berbicara kotor 91. Berbicara tentang bunuh diri 92. Berbicara atau berjalan saat tidur (Jelaskan) 93. Terlalu banyak bicara 94. Sangat jahil 95. Tempertantrums atau mudah marah dengan orang lain 112. Khawatir Tuliskan masalah-masalah yang dimiliki Anak Anda yang belum tercantum di atas: Periksalah bahwa Anda telah menjawab semua pertanyaan. Garis bawahi pernyataan yang menjadi perhatian Anda.

dokumen-dokumen yang mirip

Isian Form 1 INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua)

Isian Form 1 INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua) Petunjuk : Isilah daftar berikut pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi anak yang sebenarnya. Jika ada yang kurang jelas, konsultasikan