Maros,...20.. K e p a d a Yth. Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Perihal : Permohonan IPPTL. Kabupaten Maros Di - M A R O S Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Perusahaan/ : Nilai investasi : Nama Pemilik :... Alamat Pemilik :...... Tempat / Tgl/ Lahir :... Pekerjaan : No. Telp. : Dengan ini mengajukan permohonan Izin Penggunaan Pemanfaatan Lahan/Tanah pembangunan Pembangunan Gudang Pelumas dengan luas M². Atas Nama... yang terletak di : - Dusun / Lingkungan : - Desa / Kelurahan : - Kecamatan : Bersama ini saya lampirkan : No. :10 Persyaratan Administrasi Umum : 1. Surat Permohonan, Kop Perusahaan untuk berbadan Hukum; 2. Surat Bukti Kepemilikan Tanah (SHM/HGB/AJB) SP3K dan PPJB ataualas hak yg sah sesuai undang-undang; 3. Fotocopy KTP Pemilik yang berlaku; 4. Fotocopy pelunasan PBB tahun berjalan; 5. Fotocopy NPWP (bagi pemohon berbadan hukum) KPP Maros; 6. Fotocopy Akte pendirian perusahaan bagi pemohon berbadan hukum; 7. Surat Pernyataan dokumen sesuai dengan aslinya diatas 6000; 8. Surat Pernyataan batas tetangga sekitar yang diketahui Dusun/Lingkungan, Desa/Lurah, Camat setempat (melampirkan fc. Ktp tetangga); 9. Surat Jaminan kesanggupan penggantian kerusakan prasarana lingkungan dan bangunan; 10. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal; 11. Fotocopi Izin Lokasi bagi yang untuk peningkatan hak; 12. Surat Keterangan Lahan Tidak sengketa dari pemerintah setempat; 13. Rekomendasi/Pertimbangan teknis Andal Lalin bagi pemohonan dengan kriteria : 14. Rekomendasi/Pertimbangan Teknis Peil banjir dari Instansi Teknis; 15.Rekomendasi ketinggian bangunan dari Pangkalan Udara yang berada di wilayah KKOP (Kawasan Keselamatan Operasional Penerbangan); 16. Rekomendasi Teknis sesuai dengan jenis dan fungsi serta kesesuaian ruang dan bangunan dari Instansi Teknis; 17. Foto copy Izin Lingkungan; 18. Rekomendasi KSN Mamminasata sesuai luasan dan kawasan tertentu; 19. Surat Kuasa Mengurus dan copy KTP yang diberi kuasa (diatas materai, untuk proses Izin yang dikuasakan) 20. Menyampaikan Rekaman Dokumen berupa Hard Copy dan Soft Copy; 21. Melakukan Ekspose di depan Tim POKJA Perizinan;
Izin Perluasan/Perubahan/Perpanjangan : a. Formulir permohonan b. Rekaman Izin Prinsip tambahan c. Fotocopy KTP Pemohon atau pimpinan Perusahaan d. NPWP Perusahaan Kantor Pajak Pratama Kab. Maros e. Rekomendasi Teknis tambahan dari Instansi Teknis dan Gambar / Sketsa tanah yang dimohon f. Fotocopy Surat / Dokumen Status Hak Tanah / Bangunan dalam bentuk Sertifikat / Akta Tanah / Sewa / Kontrak, tambahan/perubahan luas tanah. g. Surat Kuasa Asli bila diwakilkan Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan / kekeliruan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang - undangan yang berlaku. PEMOHON Rp. 6.000,- (...)
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemilik : Alamat Pemilik : Tempat / Tgl. Lahirr : Pekerjaan : No. Telp. : Jenis Bangunan : Jenis Kegiatan / Pekerjaan : Konstruksi Bangunan : Lokasi Bangunan : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami berjanji tidak melaksanakan pekerjaan pembangunan dalam bentuk apapun diatas Persil Tanah tersebut sebelum mendapat Izin Pembukaan/Pemanfaatan Tanah/Lahan Tanah dari Pemerintah Kabupaten Maros. 2. Kami akan patuh dan tunduk dengan Rekomendasi Izin Pembukaan/Pemanfaatan Tanah/Lahan Tanah yang berlaku, serta bertanggung jawab atas segala kerusakan disekitarnya yang ditimbulkan akbiat kegiatan pembangunan kami. 3. Bahwa lokasi yang dimohon tidak dalam sengketa/perkara, apabila dikemudian hari lokasi ternyata timbul masalah sengketa lokasi, maka kami setuju dan tidak keberatan apabila Izin Pembukaan/Pemanfaatan Tanah/Lahan Tanah ditinjau kembali (ditarik) oleh Pemerintah Kabupaten Maros. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Maros,. Pemohon, Rp. 6.000,- (,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
BATAS TANAH TETANGGA Kami yang bertanda tangan di bawah ini para Pemilik Tanah yang berdekatan / tetangga dengan Tanah Lokasi yang dimohon untuk diterbitkan Izin Pembukaan/Pemanfaatan Tanah/Lahan Tanah, Saudara : Nama Pemilik : Alamat Pemilik : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : No. Telp. : Jenis Kegiatan / Pekerjaan : Dengan ini membubuhkan tanda tangan kami dibawah ini sebagai pernyataan dan tidak keberatan atas kegiatan pembangunan tersebut. No. POSISI/LETAK N A M A TANDA TANGAN 1. Sebelah Utara 1... 2. Sebelah Timur.. 2. 3. Sebelah Selatan.. 3. 4. Sebelah Barat 4. Demikian Surat Pernyatan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Terlihat oleh : Kepala Dusun / Lingk.... Nomor :... Tanggal :... Maros, Pemohon Disetujui oleh : Diketahui oleh : Camat... Kepala Desa / Kel.... Nomor :... Nomor :... Tanggal :... Tanggal :...
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Izin yang dimohonkan : Alamat Pemohon : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Dalam proses pengurusan persyaratan perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Kabupaten Maros menjadi tanggung jawab kami sebagai pemohon. 2. Dalam pelaksanaan pembukaan pemanfaatan tanah/lahan yang kami lakukan tidak sesuai dengan fungsi dan atau merubah fungsi tanah/lahan yang kami mohonkan maka kami bersedia menerima segala resiko dan sanksi yang berlaku. 3. Keabsahan, keaslian dokumen yang menjadi persyaratan izin yang kami mohonkan, apabila dikemudian hari ternyata dokumen dan kelengkapan persyaratan izin tersebut tidak benar (palsu) atau semacamnya menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya tanpa melibatkan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Kabupaten Maros, maka izin saya dapat dibekukan/dicabut dan kegiatan pembukaan/pemanfaatan tanah/lahan dihentikan serta kami siap di proses sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dipergunakan sebagaimana mestinya. untuk Pemohon, 6000